消化道出血張燦概要

1、上消化道出血護(hù)理查房,消化科——張燦 2015-12-15,,,,,,,,,,,,,,,,,治療及護(hù)理,查房病例簡介,知識(shí)拓展,病例簡介,患者張杰，男，39歲，因“間斷解黑便四天、量約1000g，間斷嘔血半天，量約300ml”于2015-12-15 15:04由平車推入我科，患者四天前無明顯誘因下開始解黑便，每天2-3次，為柏油樣稀便，伴頭暈、乏力，昨日黑便次數(shù)增多，達(dá)7-8次，頭暈、乏力較前加重，有心慌。今日上午嘔

2、血兩次，為咖啡色液體，未見血凝塊，伴暈厥兩次，歷時(shí)數(shù)十秒后自行蘇醒。,病例簡介,神志清，精神萎，重度貧血貌，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4-5次每分。查體: T：36.8℃、P：120次/分、R：18次/分、BP：90/60mmHg ，跌倒評(píng)分4分，壓瘡評(píng)分17分，日常生活評(píng)定60分，輔檢:血常規(guī):Hb 69 g/L、WBC28.5*109/L、PLT 345*109/L；心電圖示：竇性心動(dòng)過速、ST段改變；腹部B超

3、示：膽囊多發(fā)結(jié)石。遵醫(yī)囑予一級(jí)、禁食、病重，治療予消炎、抑酸、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液、補(bǔ)血等對(duì)癥治療。,病例簡介,2015-12-15 患者入院后解黑便一次，量100g，未見嘔血，少許頭暈、乏力，無心慌，血常規(guī)示：血紅蛋白62g/L，查體： BP 108/65 mmHg、P85次/分。遵醫(yī)囑予濃紅3u靜滴、繼續(xù)予消炎、抑酸、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。2015-12-17 患者未見嘔血、黑便現(xiàn)象，查體：BP 110/70 mmHg、P87

4、次/分。神清，精神一般，胃鏡示：十二指腸潰瘍，胃竇多發(fā)淺潰瘍。遵醫(yī)囑予止血、護(hù)胃、補(bǔ)液、消炎治療，流質(zhì)飲食。2015-12-20 復(fù)查血紅蛋白 73 g/L，大便轉(zhuǎn)黃，未訴頭暈乏力，跌倒評(píng)分2分，對(duì)癥治療后目前癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固治療。于12-23好轉(zhuǎn)出院。,四史,現(xiàn)病史 既往史 過敏史 家族史,現(xiàn)病史,患者四天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)解黑便，每天2-3次，為柏油樣稀便，伴頭暈、乏力，昨日黑便次數(shù)增多，達(dá)7-8次，頭暈、乏力較

5、前加重，有心慌。今日上午嘔血兩次，為咖啡色液體，未見血凝塊，伴暈厥兩次，歷時(shí)數(shù)十秒后自行蘇醒。神志清，精神萎，重度貧血貌，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4-5次每分。,既往史,既往有“中耳炎”、“尿路結(jié)石”病史。否認(rèn)“冠心病”、“糖尿病”、“高血壓”病史。,過敏史,無食物、藥物過敏史,家族史,家族中無遺傳性及傳染性疾病病史,五方面,飲食：平日以米面為主，入院后進(jìn)少量流質(zhì)，食欲欠佳休息與睡眠：睡眠欠佳 間斷入睡排便 ：

6、小便5-6次/天，色淡黃嗜好：無抽煙飲酒史自理能力與保?。荷畈糠肿岳?，缺乏保健意識(shí),心理社會(huì),焦慮家屬陪伴,護(hù) 理 診 斷 與 措 施,,護(hù) 理 診 斷(12-15),組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)恐懼 與健康或生命受到威脅有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏消化道出血病因及防治知識(shí)自理能力下降 與出血致身體虛弱，絕對(duì)臥床休息有關(guān) 舒適度下降 與絕對(duì)臥床休息，醫(yī)源性限制、使用心電監(jiān)護(hù)儀、持續(xù)輸液等有關(guān)睡

7、眠形態(tài)紊亂 與疾病、醫(yī)源性限制有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：跌倒 與疾病致身體虛弱有關(guān)潛在并發(fā)癥 消化道再出血、穿孔,護(hù) 理 診 斷(12-17),知識(shí)缺乏：缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí),組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān),目標(biāo)：患者住院期間血容量有所改善措施：1、囑病人絕對(duì)臥床休息，取平臥位，雙腿抬高 2、建立有效的靜脈通道，必要時(shí)予兩條靜脈通 路補(bǔ)充血容量3、遵醫(yī)囑予以止血補(bǔ)液補(bǔ)血等治療 4、監(jiān)

8、測(cè)病人生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄出入量5、備齊搶救藥品，必要時(shí)配合醫(yī)生搶救評(píng)價(jià)：06-15患者住院期間血容量有所改變,恐懼 與健康或生命受到威脅有關(guān),目標(biāo):患者三天內(nèi)恐懼有所減輕，積極配合治療措施：1、評(píng)估病人恐懼的原因及程度2、有針對(duì)性對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其減輕恐懼心理3、鼓勵(lì)病人提出有關(guān)疾病的問題，向病人講解疾病的原因，臨床表現(xiàn)及防治措施4、及時(shí)清理血漬，避免惡性刺激，并更換污染衣物，嘔吐后及時(shí)漱口，便后保持肛門清潔，

9、使病人舒適 5、醫(yī)護(hù)人員避免在床邊討論病情評(píng)價(jià):12-17患者恐懼心理有所減輕，能積極配合治療,知識(shí)缺乏 缺乏消化道出血病因及防治知識(shí),目標(biāo)：患者三天內(nèi)能說出有關(guān)消化道出血的知識(shí)措施： 1、評(píng)估患者知識(shí)缺乏的程度、內(nèi)容及接受能力 2、向患者講解疾病的原因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及防治措施 3、指導(dǎo)患者合理飲食及正確用藥 評(píng)價(jià)：12-16患者能夠說出消化道出血的相關(guān)知識(shí),自理能力下降 與出血致身體虛弱、絕對(duì)臥床休息有關(guān)

10、,目標(biāo)：病人住院期間日常生活需要得到滿足措施： 1、將呼叫器放在病人可及之處，并教會(huì)病人如 何使用 2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足病人的各種生活需要 3、保持床單元的整潔平整，保持病人的舒適 4、囑家屬24小時(shí)陪護(hù)，使用床欄 5、病情好轉(zhuǎn)后鼓勵(lì)病人適量增加活動(dòng)逐步能夠自理 評(píng)價(jià)：12-17患者住院期間日常生活需要得到滿足,舒適度下降 與絕對(duì)臥床休息、醫(yī)源性限制、使用心電監(jiān)護(hù)儀、持續(xù)輸液等

11、有關(guān),目標(biāo)：住院期間，通過醫(yī)護(hù)人員和家屬的幫助，病人輸液無藥液外滲，能適當(dāng)翻身，舒適度逐漸增加措施： 1、保持床單元清潔干燥，保持病室環(huán)境安靜、整潔，減少不良刺激 2、在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，并著寬松衣物 3、加強(qiáng)巡視，觀察輸液滴數(shù)，有無液體外滲 4、定時(shí)松解袖帶及更換指脈氧夾子位置，按摩上肢，觀察局部皮膚情況，及時(shí)調(diào)整報(bào)警數(shù)值 5、使用靜脈留置針輸液，妥善固定評(píng)價(jià)12-17患者住院期間舒

12、適度有所提高,睡眠形態(tài)紊亂 與疾病、醫(yī)源性限制有關(guān),目標(biāo)：患者3天后入睡快且睡眠狀態(tài)得到改善措施：1、評(píng)估病人的睡眠狀態(tài)2、保持病室安靜，夜間睡眠時(shí)避免大聲喧華3、在不影響治療原則的前提下，將治療和護(hù)理措施集中進(jìn)行4、幫助病人達(dá)到較舒適的睡眠姿勢(shì)5、制定減少白天睡眠的計(jì)劃6、定時(shí)巡視病房，及時(shí)調(diào)整心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警范圍，減少報(bào)警聲音所帶來的困擾評(píng)價(jià)：12-18患者睡眠得到改善,有受傷的危險(xiǎn)：跌倒 與疾病致身體虛弱有關(guān),目標(biāo)：

13、患者住院期間未發(fā)生跌倒措施：1、出血活動(dòng)期囑病人絕對(duì)臥床休息，家屬24小時(shí)陪護(hù)2、評(píng)估受傷的危險(xiǎn)因素，貼警示牌，并給予患者和家屬安全指導(dǎo)3、首次下床活動(dòng)時(shí)，囑病人坐起，站立時(shí)動(dòng)作 宜慢4、指導(dǎo)病人穿防滑鞋，并保持病室地面清潔干燥評(píng)價(jià)：12-23患者住院期間未發(fā)生跌倒,潛在并發(fā)癥 消化道再出血、穿孔,目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生出血穿孔或者發(fā)生出血穿孔能得到及時(shí)的處理措施： 1、出血活動(dòng)期囑病人絕對(duì)臥床休息，床上大

14、小便 2、指導(dǎo)病人合理飲食，避免進(jìn)食刺激性飲食 3、加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 4、遵醫(yī)囑用藥評(píng)價(jià)：12-16患者發(fā)生再出血并得到及時(shí)處理 12-23患者未發(fā)生再出血穿孔,知識(shí)缺乏 缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí),目標(biāo)：患者兩天內(nèi)能夠知道胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)措施： 1、向病人講解胃鏡檢查的目的、注意事項(xiàng)等 2、指導(dǎo)病人臥床休息，暫禁食，待麻醉清醒后可給予少量溫開水，如無不適，可給予流質(zhì)飲食 3、告知

15、病人如有腹痛，發(fā)熱，大便變黑，及時(shí) 匯報(bào)醫(yī)生 評(píng)價(jià)：12-16患者能夠知道胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí),補(bǔ)充發(fā)言,實(shí)習(xí)同學(xué)：我覺得老師講得都挺全面的，就是應(yīng)該再提一個(gè)護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與消化道出血有關(guān)。錢寶娟：我覺得護(hù)理診斷列的順序應(yīng)該改變一下，應(yīng)該把潛在并發(fā)癥放在第二位，組織灌注量改變應(yīng)該改為組織灌注量不足。陸萍：我覺得在匯報(bào)“五方面”中睡眠的時(shí)候，應(yīng)該具體點(diǎn)，不應(yīng)該是睡眠欠佳。王錦：潛在并發(fā)癥中目標(biāo)提得不恰當(dāng)，我

16、覺得應(yīng)該是護(hù)理人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者再出血的癥狀并及時(shí)處理。并且在護(hù)理措施中應(yīng)該具體體現(xiàn)，而張燦寫的措施過于簡單，我覺得應(yīng)該更詳細(xì)點(diǎn)。,,王倩：護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂中的目標(biāo)也不恰當(dāng)，應(yīng)該寫三天內(nèi)睡眠達(dá)幾個(gè)小時(shí)，而不是三天后，這樣時(shí)間不對(duì)。另外，知識(shí)缺乏中護(hù)理措施要寫得多些，要把健康教育的內(nèi)容也寫上，另外在匯報(bào)病史的時(shí)候我們不知道該患者胃鏡做得是無痛的還是有痛的，應(yīng)該具體匯報(bào)，這樣在護(hù)理措施中也好寫。郁蕾：大家該補(bǔ)充的也都補(bǔ)充了，就是匯報(bào)病

17、史的時(shí)候，我想知道患者重度貧血貌的根據(jù)是什么，不能照抄醫(yī)生的病程錄。顧巧華護(hù)士長：大家說的都挺全面的，可以說本次查房準(zhǔn)備得也挺充分，不過我要提幾點(diǎn)要求：大家在提護(hù)理目標(biāo)的時(shí)候要具體可行，就是通過我們護(hù)理人員的干預(yù)可以完成的目標(biāo)，而不是醫(yī)療目標(biāo)。,,上消化道出血,概 述,上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。 上消化道大量出血：一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量

18、超過1000ml或血環(huán)血容量的20%，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。,病因及發(fā)病機(jī)制,,臨 床 表 現(xiàn),嘔血與黑便,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,,嘔血多呈咖啡色,血紅素 正鐵血紅素,胃酸

19、,,黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮,血紅蛋白的鐵 硫化鐵,腸內(nèi)硫化物,,臨 床 表 現(xiàn),失血性周圍循環(huán)衰竭,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高,臨 床 表 現(xiàn),氮質(zhì)血癥,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后

20、恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,臨 床 表 現(xiàn),發(fā)熱,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,臨 床 表 現(xiàn),血象,1、失血性貧血；2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如

21、持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢復(fù)正常；,輔 助 檢 查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果。內(nèi)鏡檢查：是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。X線鋇餐造影檢查：是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。,,出血量的估計(jì),大便隱血實(shí)

22、驗(yàn)陽性提示每天出血量大于5-10ml出現(xiàn)黑便表明每天出血量在50-100ml胃內(nèi)積血達(dá)250-300ml時(shí)可引起嘔血一次出血量在400ml以下時(shí)，不出現(xiàn)全身癥狀出血量超過400-500ml時(shí)，可出現(xiàn)頭暈，心悸，乏力等癥狀出血量超過1000ml時(shí)，即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起失血性休克,繼續(xù)或再出血的判斷,反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充

23、分補(bǔ)液、輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大，亦提示出血未止。,治 療 要 點(diǎn),1、一般急救措施2、補(bǔ)充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病,一般急救措施,1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸