甲狀腺功能低下

1、目 的 purpose,熟悉先天性甲低的病因 To be familial with etiology 掌握先天性甲低的臨床表現(xiàn)與診斷 To master symptoms and signs掌握先天性甲低的治療 To master treatment,先天性甲狀腺功能減低癥 (congenital hypothyroidism， CH) 是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病 CH是由于

2、甲狀腺激素合成不足所造成的 發(fā)病率為1／5000~7000,概述 introduction,我國各地先天性甲低的發(fā)病率,下丘腦－垂體－甲狀腺軸,,甲狀腺的解剖、生理與病理生理,甲狀腺的位置甲狀腺的胚胎發(fā)育甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié) 甲狀腺素的生理作用,,位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數(shù)人在峽部偏左尚殘存錐狀葉成人甲狀腺的體積為10~30ml為人體最大的內(nèi)分泌腺之一,甲狀腺的位置,甲狀腺腫大的分度,正常：望診和觸診

3、時甲狀腺均不大輕度：頭部在正常位置時，頸部看不到，但觸 診可以摸到甲狀腺中度：頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且觸診 可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺沒有超 過胸鎖乳突肌的后緣重度：視診和觸診都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，甲 狀腺超出了胸鎖乳突肌的后緣,甲狀腺的胚胎發(fā)育,第 3周：甲狀腺起源于咽

4、底部，呈憩室狀第 7周：甲狀腺移至正常位置。異位甲狀腺形成第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán)妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用,甲狀腺的胚胎發(fā)育,在妊娠過程中， TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的TSH分泌和代謝抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能雖然母體TSH不能通過胎盤，但甲亢母親可將人

5、類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產(chǎn)生新生兒突眼性甲亢,甲狀腺素的合成,碘在甲狀腺內(nèi)濃集碘化物的氧化(甲狀腺過氧化酶）酪氨酸的碘化碘化酪氨酸縮合,甲狀腺素的釋放,甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細胞吞飲入細胞內(nèi) 在酶的作用下，水解游離出T3、T4 T3、T4再由上皮細胞釋放而進入血液，經(jīng)血液循環(huán)運往全身各個組織器官而發(fā)生作用,甲狀腺濾泡上皮細胞,膠質(zhì),濾泡旁細胞,毛細血管,甲狀腺濾泡的結(jié)構,甲狀腺激素合成與釋放,甲狀腺素的調(diào)節(jié),下丘腦

6、 TRH（thyoxine),垂體 TSH (tyiiodothyronine),甲狀腺 T3、T4,,,十,十,一,,,一,甲狀腺素的生理作用,產(chǎn)熱 加速體內(nèi)細胞氧化反應的速度，從而釋放熱量。這種反應通常以基礎代謝率表示, 即BMR促進細胞組織的生長發(fā)育和成熟 促進鈣磷在骨質(zhì)中的合成代謝和骨、軟骨的生長,甲狀腺素的生理作用,對蛋白質(zhì)代謝的影響 促進蛋白質(zhì)合成，增加

7、酶的活力對糖代謝的影響 促進糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用對脂肪代謝的影響 促進脂肪分解和利用,甲狀腺素的生理作用,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會導致腦發(fā)育、分化、成熟的嚴重障礙出現(xiàn)神經(jīng)細胞分化成熟延遲、神經(jīng)突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經(jīng)原的體積減少等改變臨床出現(xiàn)智力低下、發(fā)育遲鈍等癥狀,甲狀腺素的生理作用,對維生素代謝的作用 對肌肉的影響 甲狀腺素過多可出現(xiàn)肌肉神

8、經(jīng)應激性增高，出現(xiàn)震顫對血液循環(huán)系統(tǒng)影響 甲狀腺素能增強β-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性， 故甲亢病人出現(xiàn)心跳加速、心輸出量增加等對消化系統(tǒng)影響 甲狀腺素分泌過多時，食欲亢進，腸蠕動增加，大便次數(shù) 多，但質(zhì)正常。甲低時，常有納差，便秘等,甲狀腺功能減低癥的分類,原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致 繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦

9、 又稱中樞性甲低散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素 合成途徑中酶缺陷所造成地方性：水、土和食物中碘缺乏所致,地方性-碘缺乏(Endemic-iodide deficiency) 目前少見。碘缺乏的最大危害“一代粗（甲狀腺腫），二代傻，三代斷根芽”,從這首曾經(jīng)流傳在重病區(qū)的民謠中可以窺見碘缺乏之危害。,病因etiology,TRH缺乏 TSH缺乏

10、甲狀腺素缺乏 終末器官無反應,甲狀腺素缺乏,甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位：最常見（90%） 甲狀腺素合成障礙：第2常見碘缺乏甲狀腺損害母親服用藥物,甲狀腺素缺乏,甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位 造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為：孕婦、乳母接受放射碘治療母親患自身免疫性疾病胎內(nèi)受有毒物質(zhì)的影響造成發(fā)育缺陷胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良等,舌根部異位甲狀腺,胸骨后甲狀腺,正 位,左側(cè)位,甲狀腺素缺乏

11、,甲狀腺素合成障礙： 酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙 碘缺乏： 地方性甲狀腺功能低下 甲狀腺損害： 患有自身免疫性疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝┠赣H服用藥物： 碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等,終末器官無反應,甲狀腺反應低下 甲狀腺細胞質(zhì)膜上的GSα蛋白缺陷靶器官反應性低下 末梢組織β-甲狀腺受體缺陷,,,甲狀腺疾病的分類及遺傳學特征,甲狀腺疾病的分類及遺傳學特征,甲狀腺

12、疾病的分類及遺傳學特征,臨床表現(xiàn)Symptoms and signs,智力落后生長發(fā)育遲緩基礎代謝率低下,甲狀腺缺如、酶缺陷: 新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良： 生后3～6個月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位： 生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀,起病時間,非特異性生理功能低下表現(xiàn)： 三超: 過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲 三少: 少吃、少哭、少動 五低:

13、 體溫低、哭聲低、血壓低、反應低、肌張力低,新生兒期的表現(xiàn),典型癥狀（半年后）( Characteristic symptoms)特殊面容和體態(tài) Characteristic facies and posture面容：眼距寬、鼻梁寬平；舌大而厚，常伸出口外；面部粘液水腫，眼瞼浮腫；頭大頸短(Facies:spaced eyes, flat nasal bridge,large tongue and even protrudin

14、g ,myxedema, eyelid edema,large skull and short neck.)體態(tài)：身材矮小，四肢短小，上部量/下部量>1.5 Posture:short stature,short extremities.智力低下(Mental disability),,典型癥狀（半年后）(characteristic symptoms )生理功能低下(Low physiological functio

15、n)四少-少食、少哭、少動、少汗(Poor eating, poor crying,little motion,diminished sweating.)五慢-呼吸慢、脈搏慢、反應慢、生長慢、腸動慢 (RR↓,P↓,reactivity↓,growth retardation, vermiculation ↓.)六低-體溫低、血壓低、肌張力低、哭聲低、心音低、心電壓低( hypothermia, hypotension ,po

16、or muscle tone ,low cry,low cardiac sound,low cardiac voltage .),,先天性甲低男孩，13歲,TSH和TRH分泌不足,患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀 低血糖（ACTH缺乏） 小陰莖（Gn缺乏） 尿崩癥（AVP缺乏）,實驗室檢查Laboratory findings 新生

17、兒篩查,生后2~3d, 新生兒干血滴紙片, 檢測TSH濃度>20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診,血清T4、T3 、TSH測定,任何新生兒篩查結(jié)果可疑臨床有可疑癥狀 如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常甲狀腺功能正常低T3綜合征 在某些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低的表現(xiàn)，但血清T3、T4降低或正常、TSH正?；蚋呦?，稱為甲狀腺功能正常低T3綜

18、合征，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，異常的化驗結(jié)果恢復正常,TRH刺激試驗,若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應進一步做TRH刺激試驗。 靜注 TRH 7μg/kg 結(jié)果判定： 正常者在注射20~30min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎值。 若未出現(xiàn)高峰，應考慮垂體病變； 若TSH峰值甚高或持續(xù)時間延長，則提示下丘腦病變。,隨著超敏感的第三代增強化學發(fā)光法TSH檢測技術的應用，

19、一般毋需再進行TRH刺激試驗,實驗室檢查Laboratory findings,骨齡測定 Estimate bone age骨齡：骨骼成熟度相當于某一年齡骨化中心的標準圖譜時該年齡即為骨齡(Bone age:Skeletal maturity equal to ossification center of standard map),核素檢查(Radioiodine test),實驗室檢查Laboratory finding

20、s,鑒別診斷,先天性巨結(jié)腸 21-三體綜合征 佝僂病 骨骼發(fā)育障礙的疾病,先天性巨結(jié)腸,面容、精神反應及哭聲等均正常鋇灌腸可見結(jié)腸痙攣段與擴張段,21-三體綜合征,特殊面容 眼距寬、外眼角上斜，皮膚及毛發(fā)正常，無粘液性水腫，常伴有其它先天畸形核型分析可鑒別,佝僂病,智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別,骨骼發(fā)育障礙的疾病,骨骼X線片和尿中代謝物檢查可資鑒別,治 療,治療原則 早

21、期確診，早期治療，終身服用甲狀腺制劑 若中斷治療3~4周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右） 飲食中應富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)治療藥物 ① L-甲狀腺素：100μg/片 ②干甲狀腺片：40mg/片,治　　療 treatment,除新生兒暫時性甲低外，不論何種原因造成的甲低都需甲狀腺素（優(yōu)甲樂即L-甲狀腺素鈉50μg/片）終生治療，以維持正常生理功能( Except neonatal tran

22、sient hypothyroidism,it is necessary to take thyroid hormone all the life to keep the physiological function.)出生后1至2月即開始治療者不致遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害，故治療開始時間愈早愈好(No NS sequela occurs as the the therapy is begun after birth or in two mo

23、nths.the earlier the time,the better the effects.)隨時調(diào)整劑量(To adjust dose as needed),治療藥物,L-甲狀腺素：100μg/片 含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強干甲狀腺片：40mg/片 從動物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比

24、例隨著動物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件而不同。故不同生產(chǎn)地及不同批號其甲狀腺素含量可有30倍之差。干甲狀腺片60mg相當于L-甲狀腺素100μg,用藥后觀察指標,甲狀腺功能 TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3臨床表現(xiàn) 每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、嬰兒140次/min，智力進步,藥量臨床觀察,藥量過小：影響智力及體格發(fā)育，達不到治療目的藥

25、量過大：造成人為甲亢，消耗過多，造成負氮平 衡也會影響發(fā)育。出現(xiàn)煩躁、多汗、消 瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。,治療過程中應注意隨訪,治療開始時，每2周隨訪1次血清TSH和T4正常后，每3個月1次服藥1~2年后，每6個月1次,治療3個月后,11個月患兒,治療前,治療后,預 后,預后與開始治療的時間密切相關。如果出生后1~4個月內(nèi)開始治療