抗菌藥物的合理使用 ppt課件

1、抗菌藥物合理使用本講內(nèi)容我們將學(xué)習(xí)：1.抗菌藥物的分類(lèi)2.抗菌素不合理使用的現(xiàn)狀3.抗菌藥物合理應(yīng)用的目的4.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的基本原則5.經(jīng)驗(yàn)用藥一、抗菌藥物分類(lèi)按PKPD分類(lèi)可將抗生素分為三類(lèi)：1.時(shí)間依賴(lài)性藥物：包括大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、林可霉素類(lèi)；2.濃度依賴(lài)性藥物：包括氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、二性霉素B等；3.與時(shí)間有關(guān)但抗菌作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物：如阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥等。依據(jù)P

2、KPD抗菌藥物分類(lèi)濃度依賴(lài)性時(shí)間依賴(lài)性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴(lài)且PAE或T12較長(zhǎng)氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、兩性霉素B多數(shù)β內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)阿奇霉素、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥主要參數(shù)AUC024MIC(AUIC)CmaxMIC主要參數(shù)TMIC主要參數(shù)AUCMIC各類(lèi)抗菌藥物特點(diǎn)一、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)該類(lèi)藥

3、在大約45倍MIC時(shí)殺菌率處于飽和，更高的濃度也不可能產(chǎn)生更高的殺菌作用，且此類(lèi)藥無(wú)PAE或短PAE，故藥物濃度低于MIC時(shí)細(xì)菌即快速恢復(fù)生長(zhǎng)。所以要求給藥間隔時(shí)間中血藥濃度均高于MIC。因而對(duì)于半衰期短的藥物需多次給藥方能達(dá)到要求。β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素一、青霉素類(lèi)二、頭孢菌素類(lèi)三、其它β內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)分類(lèi)和代表藥物類(lèi)別　　　　　　　　藥品名稱(chēng)(別名或商品名)1.窄譜青霉素類(lèi)：　　　青霉素G鉀(鈉)鹽PenicillinGPenicil

4、lins　　　　　　　　　普魯卡因青霉素芐星青霉素青霉素V2.耐酶青霉素類(lèi)：　　　　苯唑西林Oxacillin(苯唑青霉素、新青Ⅱ)Penicillinaseresistantpenicillins甲氧西林Methicillin（新青Ⅰ）氯唑西林(鄰氯青霉素)、氟氯西林(氟氯青霉素、氟沙星)3.廣譜青霉素:　　阿莫西林Amoxycillin(羥氨芐青霉素、弗萊莫星、阿莫仙)Broadspectrumpenicillins氨芐西林(氨芐青

5、霉素、安比西林)４.抗銅綠假單胞菌青霉素:　哌拉西林Piperacillin(氧哌嗪青霉素)Antipseudomonalpenicillins替卡西林(羧噻吩青霉素)阿洛西林美洛西林５.廣譜青霉素類(lèi)抗生素　氨芐青霉素青霉烷砜AmpicillinSulbactam(優(yōu)立新、舒安西林)酶抑制劑:　　　　　阿莫西林克拉維酸AmoxycillinClavulanate(安滅菌)替卡西林克拉維酸(特美汀Timentin)哌拉西林他唑吧坦（特治星

6、Tazocin）6.廣譜青霉素耐酶青霉素阿莫西林氟氯西林(新滅菌、氟羥西林)阿莫西林雙氯青霉素(克菌)（一）天然青霉素類(lèi)代表青霉素G特點(diǎn)：1殺菌作用強(qiáng)，毒性小；2除G球菌外，對(duì)陽(yáng)性桿菌、陰性球菌及螺旋體效；3窄譜，對(duì)腸道陰性菌無(wú)效；4口服不吸收，對(duì)酸不穩(wěn)定，不耐酶；5約80%金葡菌對(duì)其不同程度耐藥；6有過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者發(fā)生過(guò)敏性休克。（二）耐酶青霉素包括甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。特點(diǎn)耐酶。對(duì)β內(nèi)

7、酰胺酶穩(wěn)定，主要應(yīng)用于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。（三）廣譜青霉素1氨基青霉素主要有氨芐西林、阿莫西林特點(diǎn)：（1）對(duì)青霉素G敏感菌的作用與青霉素G相似；（2）對(duì)G桿菌作用超過(guò)青霉素G（目前耐藥菌多，值得注意）；（3）對(duì)腸球菌有效；（4）不耐酶，對(duì)產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的金葡菌無(wú)效；（5）綠膿桿菌和克雷伯桿菌對(duì)其天然耐藥。2羧基青霉素主要有羧芐西林、替卡西林特點(diǎn)：抗菌譜與氨基青霉素相似，略遜于氨基青霉素，但對(duì)銅綠假単胞菌有一定抗菌作用。阿莫西林對(duì)各種

8、細(xì)菌的殺菌作用較氨芐青霉素強(qiáng)3磺基青霉素主要有磺芐西林特點(diǎn)：抗菌譜與羧基青霉素相似，但對(duì)于綠膿桿菌和金葡菌作用略強(qiáng)于羧芐西林。4酰脲類(lèi)青霉素包括呋芐西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林目前認(rèn)為是臨床應(yīng)用最有價(jià)值的一類(lèi)青霉素。特點(diǎn)：（1）抗菌譜廣；（2）抗菌作用強(qiáng)；（3）對(duì)青霉素G敏感的細(xì)菌作用與青霉素G相似，對(duì)肺炎鏈球菌的作用優(yōu)于青霉素G和氨芐西林；（4）對(duì)常見(jiàn)的敏感性G桿菌作用相似或優(yōu)于氨芐西林；（5）對(duì)綠膿桿菌有強(qiáng)大抗菌作用；（6）具

9、有較好的膜穿透作用；（7）與PBP1、PBP2及PBP3均有較強(qiáng)結(jié)合作用；（8）對(duì)β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，但相對(duì)穩(wěn)定性超過(guò)其它類(lèi)青霉素。目前國(guó)內(nèi)省內(nèi)廣泛應(yīng)用的是哌拉西林。（氧哌嗪青霉素）復(fù)方制劑廣譜青霉素類(lèi)抗生素酶抑制劑使不耐酶的抗生素的抗菌譜增寬抗菌作用加強(qiáng)β－內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑吧坦（與β－內(nèi)酰胺酶結(jié)合與β－內(nèi)酰胺類(lèi)藥物合用時(shí)：拓寬抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性臨床常用復(fù)方制劑(安美汀，阿莫西林棒酸):肝毒性(優(yōu)立新

10、，氨芐西林舒巴坦)用于：產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌、腸球菌屬、流感桿菌等不用于：MRSA、陰溝桿菌、假單胞菌屬感染。(特治星哌拉西林他唑巴坦)(替美汀，替卡西林棒酸)主要用于：假單胞菌屬和腸桿菌屬的感染青霉素類(lèi)主要不良反應(yīng)（1）過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為0.1~10%過(guò)敏性休克發(fā)生迅速，在針頭尚未拔出即可發(fā)生，也可在皮試時(shí)出現(xiàn)約半數(shù)病人的癥狀發(fā)生在注射后5min內(nèi)，注射后2030min內(nèi)發(fā)生者占90%個(gè)別病例數(shù)小時(shí)內(nèi)或連續(xù)用藥的中發(fā)生需做

11、皮試青霉素類(lèi)主要不良反應(yīng)（2）青霉素腦病青霉素全身用藥劑量過(guò)大（極量:500萬(wàn)u次）靜脈注射速度過(guò)快或有腎衰竭時(shí)，(腦脊液中的青霉素濃度超過(guò)8UML時(shí))對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生直接刺激作用出現(xiàn)肌陣攣、驚厥、癲癇、昏迷等反應(yīng)青霉素類(lèi)藥物性質(zhì)比較特性青霉素類(lèi)藥物分類(lèi)窄譜青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素抗假單胞菌青霉素代表藥物青霉素G苯唑西林阿莫西林哌拉西林抗菌譜球菌G—桿菌——假單孢菌———耐酶———耐酸———給藥途經(jīng)ivivpoivt12(h)0.50.

12、70.51.00.6血腦屏障（炎）可選不可可選可選妊娠期可選可選可選可選皮試做做做做肝腎毒性“—”表示無(wú)作用（）表示有作用頭孢菌素類(lèi)屬β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。與青霉素類(lèi)相比，頭孢菌素類(lèi)抗生素的抗菌譜廣、對(duì)?內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高、作用強(qiáng)。因而自60年代以來(lái)一直是新抗菌藥物研究開(kāi)發(fā)的熱點(diǎn)。頭孢菌素分類(lèi)和代表藥物1.第一代:頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢氨芐、頭孢唑啉2.第二代:頭孢呋辛、頭孢克羅3.第三代:頭孢噻肟鈉、頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、頭孢他啶４.第

13、四代　　　　頭孢吡肟５.復(fù)方制劑:頭孢哌酮舒巴坦第一代頭孢菌素（頭孢拉定、頭孢唑林）特點(diǎn):1G抗菌作用強(qiáng)：Ⅰ代Ⅱ代III代2對(duì)金葡菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性：Ⅰ代〉Ⅱ代III代3對(duì)陰性桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定4對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌無(wú)效5有不同程度的腎毒性其中，頭孢唑林（先鋒霉素V號(hào)）的應(yīng)用價(jià)值最高。優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)G均抗菌活性相對(duì)最高；（2）等克分子濃度時(shí)血清濃度最高；（3）半衰期最長(zhǎng)，約2小時(shí)，每日兩次應(yīng)用即可。（其他藥物約12小時(shí)）；（

14、4）劑量相對(duì)應(yīng)用較少。缺點(diǎn)：腎毒性相對(duì)較高，但較頭孢II號(hào)為低。第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢替安）特點(diǎn):1提高了對(duì)陰性桿菌β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性2抗陰性桿菌的活性加強(qiáng)，但不如第三代3對(duì)陽(yáng)性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代頭孢菌素強(qiáng)，但不如第一代4對(duì)厭氧菌有一定作用，個(gè)別品種有較強(qiáng)作用5對(duì)綠膿桿菌，腸球菌無(wú)效6腎毒性比Ⅰ代頭孢菌素低第三代頭孢菌素（頭孢哌酮鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟鈉)總特點(diǎn):1.對(duì)G陰性桿菌的β內(nèi)

15、酰胺酶高度穩(wěn)定2.有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用，明顯＞Ⅱ代＞Ⅰ代3.抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)銅綠假単胞與厭氧菌有不同程度作用4對(duì)Ｇ球菌抗菌作用不如Ⅰ代和Ⅱ代5體內(nèi)分布廣，組織通透較好第四代頭孢菌素（頭孢匹羅、頭孢吡肟）特點(diǎn)：IV代特點(diǎn)：1.對(duì)G菌包括產(chǎn)酶金葡菌有較高活性；2.對(duì)G桿菌包括綠膿桿菌相當(dāng)于第三代頭孢；3.穿透細(xì)胞膜能力強(qiáng)；4.對(duì)β內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，對(duì)ESBLs菌株可能有一定抗菌活性?？诜^孢菌素特點(diǎn)：主要用于輕中度感染臨床上常用的有：一代：頭

16、孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐二代：頭孢呋辛、頭孢克洛三代：頭孢布烯、頭孢克肟復(fù)方制劑：頭孢哌酮舒巴坦增強(qiáng)頭孢哌酮對(duì)葡萄球菌屬、假單胞菌屬、脆弱類(lèi)桿菌等的活性。其它β內(nèi)酰胺類(lèi)1.頭霉素類(lèi)（頭霉烯類(lèi)）和氧頭霉烯類(lèi)頭孢西丁　　頭孢美(他)唑拉他頭孢2.　碳青霉烯類(lèi):亞胺硫霉素西司他丁鈉　　美洛培南3.　單環(huán)β內(nèi)酰胺氨曲南1.頭霉素類(lèi)（頭霉烯類(lèi))(頭孢美唑、頭孢米諾）特點(diǎn)：抗菌活性類(lèi)似二、三代頭孢廣譜，對(duì)G、G菌、需氧菌均有較強(qiáng)療效厭氧菌對(duì)β－

17、內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對(duì)假單孢菌無(wú)效口服吸收差需經(jīng)注射途徑給藥3.單環(huán)β內(nèi)酰胺類(lèi):（氨曲南）特點(diǎn)：對(duì)G需氧菌，包括假單孢菌均有效但對(duì)G需氧菌、厭氧菌無(wú)活性頭孢及其他β內(nèi)酰胺藥主要不良反應(yīng)(1)過(guò)敏反應(yīng)，青霉素過(guò)敏者中約有20%的人對(duì)頭孢菌素有交叉過(guò)敏應(yīng)用前對(duì)青霉素過(guò)敏、或有過(guò)敏史的人需做皮試(2)具有腎毒性(3)出血傾向（抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K）(4)二重感染頭孢及其他β內(nèi)酰胺藥物性質(zhì)比較類(lèi)別第一代第二代第三代第四代頭霉素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)單環(huán)類(lèi)代表

18、藥物頭孢拉定頭孢呋辛頭孢他啶頭孢匹羅拉他頭孢伊米配能氨曲南抗菌譜G—G桿菌假單胞菌———厭氧菌————β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性—腎臟毒性給藥途經(jīng)iv.poiv.poivivivivivt12(h)1.51.31.821.81.821.01.6血腦屏障不可可選可選不可不可可選可選（腦膜炎）妊娠期可選可選可選可選可選可選可選皮試做做做做做做做“—”表示無(wú)作用（）表示有作用β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素總結(jié)（1）品種多，達(dá)100多種，重癥病人選靜脈給藥，一般選口

19、服（2）作用于細(xì)胞壁，毒性低老年、妊婦及嬰幼兒均可使用（3）抗菌譜從窄到寬（球菌、桿菌、厭氧菌），但對(duì)病毒、真菌、軍團(tuán)菌，彎曲菌，結(jié)核、衣原體、支原體和立克次體無(wú)效。（4）半衰期較短（0.52小時(shí)），治療次數(shù)不宜12次日（頭孢曲松除外）（5）有過(guò)敏性休克，一定要詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史和做皮試（藥典規(guī)定：青霉素類(lèi)注射、口服均做）（6）細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)MRSA、鏈球菌及大腸桿菌、克雷伯、銅綠假單胞菌等為主的ESBL發(fā)展，使β－內(nèi)酰胺作用受阻大環(huán)內(nèi)

20、酯類(lèi):Macrolides第一代：紅霉素、琥乙紅霉素(利菌沙)、無(wú)味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素、柱晶白霉素(吉他霉素)第二代：羅紅霉素克拉霉素　阿奇霉素第一代大環(huán)內(nèi)酯特點(diǎn):（1）窄譜，但比青霉素略廣，主要作用于需氧G菌、G球菌、及軍團(tuán)菌（首選），胎兒彎曲菌，衣原體和支原體等。（2）快速抑菌劑，其血藥濃度低（3）不易透過(guò)血腦屏障。（4）紅霉素類(lèi)：不耐酸，制成腸溶劑型，胃腸道不良反應(yīng)大且生物利用度較低（胃酸中溶解慢）　腸溶微球

21、型（5）酯化紅霉素類(lèi)：具有肝毒性，國(guó)內(nèi)外已趣向于不用琥乙紅霉素(利菌沙)、無(wú)味紅霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯特點(diǎn):1.抗菌譜拓寬：淋球菌、弓形體2.抗菌活性有所提高3.耐酸，口服生物利用度優(yōu)于第一代4.半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)效。（羅紅霉素：1013小時(shí)，阿奇霉素：24小時(shí)）5.組織濃度比血濃度高6.胃腸道不良反應(yīng)低林可霉素類(lèi)（林可霉素、克林霉素）特點(diǎn):①抗菌譜較紅霉素窄，對(duì)大數(shù)G球菌和某些厭氧菌有抗菌作用，對(duì)G作用差(耐藥)；②骨組織中濃度高，可透過(guò)胎盤(pán)和

22、有炎癥時(shí)血腦屏障，新生兒、孕婦禁用。③可致嚴(yán)重偽膜性腸炎。二、濃度依賴(lài)性抗生素影響其療效的主要是藥物的濃度，而與其作用時(shí)間關(guān)系不密切。對(duì)于此類(lèi)藥物在一定范圍內(nèi)可通過(guò)提高濃度來(lái)提高療效，但超出一定范圍可增加對(duì)機(jī)體的毒性反應(yīng)。對(duì)于此類(lèi)藥物可通過(guò)提高峰濃度和藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度比值來(lái)提高臨床療效。其抗菌效果較好，且也有減緩耐藥性產(chǎn)生的作用。氨基糖苷類(lèi):一代：鏈霉素、新霉素、卡那霉素小諾霉素、西梭霉素、二代：慶大霉素、妥布霉素(泰星)、

23、三代：大觀霉素、阿米卡星、奈替米星四代：依替米星氨基糖苷類(lèi)特點(diǎn):①以抗G菌和金葡菌為特點(diǎn)的靜止期殺菌劑，鏈球菌對(duì)該類(lèi)抗生素不敏感。②易出現(xiàn)氨基糖苷鈍化酶，產(chǎn)生耐藥性，同類(lèi)間交叉耐藥；③口服不吸收，主要為肌注或靜滴（不能小壺給藥）腎衰時(shí)減量④與青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)聯(lián)合，可獲得協(xié)同作用⑤具有過(guò)敏反應(yīng)、腎毒性和耳毒性，有神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用；⑥不過(guò)血腦屏障，易過(guò)胎盤(pán)，孕、哺乳婦、嬰幼兒禁用，兒童慎用。耳毒性和腎毒性比較聽(tīng)力（前庭）功能損害：鏈

24、霉素慶大霉素卡那霉素=妥布霉素=阿米卡星=奈替米星平衡（耳蝎）功能損害：鏈霉素　=卡那霉素=阿米卡星慶大霉素妥布霉素=奈替米星腎毒性：卡那霉素慶大霉素阿米卡星妥布霉素=奈替米星鏈霉素第三、四代氨基糖苷：總特點(diǎn)：對(duì)氨基糖苷鈍化酶較穩(wěn)定阿米卡星（卡那霉素A衍生物）：用于耐慶大霉素和妥布霉素的G桿菌奈替米星（西梭霉素的衍生物）：對(duì)金葡菌和部分G桿菌優(yōu)于阿米卡星依替米星（慶大霉素的衍生物）：作用與奈替米星相似、安全性低（？）喹諾酮類(lèi)Quinol

25、ones第一代:萘啶酸、吡咯酸第二代:吡哌酸第三代:諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙第四代:莫西沙星(拜復(fù)樂(lè))、加替沙星（奧維美）喹諾酮類(lèi)特點(diǎn)（1）第一代：（萘啶酸）由于作用較弱，副作用大，已淘汰（2）第二代：（吡哌酸）主要對(duì)G桿菌有效，抗菌活性中等生物利用度低，血濃度及組織濃度低。僅用于尿路及腸道感染。第三代喹諾酮抗菌活性比較分為四組：抗菌譜第一組：依諾沙星、諾氟沙星第二組：氧氟沙星、左氧氟沙星結(jié)核分支桿菌第三組：環(huán)丙沙星軍團(tuán)菌第四組

26、：司帕沙星支原體、沙眼衣原體體外抗菌活性：第四組第三組第二組第一組銅綠假單胞：環(huán)丙沙星司帕沙星第四代：莫西沙星、加替沙星i.抗葡萄球菌、多重耐藥肺炎球菌、支原體、厭氧菌等方面比環(huán)丙沙星更為有效。ii.但不宜用于耐氧氟沙星的葡萄球菌、多重耐藥腸球菌iii.無(wú)抗結(jié)核分支桿菌作用iv.厭氧菌喹諾酮類(lèi)特點(diǎn)①?gòu)V譜（三、四代）、殺菌劑②可作為軍團(tuán)菌，衣原體和支原體，分枝桿菌等感染的次選藥物；部分品種具有抗結(jié)核菌作用③不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響。與其他

27、類(lèi)無(wú)交叉耐藥④抑制γ氨酪酸(GABA)的作用可誘發(fā)癲癇；⑤可產(chǎn)生結(jié)晶尿，在堿性尿中更易發(fā)生（多喝水）；⑥大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易致肝損害；⑦影響軟骨發(fā)育、關(guān)節(jié)痛，故十八歲以下兒童、孕婦慎用（禁用）；還會(huì)引起腱鞘炎、肌腱斷裂⑧有些藥物可升高茶鹼血濃度（環(huán)丙沙星等）。喹諾酮類(lèi)不良反應(yīng)①影響軟骨發(fā)育、關(guān)節(jié)痛，故十八歲以下兒童、孕婦慎用（禁用）；②可延長(zhǎng)QT間期，引起心律失常。司帕沙星、莫西沙星（格帕沙星已撤出市場(chǎng)）③抑制γ氨酪酸(GABA)的作用可

28、誘發(fā)癲癇（特別與NSAID合用）；④大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易致肝、腎損害；⑤引起跟腱炎⑥引起光敏性⑦可產(chǎn)生結(jié)晶尿，在堿性尿中更易發(fā)生（多喝水）；臨床應(yīng)用1、泌尿生殖系統(tǒng)感染（1）：尿路感染（諾氟沙星）（2）：前列腺炎：有效率5468%（司帕沙星、左氧氟沙星）（3）：性傳播疾?。毫芮蚓鸵略w的混合感染2、胃腸道感染：G桿菌：沙門(mén)菌、志賀菌、弧菌、大腸桿菌（氧氟沙星、左氧氟沙星）3、呼吸系統(tǒng)感染：嗜血桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞等，對(duì)鏈球菌、

29、肺炎球菌、厭氧菌等略差。（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）4、皮膚軟組織感染：下肢糖尿病蜂窩組織炎或壞疽5、眼科感染6、重癥或難治性感染三、與時(shí)間有關(guān)但抗菌活性時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物時(shí)間依賴(lài)PAE或T12較長(zhǎng)屬于該類(lèi)的藥物有：碳青霉烯類(lèi)萬(wàn)古霉素類(lèi)林可霉素類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有PAE，可以在治療間隔的時(shí)間內(nèi)血藥濃度低于MIC。碳青霉烯類(lèi)抗生素的分類(lèi)2.碳青霉烯類(lèi):（亞胺硫霉素西司他丁鈉(泰能)、美洛培南）特點(diǎn)：①更廣譜，更高效對(duì)G、G菌、需氧菌、厭氧菌、多重

30、耐藥菌均有強(qiáng)大作用②對(duì)β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定③對(duì)假單孢菌有效；特點(diǎn)1.易進(jìn)入細(xì)菌外膜，具有特殊通道，對(duì)敏感菌不存在外膜屏障。2.具有極強(qiáng)的PBPs親合力和極強(qiáng)的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性。3.廣譜高效快速殺菌。4.明顯的抗生素后效應(yīng)（PAE）。5.與β內(nèi)酰胺類(lèi)無(wú)交叉耐藥性。糖肽類(lèi)（去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧對(duì)G球菌和桿菌均有強(qiáng)大作用對(duì)耐MRSA菌也有效具有耳毒性和腎毒性?xún)H用于嚴(yán)重G菌感染替考拉寧：耳腎毒性比萬(wàn)古霉素小，半衰期長(zhǎng)，可一天一次給藥。其他抗

31、生素類(lèi)四環(huán)素類(lèi):（四環(huán)素、美滿霉素、強(qiáng)力霉素）致牙齒黃染，骨骼發(fā)育不良學(xué)齡前兒童、妊娠婦、哺乳婦女禁用。氯霉素:廣譜，血腦屏障通透性好可引起粒細(xì)胞減少、新生兒灰嬰綜合征等利奈唑胺linezolid新型惡唑烷酮類(lèi)抗菌劑(商品名：Zyvox)細(xì)菌蛋白質(zhì)合成抑制劑口服生物利用度可達(dá)100%應(yīng)用：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)感染具有單胺氧化酶抑制劑之作用如與腎上腺素類(lèi)藥物同服可引起可逆性血壓增高不良反應(yīng)：血

32、小板減少癥，可逆性的骨髓抑制神經(jīng)病變，肝、腎損傷硝咪唑類(lèi)抗菌藥（甲硝唑、替硝唑）對(duì)G及G厭氧菌具有強(qiáng)大殺菌作用(包括破傷風(fēng)桿菌)，對(duì)一些原蟲(chóng)也有活性對(duì)需氧菌無(wú)效孕婦禁用，哺乳婦：至少停35天后可用替硝唑:對(duì)脆弱類(lèi)桿菌及梭狀芽胞桿菌屬比甲硝唑強(qiáng)，T12為1214h，至少停57天后可用同時(shí)避免飲酒?；前奉?lèi)抗菌藥特點(diǎn)：廣譜:對(duì)G、G菌均有抗菌作用，肝、腎損害和周?chē)窠?jīng)炎，致畸，孕婦、過(guò)敏者禁用；腎功能不全時(shí)應(yīng)減量。已少用1.磺胺嘧啶(SD):

33、為流腦的首選藥物。2.磺胺甲基異惡唑:抗菌作用較SD強(qiáng)，應(yīng)多喝水避免結(jié)晶尿析出。3.復(fù)方新諾明:磺胺甲基異惡唑甲氧卞氨嘧啶(TMP)磷霉素類(lèi)全合成抗生素作用于細(xì)胞壁。結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單分子量小廣譜體內(nèi)分布廣不良反應(yīng)少。活性低于β內(nèi)酰胺類(lèi)但對(duì)其過(guò)敏者可采用此藥。高劑量用于嚴(yán)重感染、肝腎功能不良者。與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，并可減少不良反應(yīng)根據(jù)PKPD原則制定給藥方案已知藥物的PD參數(shù)和藥物對(duì)細(xì)菌的MIC值?內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的給藥方法A.頭孢唑

34、啉B(niǎo).頭孢唑啉C.頭孢唑啉2gIV小壺入2g0.9%NS100mlIV1h2g0.9%NS500mliv滴濃度時(shí)間間隔時(shí)間:Tid939Q8h951Q12h99(對(duì)半衰期長(zhǎng)的)二、抗菌素不合理使用的現(xiàn)狀(1)病毒感染；(2)病因或發(fā)熱原因不明；(3)局部應(yīng)用；(4)抗菌藥物劑量過(guò)大或過(guò)小以及療程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)；(5)常規(guī)使用廣譜抗菌藥物。這些不合理應(yīng)用和濫用而導(dǎo)致了：細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性下降，療效差；藥源性疾病日趨增多；耐藥菌株增多，耐藥

35、性增加；將最終導(dǎo)致“無(wú)藥可用”。三、抗菌藥物合理應(yīng)用的目的減少細(xì)菌耐藥性保障患者用藥安全降低醫(yī)藥費(fèi)用提高感染的抗菌治療水平四、抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥四、

36、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂治療方案制訂原則（一）（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染抗菌和藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）：高限單純性下尿路感染時(shí)：低限（三）給藥途徑：輕癥感染：口服重癥感染：靜脈給藥好轉(zhuǎn)口服應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。（四）給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥青霉素類(lèi)、頭

37、孢菌素類(lèi)、紅霉素、克林霉素等：應(yīng)一日多次給藥氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等：一日給藥一次（五）療程：普通感染用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)以藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)治療方案制訂原則（二）（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：（1）病危需搶救而原因不明的感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。（3）單一抗菌藥物不能控制的重癥感染(敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等)（4）需

38、長(zhǎng)期用藥。如結(jié)核病、深部真菌病。（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、內(nèi)科和兒科：基本不用通常不易常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥：1、清潔手術(shù)：原則上不用，僅在下列情況下可考慮預(yù)防用藥（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)

39、重后果的，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入，永久性心臟起搏器放置，人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔污染手術(shù)：上下呼吸道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官，如鏡口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手

40、術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類(lèi)藥物（可用于泌

41、尿系統(tǒng)手術(shù)）★病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類(lèi)抗生素過(guò)敏者，針對(duì)G球菌可用克林霉素，針對(duì)G桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素，如證實(shí)有MRSA所致的SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開(kāi)心手術(shù)等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β內(nèi)酰胺酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類(lèi)(頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類(lèi)（厄他培南）各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄

42、球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；體的骨科手術(shù)(包凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛；頭孢曲松括用鋼板、螺釘、革蘭陰性桿菌金屬關(guān)節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌孢呋辛；頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋