2015年兒科抗菌藥物合理使用

1、兒科抗菌藥物合理應(yīng)用(2015年),揚(yáng)州市婦幼保健院（藥事科 張鵬飛）,,抗網(wǎng)填報(bào)工作中，用藥合理性評(píng)價(jià)是整個(gè)填報(bào)工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，圍手術(shù)期用藥評(píng)價(jià)，有明確的規(guī)范，兒（內(nèi)）科用藥多為治療性使用抗菌藥物，合理性評(píng)價(jià)相對(duì)復(fù)雜。,兒童藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 兒科抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià) 病例分析,兒童期，尤其是嬰幼兒期，是感染性疾病高發(fā)年齡段，抗菌藥物使用頻率高，而抗菌藥物使用，不僅要考慮藥效學(xué)特點(diǎn)，還要考慮藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)。

2、由于兒童期不同階段小兒體重、對(duì)藥物代謝及生理特征影響，疾病種類差異，兒童期抗菌藥物使用有不同于成人的特點(diǎn)。,新生兒（出生28天內(nèi)）藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：藥物的吸收新生兒出生后的24-48小時(shí)內(nèi)，胃液pH約為1-3，出生后10天左右回升至6-8，接近中性，然后漸降，至2歲后才逐漸達(dá)到成人水平。新生兒口服抗菌藥物吸收差異較大，應(yīng)密切觀察療效，注意調(diào)節(jié)劑量。新生兒腸管相對(duì)成人長(zhǎng)，吸收面積相對(duì)增大，腸壁薄，粘膜血管豐富，通透率高。藥物更易吸收血藥溶

3、度達(dá)峰時(shí)間也快，藥物稍有過量即會(huì)引起不良反應(yīng)。,藥物分布新生兒體液總量一般約為體重的80%（成人60%），水溶性藥物相對(duì)分布容積增大，血中藥物濃度相對(duì)變低。按體重計(jì)算藥量則應(yīng)需要相對(duì)較大的劑量。新生兒脂肪含量低，脂溶性的藥物分布容積相對(duì)較小，血中游離藥物濃度增大，易出現(xiàn)中毒。新生兒的腦組織富含脂質(zhì)，血腦屏障發(fā)育尚未完善，脂溶性的藥物易分布入腦，而發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，不過，易被藥物透過的血腦屏障，亦可有利于抗菌藥物對(duì)細(xì)菌性腦

4、膜炎的治療。,與血漿蛋白的結(jié)合率：新生兒血漿蛋白含量少，藥物與其結(jié)合率較成人低，造成游離血藥濃度過高，使其藥理作用增強(qiáng)而發(fā)生不良反應(yīng)甚至中毒。由于新生兒出生后紅細(xì)胞大量破壞，不但造成血膽紅素濃度很高的生理性黃疸。膽紅素與藥物競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血紅蛋白，導(dǎo)致：1、藥物的游離型濃度增高出現(xiàn)毒性。2、膽紅素被置換，發(fā)生高膽紅素血癥，進(jìn)入腦脊液與腦核蛋白結(jié)合引起核黃疸。如頭孢曲松。,藥物的代謝新生兒的肝臟約占體重的4%（成人2%），但由于新生兒肝未發(fā)

5、育成熟，在解毒、結(jié)合等代謝功能方面是很薄弱。主要經(jīng)肝臟代謝的藥物如：氯霉素，需個(gè)體化給藥，不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的，不可選用。,藥物的排泄新生兒腎臟的清除功能較差，可使藥物的濃度過高，半衰期延長(zhǎng)。主要經(jīng)腎臟排泄的藥物青霉素類、頭孢類減量使用。如：阿莫西林克拉維酸鉀兒科為每次30mg/公斤，每8小時(shí)給藥一次。新生兒每次30mg/公斤，每12小時(shí)給藥一次。腎臟毒性大的抗菌藥物如萬古霉素，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。綜上所述：新生兒的

6、用藥不能簡(jiǎn)單的按照嬰幼兒用藥的用法用量，更不能參照成人的用藥。,,,,嬰幼兒期生長(zhǎng)發(fā)育迅速，體格發(fā)育顯著加快，各器官功能的功能也日趨成熟，但發(fā)育依然尚未成熟。所以嬰幼兒用藥仍應(yīng)考慮藥物的吸收、分布、代謝、排泄情況慎重用藥。,,兒科抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)品種選擇1、根據(jù)病原學(xué)種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并結(jié)合患兒病情和生理功能狀況選用抗菌藥物。2、在不能得到病原菌種類及藥敏試驗(yàn)的情況下，先經(jīng)驗(yàn)用藥。經(jīng)驗(yàn)用藥要選擇能覆蓋主要病原菌的藥物，以

7、降低治療失敗的危險(xiǎn)性。,我院幾種兒科的常見病的經(jīng)驗(yàn)用藥：,急性支氣管炎細(xì)菌、病毒都可能成為病原菌。小嬰兒和病程大于7天的患兒，細(xì)菌感染的可能性大大增加。最主要致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。經(jīng)驗(yàn)用藥：在白細(xì)胞總數(shù)偏低或正常范圍，C-反應(yīng)蛋白正常，考慮為病毒感染，予對(duì)癥治療。細(xì)菌性支氣管炎經(jīng)驗(yàn)性治療首選青霉素類如青霉素、阿莫西林，也可選頭孢呋辛、頭孢克洛。,,,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）由病毒（呼吸道合胞病毒、

8、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒）、細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌）、支原體、衣原體。出生20天后各年齡期小兒CAP首位細(xì)菌病原菌為肺炎鏈球菌。3月-5歲小兒流感嗜血桿菌常見。6個(gè)月以內(nèi)的小兒腸桿菌屬、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌多見。5歲以上支原體感染常見。經(jīng)驗(yàn)用藥：輕癥，門診予口服頭孢克洛，阿莫西林，不能口服的予靜滴阿莫西林，阿莫西林克拉維酸鉀。中、重度感染，住院治療可選用頭孢呋辛、頭孢

9、曲松、頭孢噻肟。懷疑有支原體感染時(shí)可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢菌素類抗菌藥物。,感染性腹瀉常見病原菌有輪狀病毒、腺病毒、大腸埃希菌、空腸彎曲菌、志賀痢疾桿菌等。經(jīng)驗(yàn)用藥：病毒感染采用補(bǔ)液和支持療法。細(xì)菌感染選二、三代頭孢。同時(shí)有抗菌藥物使用史，考慮抗菌藥物相關(guān)性腹瀉可能。病原菌為艱難梭菌，輕癥采用微生態(tài)制劑，重癥予甲硝唑或萬古霉素。,尿路感染病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主，主要是大腸埃希菌，也有革蘭陽性球菌和真菌感染。經(jīng)驗(yàn)用藥：

10、輕癥口服阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛。中、重癥用二、三代頭孢類，如：頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦。,化膿性腦膜炎病原菌與患兒年齡密切相關(guān)。新生兒時(shí)期以B族β溶血性鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌K1菌株常見。嬰幼兒多由流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌所致。學(xué)齡前和學(xué)齡兒童以腦膜炎奈瑟菌和肺炎鏈球菌感染更為多見。經(jīng)驗(yàn)用藥選用氨芐西林、青霉素、頭孢曲松。,,給藥劑量根據(jù)照藥品說明書劑量，按公斤體重計(jì)算。重癥時(shí)使用時(shí)按照治療量上限給

11、藥，輕癥時(shí)按照治療量下限給藥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)按照治療量上限給藥，單純性下尿路感染時(shí)按照治療量下限給藥。最大劑量不宜超過成人劑量。常見問題：給藥劑量超說明書用量。,給藥途徑輕癥并能口服患兒，選用口服吸收完全的藥物，不必采用靜脈或肌肉給藥。口服藥物要考慮到患兒的依從性。新生兒宜采用靜脈給藥?？诜咕幬镂詹町愋源?，肌注吸收不規(guī)則且以發(fā)生注射部位紅腫、結(jié)節(jié)、壞死等不良反應(yīng)。,給藥次數(shù)嚴(yán)格按照藥品說明書，但同時(shí)要注意不同年齡患兒及

12、肝腎功能異?；純簩?duì)抗菌藥物吸收、分布、代謝和消除的差異。常見問題：如每12小時(shí)一次，就不應(yīng)把兩瓶輸液中稍間隔就算作每12小時(shí)一次。,療程抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般宜用到體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)。但如化膿性腦膜炎、溶血性鏈球菌扁桃體炎等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈。可參考兒科各疾病的治療療程。常見問題：療程過長(zhǎng)，從入院到出院。,,抗菌藥物的更換一般患兒用藥72小時(shí)或重癥感染患兒用藥48小時(shí)后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或病原學(xué)

13、檢查結(jié)果的病原菌種類及藥敏檢查，決定是否需要更換抗菌藥物。常見問題：患兒在用藥后，治療效果不佳時(shí)，常見換藥無依據(jù)情況。,,兒科（小兒內(nèi)科）的預(yù)防性用藥抗菌藥物用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；用于預(yù)防任何細(xì)菌入侵．則往往無效。抗菌藥物用于預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥。則常常不能達(dá)到目的?；純涸l(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物可能有效；原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)

14、防應(yīng)用抗菌藥物則盡量不用或少用；對(duì)免疫缺陷者．以嚴(yán)密觀察其病情．一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)．在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患兒。,中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)兒科藥學(xué)專業(yè)組,病 例 分 析,病例1（醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)病例）兒科患兒，男，7月，9.8kg，10天前有咳嗽，漸加重，呈陣發(fā)性連聲咳，有痰。入院

15、前門診予“喜炎平、頭孢替胺”輸液治療2天。停藥4天后，病情反復(fù)。血常規(guī)白細(xì)胞7.37×10^9/L ，中性細(xì)胞比率21.10% ， CRP≤5mg/L，血沉40mm/h,肝腎功能均正常。查體：T:36.2℃，P 110次/分，肺部聞及粗濕羅音及少許喘鳴音，結(jié)合胸片診斷為支氣管肺炎。阿莫西林克拉維酸鉀0.3g+0.9%氯化鈉30ml /靜滴 q8h入院后第3天，患兒有3次黃稀便，查大便常規(guī)示膿細(xì)胞1-2/HP,紅細(xì)胞+。咽

16、拭子病毒七項(xiàng)示副流感病毒3（+）。兒瀉停顆粒 0.5包 口服 tid,干擾素10ug+0.9%氯化鈉2ml/霧化 bid,入院后第7天患兒有發(fā)熱，T38.2℃，無咳喘，血常規(guī)白細(xì)胞：4.71×10^9/L 中性細(xì)胞比率35.20%，考慮為繼發(fā)上呼吸道感染。用藥：利巴韋林0.1g+5%葡萄糖100ml/靜滴 qd 入院后第9天患兒體溫仍有波動(dòng)，偶有咳嗽，稍喘。用藥：停用阿莫西林克拉維酸鉀，改用阿奇霉

17、素0.08g+5%葡萄糖 100ml/靜滴 qd入院第10天患兒體溫正常，偶有咳嗽。面部、軀干部密集大小不等的斑丘疹。醫(yī)生考慮為病毒疹。入院第11天，患兒皮疹逐漸消退，予出院。分析：患兒全身出皮疹，除了有病毒疹可能，還應(yīng)考慮有藥物疹的可能。,分析：患兒為在院外發(fā)生的肺炎，為社區(qū)獲得性肺炎，病原菌為有病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體。根據(jù)患兒為嬰兒，且病程長(zhǎng)，根據(jù)血常規(guī)、CRP、血沉等檢驗(yàn)結(jié)果，考慮為

18、病毒感染。小嬰兒，病毒性肺炎易繼發(fā)細(xì)菌感染，且血沉快，有合并細(xì)菌感染可能，可使用抗菌藥物預(yù)防感染。常見病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌等。入院后經(jīng)驗(yàn)用藥予阿莫西林克拉維酸鉀，藥物品種選擇合理，使用劑量為常規(guī)量30mg/kg/次，q8h?；純?.8Kg，使用0.3g，q8h。劑量、用藥次數(shù)合理。,入院后3天，患兒有腹瀉。病程中抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)，有抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的可能，且患兒明確為副流感病毒3感染，血常規(guī)

19、正常，患兒病情也有明顯好轉(zhuǎn)，可停用阿莫西林克拉維酸鉀，服用微生態(tài)制劑?？咕幬锸褂茂煶滩缓侠怼；純涸谥委熁謴?fù)期，發(fā)生了院內(nèi)感染，典型的上呼吸道感染，有發(fā)熱，但各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果均顯示為病毒感染，僅需對(duì)癥處理。而醫(yī)生停用阿莫西林克拉維酸鉀，使用阿奇霉素。阿奇霉素為無指征用藥，更換藥品不適宜。,病例2（查房病例）兒科患兒 男 26月，體重10kg，高熱1天伴有流涕咳嗽入院。入院查體雙側(cè)扁桃體Ⅰ-Ⅱ°腫大，表面膿苔，充血明顯。診斷為化

20、膿性扁桃體炎。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞23.59×10^9/L 中性細(xì)胞比率26.10% 淋巴細(xì)胞比率66.20% ，降鈣素0.45ng/ml。用藥：頭孢唑肟0.5g+5%葡萄糖50ml/靜滴 q8h 熱毒寧6ml+5%葡萄糖100ml/靜滴 qd,入院后第四天，患兒仍有發(fā)熱，T39℃以上，扁桃體Ⅰ°腫大，咽部膿性分泌物增多。降鈣素0.91ng/ml。用藥：藥師查房，建議停用頭孢唑肟，改用阿莫

21、西林克拉維酸鉀0.3g+0.9%氯化鈉50ml/靜滴q8h入院后第五天，患兒體溫正常，咽部表面膿性分泌物減少。使用阿莫西林克拉維酸鉀6天后，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞9.16×10^9/L 中性細(xì)胞比率17.30% 。扁桃體表面稍腫，未見膿性分泌物。予出院。,分析：患兒細(xì)菌感染明確，有抗菌藥物使用指征，入院時(shí)已采血做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，在培養(yǎng)結(jié)果沒出前，先予經(jīng)驗(yàn)用藥。藥物的選擇要能覆蓋化膿性扁桃體炎常見病原菌?；撔员馓殷w炎常見病

22、原菌為溶血性鏈球菌、葡萄糖球菌、肺炎雙球菌等，使用青霉素類或一、二代頭孢對(duì)上述致病菌有很好的效果。醫(yī)生予頭孢唑肟抗感染，藥物選擇不適宜。頭孢唑肟為三代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽性球菌的效果不及一、二代頭孢。用藥誤區(qū)：病情越重，選擇頭孢代數(shù)越高，選擇的藥物越貴。,藥學(xué)查房建議：用藥四天后，患兒體征未有好轉(zhuǎn)，持續(xù)發(fā)熱，降鈣素升高，感染未能控制，停用頭孢唑肟，使用阿莫西林克拉維酸鉀，用法用量按照30mg/kg/次，每8小時(shí)一次。更換藥物合理，阿

23、莫西林克拉維酸鉀用法、用量合理。,病例3（藥學(xué)會(huì)診病例）新生兒科患兒，足月兒，女，16天，體重4.19kg，有發(fā)熱，入院查體：T：38.8℃，神志清楚，反應(yīng)差，無抽搐，心率160次/分，兩肺未及明顯啰音。病程中，納少，伴有吐奶，非噴射性。血常規(guī)白細(xì)胞4.82 ×10^9/L，中性細(xì)胞比率63.20%，CRP5.6mg/L,降鈣素88ng/L,診斷為新生兒感染。有腦膜炎可能。用藥：頭孢美唑0.16g+10%葡萄糖2ml/靜脈

24、注射，q12h。 喜炎平20mg+5%葡萄糖50ml/靜滴，qd入院第二天，主診醫(yī)生查房，高度懷疑為化膿性腦膜炎，做腦脊液穿刺，做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏、腦脊液常規(guī)。腦脊液常規(guī)示：渾濁，蛋白定型弱陽性，白細(xì)胞數(shù)4800 10^6/L。腦脊液生化示總蛋白6.9g/L,葡萄糖0.86mmol/L。降鈣素88ng/ml根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，化膿性腦膜炎診斷明確。同時(shí)要求藥學(xué)會(huì)診。,,分析：患兒明確有感染，并且有懷疑腦膜炎，常見腦膜炎病原

25、菌，在新生兒時(shí)期以B族β溶血性鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌K1菌株常見。藥物應(yīng)選擇對(duì)革蘭陽性、陰性菌均有作用，且能夠透過血腦屏障的抗菌藥物。 該值班醫(yī)生選擇頭孢美唑?yàn)榭垢腥舅幬?。頭孢美唑?yàn)轭^霉素類藥物，抗菌譜跟二代頭孢相似，但有抗厭氧菌的作用，抗菌活性較二代頭孢略差。且對(duì)血腦屏障穿透能力差。為藥物選擇不合理。,會(huì)診建議：抗菌藥物使用應(yīng)選擇在腦脊液中濃度高的殺菌劑，在未明確病原菌前，采取兩聯(lián)抗菌藥物頭孢曲松+阿莫西林克拉維

26、酸鉀。使用劑量均為說明書最大量。頭孢曲松100mg/kg/次，qd；阿莫西林克拉維酸鉀30mg/kg/次，q12h。使用頭孢曲松期間，患兒不使用含鈣輸液。使用糖皮質(zhì)激素地塞米松，抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，穩(wěn)定血腦屏障，降低顱內(nèi)壓。停用頭孢美唑，停用喜炎平（中藥注射劑，無適應(yīng)癥使用）,,,入院后第四天，患兒仍有發(fā)熱，熱峰39℃，血培養(yǎng)示鏈球菌，對(duì)萬古霉素、頭孢曲松、左氧、美羅培南、利奈唑胺敏感。已使用頭孢曲松，但感染未能控制，病情未穩(wěn)

27、定。入院第八天，患兒仍有發(fā)熱，熱峰較高，T38.7℃，用藥后效果不佳，查降鈣素原32ng/ml,較前有下降。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，再次要求藥學(xué)會(huì)診。,會(huì)診建議：跟據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果為鏈球菌，藥敏對(duì)頭孢曲松、萬古霉素、美羅培南、左氧、利奈唑胺。結(jié)合我院抗菌藥物目錄和新生兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，選用美羅培南40mg/kg/次,q8h。停用頭孢曲松+阿莫西林克拉維酸鉀。,入院第10天，復(fù)查腦脊液示：外觀透明，淡黃色?？偟鞍?.7g/L,葡萄糖0.92mmo

28、l/L。病情好轉(zhuǎn)。入院第12天，體溫正常，復(fù)查降鈣素原0.17ng/ml。繼續(xù)使用美羅培南。入院第18天 體溫正常，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞10.72 ×10^9/L，中性細(xì)胞比率39.50%，入院第22天復(fù)查腦脊液 外觀透明，無色。潘氏球蛋白試驗(yàn)陽性1+，細(xì)胞總數(shù)明顯下降。病情好轉(zhuǎn)，家長(zhǎng)要求出院。,心得：抗感染治療中，在沒有微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的情況下，經(jīng)驗(yàn)用藥就顯得很重要，如何正確的選擇抗菌藥物是抗感染治療的關(guān)鍵?？垢腥?/p>