玻尿酸注射遲發(fā)性不良反應及處理

1、玻尿酸注射遲發(fā)性反應的原因及處理,李保合 2018.03.26,出現(xiàn)時間,玻尿酸注射后的1-12個月最少也是很1月之后,出現(xiàn)的癥狀,注射部位出現(xiàn)單一或者多發(fā)的紅腫、皮下結節(jié)、硬塊，局部張力增大且伴有炎癥反應，可一過發(fā)作，也可反復發(fā)作或有規(guī)律的間隔發(fā)作,好發(fā)部位,好發(fā)于柔軟、表淺部位及張力較大部位，如：嘴唇、“木偶紋”處以及眶周

2、、鼻唇溝、額部等皮下表淺部位，也可見于張力較大的部位，如：下頦、鼻背等,誘因及好發(fā)季節(jié),“誘發(fā)事件”：如感冒發(fā)燒、氣候變遷、熬夜勞累、月經期、口腔科治療后，以及吃了某種特定食物等；好發(fā)季節(jié)：發(fā)病率似有季節(jié)性差異，秋冬季發(fā)生率略高；雖然不同品牌的產品均可觀察到，但有時集中出現(xiàn)在某醫(yī)院的某個時間段，或某產品的某批次；采用微生物發(fā)酵法生產的產品，其發(fā)生率小于動物源性提取法生產產品的發(fā)生率。,發(fā)生原因,1、免疫介導的炎癥反應： 填充劑產

3、品中含有的外源性抗原，可在“誘發(fā)事件”的影響下，反復刺激免疫系統(tǒng)，引起炎性細胞浸潤，并分化出巨噬細胞，最終可形成填充物周圍的異物巨細胞聚集和纖維囊包裹（即肉芽腫）。2、生物膜理論: 注射后，透明質酸填充劑（尤其是長效型產品和團塊狀堆積注射時）可被覆由細菌形成的生物膜，呈慢性感染狀態(tài)，生物膜的群落效應使其可分泌單一細菌不能分泌的物質，可有效抵抗機體免疫和抗生素，在機體免疫力低時出現(xiàn)急性炎癥發(fā)作。,診斷,缺乏相關的權威診斷標準，暫時總結

4、如下：(1)透明質酸填充劑注射后1～12個月甚至更長時間，在填充部位出現(xiàn)的單一或多發(fā)的紅腫、皮下結節(jié)、硬塊，局部有張力增加，且伴炎癥反應。(2)病理檢查可見炎性細胞浸潤，甚至可見異物肉芽腫結構。(3)部分患者可出現(xiàn)血漿C反應蛋白、IgE水平增高。(4)CT、MRI等影像學檢查可見局部有異常包塊并排除骨質增生因素。(5)部分患者為過敏體質，或在遲發(fā)不良反應前有“誘發(fā)事件”。,鑒別診斷,(1)透明質酸材料的吸水腫脹：注射后2～3

5、天內發(fā)生，通常1周內自然消退。(2)填充劑移位堆積：填充劑可通過疏松的組織間隙移位，移位方向存在壓力差或重力作用，與注射層次和劑量有關。(3)感染性炎癥：局部紅腫熱痛，可伴有波動感，穿刺抽吸可見膿液。(4)過敏反應：常于注射后24～72h內出現(xiàn)，可出現(xiàn)紅腫、硬結和皮疹，使用抗過敏藥物及口服激素類藥物有效。(5)普通結節(jié)：常于過淺注射后的幾周內出現(xiàn)，體積變化小，質硬不紅，病灶內注射激素類藥物無效，常需手術切除。(6)骨質異常增生

6、：CT檢查可見異常增生的骨組織。,預防措施,建議采取的預防措施包括：(1)詳詢病史，避免在免疫力低下時注射：（如：月經期、感冒期、過敏癥狀發(fā)作期、服用免疫抑制劑期、面部感染期）(2)徹底清洗面部，盡量避免外源性物質進入體內：術前全面部徹底卸妝、潔面，徹底消毒，應使用無菌（無粉）手套，嚴格無菌操作，減少反復穿刺。(3)單點注射劑量不可過大，避免過淺注射和注射后團塊堆積狀。避免不同產品混合使用。(4)術后24h內針孔處避免化妝及接觸

7、污染物。,處理建議,對透明質酸填充劑注射后遲發(fā)不良反應的處理建議，見下圖：,處理時的注意事項,在處理這類不良反應時需要注意以下事項：(1)第1次出現(xiàn)遲發(fā)不良反應時，可采用口服糖皮質激素等保守治療，部分患者此后不再出現(xiàn)。第1次出現(xiàn)時的建議治療方案為：口服強的松片劑3天，5~6片/天（5 mg/片），如患者伴隨發(fā)熱、血漿白細胞升高、C反應蛋白升高可同時口服抗生素治療，如喹諾酮類、頭孢類、大環(huán)內酯類。當?shù)?次或多次出現(xiàn)時，則應在控制癥狀后，

8、積極溶解或吸除填充劑，避免發(fā)展成肉芽腫，（到時只能通過手術去除而影響美觀。）,處理時的注意事項,(2)使用透明質酸溶解酶時為了充分溶解，可根據(jù)需要反復溶解或增加劑量，如用200～300U透明質酸酶溶解1ml透明質酸填充劑，且使用前應做皮試。(3)伴隨炎癥感染時，應積極治療，但應避免在感染病灶內注射透明質酸酶或糖皮質激素類藥物，以免引起感染擴散或加重。(4)曾經出現(xiàn)過遲發(fā)不良反應并不是今后再次注射填充的絕對禁忌證，但建議再次注射的時間