2015年抗菌藥物合理使用

1、抗菌藥物臨床應用指導原則,第二人民醫(yī)院,目錄,一、抗菌藥物治療性應用的基本原則 二、抗菌藥物預防性應用的基本原則 三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,,抗菌藥物治療性應用 的基本原則,抗菌藥物臨床應用的基本原則,抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基于以下兩方

2、面：(1)有無抗菌藥物應用指征；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或X線、超聲等影像學結果，診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。缺乏病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,例1： 一位幼兒，于夏天拉肚子。大便成便水分離，帶

3、少量血絲。精神尚可、體溫正常。大便檢驗結果為血細胞、膿細胞無，輪狀病毒陽性。按病毒性感染治療1天后血絲量增多。癥狀-體征-輔助檢查,抗菌藥物治療性應用的基本原則,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗 (以下簡稱藥敏試驗)的結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構，對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時

4、留取相應合格標本送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據(jù)此調整抗菌藥物治療方案。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,抗菌藥物治療性應用的基本原則,三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療 對于臨床診斷為細菌性感染患者，在未獲知病原菌藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學檢測

5、及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,例2： 中年女性患者，因咳嗽，發(fā)熱入院。診斷為肺部感染，經(jīng)驗性選用莫西沙星治療。同時查痰培養(yǎng)+藥敏試驗，3日后結果為鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦敏感，對氟喹諾酮類耐藥。3日治療期間患者發(fā)熱癥狀控制，咳嗽減輕。問：是否換藥？,抗菌藥物治療性應用的基本原則,四、按照藥物的抗菌作用及其體

6、內過程特點選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證正確選用抗菌藥物。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。,抗菌藥物治療性應用的

7、基本原則,在制訂治療方案時應遵循下列原則：（一）品種選擇 （二）給藥劑量 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,抗菌藥物的用法用量應根據(jù)其藥代動力學特點：

8、如濃度依耐性藥物：左氧氟沙星部分藥品說明書上用法用量為0.2g bid，但熱病上推薦為0.75g qd，國內共識里也更改為0.4-0.5g qd。時間依耐性藥物：β-內酰胺類，一般為一天2-4次。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,（三）給藥途徑 對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸

9、道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對治療的依從性差。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉并能口服時，應及早轉為口服給藥。 肌內注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學等眾多因素影響，因

10、此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,抗菌藥物的局部應用宜盡量避免，抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等）；②眼科及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的

11、品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,（四）給藥次數(shù) 為保證藥物在體內能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥動學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥可一

12、日給藥一次(重癥感染者例外)。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,（五）療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征 單一藥物可有效

13、治療的感染不聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1．病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2．單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或血流感染等重癥感染。4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、某些侵襲性真菌病。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,5．毒性較大的抗菌藥物，

14、聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應亦可能增多。殺菌劑+抑菌劑聯(lián)用？,,抗菌藥

15、物預防性應用 的基本原則,抗菌藥物預防性應用的基本原則,一、非手術患者抗菌藥物的預防性應用 （一）預防用藥目的預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。,抗菌藥物預防性應用的基本原則,（二）預防用藥基本原則1．用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2．預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)。3．應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗

16、菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。,抗菌藥物預防性應用的基本原則,4．應限于針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5．應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況。可以治愈或糾正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。6．以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者

17、；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,抗菌藥物預防性應用的基本原則,（三）對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案在某些細菌性感染的高危人群中，有指征預防性使用抗菌藥物，預防對象和推薦預防方案見附錄1。此外，根據(jù)國外指南推薦，嚴重中性粒細胞缺乏（ ANC≤0.1×10^9/L）持續(xù)時間超過7天的高危患者和實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥的指征。但由

18、于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻。,,,,,,,抗菌藥物預防性應用的基本原則,二、圍手術期抗菌藥物的預防性應用 （一）預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。,抗菌藥物預防性應用的基本原則,（二）預防用藥原則 1．清潔手術（Ⅰ類切口）：手術部位

19、為人體潔凈部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,抗

20、菌藥物預防性應用的基本原則,明確不推薦預防使用抗菌藥物的手術：甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除、白內障手術,抗菌藥物預防性應用的基本原則,2．清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。3．污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4．污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應

21、用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。,抗菌藥物預防性應用的基本原則,（三）抗菌藥物品種選擇,,,,,,,,,抗菌藥物預防性應用的基本原則,注：[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術，如果患者對β-內酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑

22、啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。選其1種。[4]在國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。[5]原有菌尿癥者需先按細菌藥敏予抗菌治療。,抗菌藥物預防性應用的基本原則,（四）給藥方案 1．給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1(2)小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬

23、古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時開始給藥。,抗菌藥物預防性應用的基本原則,2．預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術

24、必要時延長至48小時。延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。,,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中 應用的基本原則,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用 1．盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。2．根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。

25、3．根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內清除途徑調整給藥劑量及方法。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調整1．主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2．主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，可按照腎功能減退程度(以內生肌酐清除率為準) 調整給藥劑量。3．腎毒性抗菌藥物避

26、免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，按照腎功能減退程度(以內生肌酐清除率為準) 調整給藥劑量，并進行腎功能監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處置腎臟損害。,,,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用 1．藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。2．藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時

27、清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬此類。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,3．藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經(jīng)腎、

28、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。4．藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素等屬此類。,,,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,三、老年患者抗菌藥物的應用1．老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，可導致在體內積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥

29、。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,2．老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類抗生素。氨基糖苷類有腎、耳毒性的藥物，應盡可能避免應用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應在有明確應用指征時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。,抗菌藥物在特殊

30、病理、生理狀況患者中應用的基本原則,四、新生兒患者抗菌藥物的應用 1．新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調整給藥方案，個體化給藥，以使治療安全有效。不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不宜選用上述藥物。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的

31、基本原則,2．新生兒期避免應用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物（參見表1-4）?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類避免應用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。3．新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。4．新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時

32、應按日齡調整給藥方案。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,五、小兒患者抗菌藥物的應用 1．氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結果個體化給藥。2．糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選

33、用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3．四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4．喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用 1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如奎寧、利巴韋林，妊娠期禁用。2. 對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四

34、環(huán)素類等，妊娠期避免應用；但在有明確應用指征，經(jīng)權衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風險時也可在嚴密觀察下慎用。氨基糖苷類等需進行血藥濃度監(jiān)測。3. 藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類抗生素。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,美國食品和藥物管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考A類：妊娠期

35、患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D類：避免應用，但在確有應用指征且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,（二）哺乳期患者抗菌藥物的應用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影