正式內(nèi)科抗菌藥物合理使用

1、內(nèi)科抗菌藥物的合理使用,上饒市立醫(yī)院臨床藥學(xué)室 姜繼鋒,,,各類(lèi)抗菌藥物特點(diǎn)及選擇,1,,2,,3,抗菌藥物與微生物之暗戰(zhàn),抗菌藥物臨床應(yīng)用之管理,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,,,經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。,非限制使用,,與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使

2、用。,限制使用,,1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物,特殊使用,(一)抗菌藥物分級(jí)管理制度,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限

3、制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。,5,抗菌藥物分級(jí)管理,抗菌藥物分級(jí)管理,臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。 特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門(mén)等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師

4、、藥師或具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。,6,我院特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用管理流程,7,(二)相關(guān)控制指標(biāo),,,綜合醫(yī)院門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60% ，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在

5、每百人天40DDDs以下,加強(qiáng)微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),住院病例抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率：,特殊使用級(jí)抗菌藥物 送檢率≥80%,限制使用級(jí)抗菌藥物 送檢率≥50%,,接受抗菌藥物治療 送檢率≥30%,診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥按照藥物的抗菌作用、適應(yīng)證、體內(nèi)特點(diǎn)和不良反應(yīng)選擇用藥綜合患者生理、病理狀況制訂抗菌藥治療方案,(三)

6、抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則,10,抗菌藥物的使用應(yīng)嚴(yán)加控制或盡量避免的情況：預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性,抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則,11,聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥應(yīng)有明確的指征：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥不能有效控制的混合感染；③單一抗菌藥不能有效控制的重癥感染；④較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥性者；⑤聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量相應(yīng)減少。,抗菌

7、藥臨床應(yīng)用的基本原則,12,第二部分 各類(lèi)抗菌藥物特點(diǎn)及應(yīng)用,,藥代動(dòng)力學(xué)(PK)Cmax(血藥峰濃度)Cmin(血藥谷濃度)AUC0～24T1/2V(分布容積)CL(清除率),PK/PD參數(shù),,藥效學(xué)(PD)MIC(最低抑菌濃度)MBC(最低殺菌濃度)PAE(抗生素后效應(yīng)),PK/PDCmax/MIC AUC0～24/MIC %T>MIC,14,15,依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類(lèi),濃度依賴(lài)性,,時(shí)

8、間依賴(lài)性,與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān),時(shí)間依賴(lài)且PAE或T1/2較長(zhǎng),氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、兩性霉素B,多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)、紅霉素,頭孢曲松、阿奇霉素、四環(huán)素、糖肽類(lèi)、氟康唑,主要參數(shù)AUC0-24/MICCmax/MIC,主要參數(shù) T>MIC,主要參數(shù) AUC/MIC,,,,,,,,,,,

9、,,,,,濃度依賴(lài)性抗菌藥物1日量1次給予時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物％T>MIC不增加藥物劑量縮短給藥間隔/增加給藥頻率延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間 或持續(xù)給藥改變給藥方法, 有助于克服細(xì)菌耐藥限制,如何將PK/PD應(yīng)用于臨床?,特殊生理病理狀態(tài)抗菌藥物應(yīng)用,常用抗菌藥物在組織的分布,骨組織 克林霉素 林可霉素 骨/血=1-2倍 磷霉素 喹諾酮類(lèi) 前列腺 喹諾酮類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

10、 四環(huán)素 SMZ-TMP 膽汁 哌拉西林 頭孢哌酮 膽汁/血=8-10 美洛西林 頭孢曲松 =10 四環(huán)素 多西環(huán)素 =10 紅霉素 =8-2

11、5,,,臨床常用抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素氨基糖甙類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)喹諾酮類(lèi)藥物其它抗菌藥物,ß-內(nèi)酰胺抗生素,青霉素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi) ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑 碳青霉烯類(lèi) 頭孢烯類(lèi) 單環(huán)類(lèi) 頭霉素,多數(shù)為時(shí)間依賴(lài)性抗生素。 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有一定PAE，對(duì)革蘭陰性菌沒(méi)有PAE。T>MIC對(duì)治療效果有較好預(yù)見(jiàn)作用。當(dāng)藥物濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快恢復(fù)生長(zhǎng)。5.

12、 半衰期普遍較短，需多次給藥。不良反應(yīng)不一定與恒定血清或組織濃度有關(guān)。,ß-內(nèi)酰胺類(lèi)藥效學(xué)特點(diǎn),青霉素類(lèi)抗生素1. 青霉素G2. 苯氧青霉素（包括青霉素V等）3. 耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）4. 廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林等）5. 抗假單胞菌青霉素（羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等）6. 主要作用革蘭氏陰性桿菌的青霉素（美西林、替莫西林等）,頭孢菌素抗菌活性比較,

13、* 部分對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性,第一代頭孢菌素 主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌（腸球菌耐藥），僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性。,均具有不同不同程度腎毒性；對(duì)ß-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF（腦脊液）,頭孢硫脒 體外對(duì)腸球菌有抗菌活性,第一代頭孢菌素,第二代頭孢菌素 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性;對(duì)綠膿無(wú)活性。腎毒性降低。,頭孢呋辛低毒、耐酶、入腦,,,,第

14、二代頭孢菌素,第三代頭孢菌素,第三代頭孢菌素 頭孢他啶和頭孢哌酮,除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌高度抗菌活性;頭孢他啶： 目前頭孢菌素中抗銅綠假單胞菌、沙雷菌屬最強(qiáng)，也遠(yuǎn)比哌拉西林強(qiáng)。頭孢哌酮： 在膽汁濃度高。主要治療由銅綠和大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌所致感染。 戒酒硫反應(yīng)、凝血功能障礙突出,常用者為頭孢吡肟，它對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對(duì)銅綠假單 胞菌的作用與頭孢他啶相仿；對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌

15、素略強(qiáng)。對(duì)頭孢菌素酶（AmpC酶）穩(wěn)定可用于中性粒細(xì)胞減少致難治性感染,第四代頭孢菌素,,氨曲南,單環(huán) ß-內(nèi)酰胺類(lèi),窄譜：只對(duì)需氧陰性菌有效，包括銅綠假單胞菌耐酶、低毒、入CSF與青、頭孢無(wú)交叉過(guò)敏，不必皮試對(duì)青、頭孢過(guò)敏者G－菌感染作為氨基糖苷類(lèi)不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染,頭霉素類(lèi) （美唑、西丁、米諾）,??,抗菌特點(diǎn)? 對(duì)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESB

16、L)穩(wěn)定? 對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)證? 超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染? 需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染,ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑,??,酶抑制劑品種? 舒巴坦 （Sulbactam)對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性? 克拉維酸（Clavulanic acid)? 他唑巴坦（Tazobactam) 抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸

17、>>舒巴坦β—內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑作用?對(duì)厭氧菌有良好的抗菌活性，適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥的細(xì)菌感染，需氧菌與厭氧菌的混合感染。,碳青霉烯類(lèi),碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。,,（亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米隆等）適用多重耐藥的革蘭陰性桿

18、菌所致嚴(yán)重感染特別是綠膿、鮑曼不動(dòng)。厭氧菌與需氧菌混合的重癥感染,,注意：用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌 株可出現(xiàn)耐藥。,亞胺培南-西司他丁 可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,美羅培南、帕尼培南-倍他米隆 可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。,,,氨基糖苷類(lèi),1、由鏈霉菌屬培養(yǎng)液獲得者鏈霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉

19、素2、由小單孢菌屬濾液中獲得者慶大霉素 西索霉素小諾霉素福提米星達(dá)地米星3、半合成阿米卡星 奈替米星 地貝卡星異帕米星,氨基糖苷類(lèi),? 假單胞菌的聯(lián)合治療,-優(yōu)選抗假單胞菌活性強(qiáng)者－－阿米卡星,? 腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療,-抗腸球菌活性強(qiáng)者－－慶大霉素,,,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),共性：（1）窄譜：球菌，部分厭氧菌，軍團(tuán)菌屬，支原體，衣原體等，（2）組織中濃度相對(duì)高（3）經(jīng)膽汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）

20、不易透過(guò)血腦屏障（7）不同程度交叉耐藥。注意：（1）適于中、輕度感染（2）避免與繁殖期殺菌劑合用（3）孕婦和肝功能不全者不宜選用本類(lèi)酯化物（4）為肝臟藥物代謝酶抑制劑，可使茶堿、華法令、卡馬西平在肝內(nèi)代謝降低。,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的分類(lèi)結(jié)構(gòu)常用品種新開(kāi)發(fā)品種十四元大環(huán) 紅霉素 Roxithromycin(RXM)羅紅霉素 竹桃霉素 Clarithomycin(CAM)

21、甲基紅霉素 Dirithromycin(DRM)地紅霉素 Flurithromycin(FUM)氟紅霉素十五元大環(huán) Azithromycin(AZM)阿奇霉素十六元大環(huán) 白霉素 Rokitamycin(RKM)羅他霉素 麥迪霉素 Miocamycin(MOM)美歐卡霉素 螺旋霉素

22、 交沙霉素,,,,,,,,喹諾酮類(lèi),各代喹諾酮類(lèi)藥物的主要發(fā)展趨勢(shì),氟喹諾酮類(lèi)優(yōu)點(diǎn),（1）抗菌譜廣，抗菌活力強(qiáng)，（2）多數(shù)半衰期長(zhǎng)，組織體液濃度高，（3）多數(shù)有口服和靜脈制劑，適合序貫療法，（4）具有明顯PAE，（5）與其他抗菌藥物無(wú)明顯交叉耐藥，（6）產(chǎn)品價(jià)格低于其他半合成抗生素。,主要用于泌尿生殖系感染，肺炎，腹腔感染，腸道感染，皮膚軟組織，骨及關(guān)節(jié)感染等腸道感染和傷寒 志賀菌引起的菌

23、疾，鼠傷寒、豬霍亂腸炎沙門(mén)菌引起的胃腸炎 沙門(mén)菌引起的傷寒和副傷寒,臨床適應(yīng)癥,泌尿生殖系統(tǒng)感染 單純性淋病奈瑟菌性尿道炎或?qū)m頸炎 銅綠假單胞菌性尿道炎 前列腺炎呼吸系統(tǒng)感染 青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染 支原體、衣原體肺炎，嗜肺軍團(tuán)菌 由于對(duì)結(jié)核桿菌有較好的抗菌活性，亦可用于耐鏈霉素、異煙肼的 結(jié)核桿菌, 用作第二線藥物治療結(jié)核病。,臨床適應(yīng)癥,衛(wèi)生部38號(hào)文件規(guī)定,經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸

24、道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,,,,,喹諾酮類(lèi)不良反應(yīng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑制γ氨基丁酸GABA與受體結(jié)合，使神經(jīng)興奮閾值降低，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮光敏反應(yīng)：(C8鹵素元素有關(guān))關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：幼齡動(dòng)物關(guān)節(jié)軟骨損害心臟毒性: QT 間期延長(zhǎng)肝毒性: ALT/AST升高溶血反應(yīng): Temafloxacin綜合

25、征 干擾糖代謝（糖尿病人應(yīng)用注意）,高危：老年人，同時(shí)使用非甾體類(lèi)抗炎藥或茶堿的人群，癲癇病史，腦外傷，低氧血癥患者。,Child pugh C級(jí)和轉(zhuǎn)氨酶升高大于5倍正常值上限患者禁用莫西沙星,全球近20年撤出市場(chǎng)的喹諾酮類(lèi)藥物,,相互作用,含有鎂、鋁、鐵、鈣、鋅等金屬離子的口服制劑均可導(dǎo)致口服喹諾酮類(lèi)藥物的生物利用度和血藥濃度大幅度降低。有文獻(xiàn)報(bào)道，同時(shí)服用含金屬離子的藥物可使環(huán)丙沙星的吸收減少90%，在服用抗酸劑前2h或4h后服用

26、上述藥物，則影響輕微。新的氟喹諾酮類(lèi)藥物受影響的程度相對(duì)較小，一般認(rèn)為，鈣離子制劑對(duì)莫西沙星、加替沙星的吸收影響不明顯。,常用品種萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧,對(duì)所有革蘭陽(yáng)性菌具有抗菌活性，適用于耐甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，

27、可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。,糖肽類(lèi),四環(huán)素類(lèi)（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）林可酰胺類(lèi)（林可、克林）硝基咪唑類(lèi)（甲硝唑、替硝唑和奧硝唑等）磷霉素 福霉素（夫西地酸）利福霉素類(lèi),其他類(lèi),抗真菌藥物,選藥主要根據(jù)感染的病原體定多數(shù)念珠菌（除光滑、克柔），我國(guó)首選還是氟康唑，因?yàn)槊舾泻徒?jīng)濟(jì)；但如果有粒缺存在或以前用過(guò)氟康唑，則建議選擇棘白菌素類(lèi)如卡泊芬凈。如果是曲霉，首選唑類(lèi)如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白菌素

28、類(lèi)。如果是毛霉，建議選擇兩性霉素B。,第三部分 抗菌藥物與微生物之暗戰(zhàn),,細(xì)菌耐藥：全球性困惑,耐藥---永恒，不耐藥---暫時(shí)。使用不當(dāng)是造成耐藥的最重要因素使用抗菌藥物同時(shí)務(wù)必考慮耐藥后果追求臨床療效與減緩耐藥產(chǎn)生同樣重要,臨床常見(jiàn)耐藥菌變遷,近年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌變遷：A．耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高； 凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；B．耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍傳播；

29、C．耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）感染出現(xiàn)；D．超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌顯著增多 肺炎克雷白菌和大腸埃希菌等E．頭孢菌素酶（AmpC酶）耐藥細(xì)菌感染出現(xiàn)。 陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸椽酸桿菌等。F．MDR銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌。,Why?,耐藥是選擇出來(lái)的,Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154

30、:792-800,,耐藥機(jī)制 有關(guān)抗菌藥物 產(chǎn)生的主要細(xì)菌產(chǎn)生各種滅活酶 β-內(nèi)酰胺酶 β-內(nèi)酰胺類(lèi) GNR、葡萄球菌、淋球菌氨基糖苷鈍化酶 氨基糖苷類(lèi) GNR、葡萄球菌、腸球菌氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌靶位改變PBPs改變 β

31、-內(nèi)酰胺類(lèi) MRSA、PRSPDNA旋轉(zhuǎn)酶改變 喹諾酮類(lèi) GNRRNA多聚酶改變 利福平 GNR 、葡萄球菌、鏈球菌、 奈瑟菌 合成D丙氨酸 D-乳酸，阻結(jié)合 萬(wàn)古霉素 VRE泵出增多

32、 β-內(nèi)酰胺類(lèi) GNR 、葡萄球菌、鏈球菌、 喹諾酮類(lèi) 支原體膜通透性減少 喹諾酮類(lèi) GNR 氨基糖苷類(lèi)生物膜形成 多數(shù)抗菌藥

33、 銅綠假單胞菌等,,,藥敏結(jié)果報(bào)告,敏感（S）：是指分離菌株能被使用推薦劑量在感染部位通?？蛇_(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制中介（I）：其抗菌藥物 MIC 接近于血液和組織中通?？蛇_(dá)到的水平，而抗微生物藥治療的反應(yīng)率可能低于敏感株?！爸薪椤狈诸?lèi)意味著藥物在生理濃集的部位具有臨床效力(如尿液中的喹諾酮類(lèi)和β-內(nèi)酰胺類(lèi))或者可用高于正常劑量的藥物進(jìn)行治療(如β-內(nèi)酰胺類(lèi))耐藥（R）：是指分離菌株不被常規(guī)劑量用藥通?？蛇_(dá)到的藥物濃度所抑制，和/或

34、證明抑菌環(huán)直徑落在可存在某些特定的微生物耐藥機(jī)制范圍(如β-內(nèi)酰胺酶)，并且治療研究顯示藥物對(duì)分離菌株的臨床療效不可靠,下列抗生素/微生物組合在體外可出現(xiàn)活性，但在臨床上無(wú)效，不應(yīng)報(bào)告敏感,天然或固有耐藥的菌屬或菌種,有些菌屬和菌種對(duì)某些抗菌藥物天然耐藥或固有耐藥。因此，若藥敏試驗(yàn)的結(jié)果為敏感應(yīng)予以懷疑，有必要重復(fù)藥敏試驗(yàn)和重新鑒定菌種，同時(shí)，細(xì)菌天然耐藥也可作為菌種鑒定的輔助手段之一。,耐藥性動(dòng)態(tài)觀察,隨著用Ⅲ代頭孢菌素治療時(shí)間的延長(zhǎng)

35、，腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬可發(fā)展為耐藥。 最初分離的敏感菌株在開(kāi)始治療3~4天內(nèi)可變?yōu)槟退?，因此?duì)重復(fù)分離菌株應(yīng)重新進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。在長(zhǎng)期用抗生素治療過(guò)程中銅綠假單胞菌可能發(fā)生耐藥，因此，初次分離的敏感菌株在治療3－4天后可能發(fā)生耐藥。測(cè)試重復(fù)分離菌株可能是必要的。,已經(jīng)培養(yǎng)陽(yáng)性的患者為何還要定期做重復(fù)的培養(yǎng),耐藥性動(dòng)態(tài)觀察,由銅綠假單胞菌引起的嚴(yán)重感染，青霉素類(lèi)藥物若敏感則需提高治療劑量。對(duì)這種感染，用單一抗菌藥物常致臨床治療

36、失敗，應(yīng)考慮增加體外對(duì)銅綠假單胞菌有抗菌活性的第2種藥物（如氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)）長(zhǎng)期應(yīng)用喹諾酮類(lèi)治療過(guò)程中，葡萄球菌屬可發(fā)展其耐藥性。因此，最初敏感的分離株在開(kāi)始治療3-4天后可以變?yōu)槟退?，?yīng)對(duì)重復(fù)分離株測(cè)試藥敏試驗(yàn)。,已經(jīng)培養(yǎng)陽(yáng)性的患者為何還要定期做重復(fù)的培養(yǎng),特殊耐藥表型,MRSESBL克林霉素誘導(dǎo)耐藥高水平氨基糖甙類(lèi)耐藥性腸球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌,MRS,對(duì)于苯唑西林敏感的金黃色葡萄球菌(SAU)、凝固酶陰性葡萄球菌(

37、CNS)，頭孢菌素、 β-內(nèi)酰胺／ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物和碳青霉烯類(lèi)藥物的藥敏結(jié)果，按常規(guī)藥敏結(jié)果解釋標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)告。對(duì)于MRSA及MRSCN，其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，如青霉素類(lèi)、 β-內(nèi)酰胺／ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、頭孢菌素、和碳青酶烯類(lèi)，可能會(huì)出現(xiàn)體外有抗菌活性，但臨床治療無(wú)效。對(duì)于這些藥物應(yīng)該報(bào)告耐藥或不發(fā)報(bào)告。,高水平氨基糖甙類(lèi)耐藥性腸球菌與耐萬(wàn)古霉素腸球菌,高含量慶大霉素（每紙片120ug）或鏈霉素（每紙片300ug）

38、的紙片可以用于篩選，耐藥表明當(dāng)青霉素（或糖肽類(lèi)）聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)抗生素治療時(shí)，不會(huì)對(duì)該腸球菌菌株產(chǎn)生協(xié)同效果 腸球菌對(duì)慶大霉素高水平耐藥時(shí)，也對(duì)阿米卡星、卡那霉素、奈替米星和妥布霉素耐藥高耐青霉素類(lèi)、高耐氨基糖甙類(lèi)、高耐萬(wàn)古霉素腸球菌造成重癥感染，如心內(nèi)膜炎、腦膜炎、嚴(yán)重肺炎、敗血癥等，治療非常困難,關(guān)于細(xì)菌耐藥性的對(duì)策,存在耐藥機(jī)制：耐藥監(jiān)測(cè)，合理使用抗生素，避開(kāi)耐藥機(jī)制。藥物的誘導(dǎo)和選擇作用：抗生素限制、控制和交替使用，降低選擇

39、性壓力。耐藥突變株的播散：感染控制、消毒隔離措施,關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的幾點(diǎn)建議,重視病原學(xué)1、經(jīng)驗(yàn)用藥不可避免2、經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)3、經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰）4、有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥,經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù),院內(nèi)或院外感染最可能的病原菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效PK/PD基本知識(shí)（半衰期、到達(dá)病灶濃度…..）是否存在免疫低下有無(wú)肝腎功能減退,糾正不正確的