甲狀腺功能減退朱衛(wèi)星

1、1,甲狀腺功能減退癥全科基地：朱衛(wèi)星、劉強(qiáng)指導(dǎo)老師：成靜、陸平,,,,2,,,3,,4,,,,5,發(fā)病率高重視度低治療率低,6,病例一,華人江，男，90歲，因“顱腦外傷2年余”入院相關(guān)病史： 2013年10月3日頭部外傷 頭顱CT：左側(cè)顳葉散在高密度影，廣泛腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜膜下腔出血。 2013年10月23日出現(xiàn)血壓降低，意識昏沉，反應(yīng)淡漠，查垂體功能顯示甲狀腺功能減退，泌乳素降低； TSH0

2、.23uIU/mL↓， FT3：2.37pg/mL↓，F(xiàn)T4： 1.12ng/dL，TT3 0.41ng/mL↓，TT4：9.46ug/dL；,7,病例二,患者趙瑞娣，女，88歲，因“咳嗽咳痰伴氣促1周”入院相關(guān)病史：MODS查體：意識淡漠，端坐位，不能對答，血壓92/60mmHg、心率44bpm，心律不齊，雙下肢水腫輔檢： 甲功：TSH0.56uIU/mL， FT3：1.85pg/mL↓，F(xiàn)T4： 0.82ng/dL，TT3 0

3、.36ng/mL↓，TT4：5.60ug/dL，TGAb 19.42IU/mL，TPOAb：1.10IU/Ml胸部CT：甲狀腺左葉正常形態(tài)消失，見一大類圓形小密度影心包積液，BNP1478pg/ml,8,,9,病例三,患者陳翠英，女，96歲，因“反復(fù)胸悶5年，加重10天”入院相關(guān)病史：甲狀腺功能減退病史10余年入院查體：神清，血壓140/80mmHg，心率72bpm，心律欠齊，可聞及早搏，雙下肢輕度水腫。輔檢：甲功：TSH

4、：4.12uIU/mL， FT3：2.41pg/mL↓，F(xiàn)T4： 1.02ng/dL，TT3 0.72ng/mL↓，TT4：10.04ug/dL，TGAb 11.21IU/mL，TPOAb：0.40IU/mL,10,病例四,患者張希玉，85歲；相關(guān)病史：頭顱外傷史意識淡漠，反應(yīng)遲鈍，心律失常，癡呆甲功：TSH：2.3uIU/mL， FT3：2.34pg/mL↓ TT3 0.53ng/mL↓,11,12,內(nèi)容,定義分 類

5、診 斷治 療,,,13,甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, 簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。,定 義,,,14,分類,按照病變部位分類原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）甲狀腺激素抵抗綜合征 按照病因分類藥物性甲減手術(shù)后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減 根據(jù)甲狀腺功能減低的程度臨床甲減亞

6、臨床甲減,,,15,發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn),臨床表現(xiàn),,病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力 減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕,,,16,典型病人 1、粘液性水腫面容： 可有表情呆滯、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，聲音嘶啞，頭發(fā)干燥，稀疏，脆

7、細(xì) 2、皮膚 干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫，指甲生長緩慢，厚 脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落 3、精神神經(jīng)系統(tǒng) 反應(yīng)遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退，腱反射變化具有特征性 4、肌肉和關(guān)節(jié) 肌肉松弛無力，常感肌肉關(guān)節(jié)疼痛、僵硬。受冷后加重。發(fā)育期間骨齡常延遲。,,,臨床表現(xiàn),17,典型病人 5、心血管系統(tǒng) 心動

8、過緩，心音低弱，心輸出量減低，心包積液 6.內(nèi)分泌系統(tǒng)： 女性月經(jīng)過多，久病閉經(jīng)，少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)性垂體增大 7.粘液性水腫昏迷 8.呆小病： 表情呆滯，發(fā)音低啞，顏面蒼白，眶周浮腫，兩眼距增寬，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鴨步。 9.幼年型甲減：身材矮小，智力低下，性發(fā)育延遲。,,,臨床表現(xiàn),18,血清

9、促甲狀腺激素（TSH） 原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān) 亞臨床甲減僅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） 診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo) TPOAb的意義較為肯定,實(shí)驗(yàn)室診斷,,,19,TRH興奮試驗(yàn)中樞性甲減（下丘腦或垂體原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時，需要做TRH

10、試驗(yàn)鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）,,,實(shí)驗(yàn)室診斷,20,病 史,甲狀腺手術(shù)甲亢放射碘治療Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等,,,21,甲減的診斷思路,,,22,鑒別診斷,水腫心包積液低T3綜合征,,,23,治 療,患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)

11、治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。不需要給予甲狀腺激素替代治療原發(fā)性和中樞性的甲減，需要甲狀腺素替代治療,,,24,臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi) 繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。,治療目標(biāo),,,25,左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要） 甲狀腺片,替代治療藥物,,,26,服藥方法,一般從25-50μg/天開始

12、，每1-2周增加25µg，直到達(dá)到治療目標(biāo) 缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病 治療過程中如有心悸，心律不齊，心動過速，失眠，煩躁，多汗等癥狀，應(yīng)減少用量或暫停服用，如果停藥，癥狀常在1-3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。嚴(yán)重不良反應(yīng)是過量替代容易誘發(fā)和加重冠心病、引起骨質(zhì)疏松，故替代治療應(yīng)從小劑量開始。,,,,27,劑量,取決于患者的年齡和體重 成年患者 L-T4替代劑量 1.6-

13、1.8µg/kg/天 兒童需要較高的劑量，大約 2.0µg/kg/天 老年患者則需要較低的劑量，大約 1.0µg/kg/天 妊娠時的替代劑量需要增加 30-50% 甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2µg/kg/天,,,28,監(jiān)測指標(biāo),治療初期，每間隔4-6周測定激素指標(biāo) 治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個月復(fù)查一次激素指標(biāo),,,,謝謝,29,,,30,,,

14、31,32,甲狀腺功能減退癥的特殊問題,,,33,甲狀腺功能減退癥的特殊問題,亞臨床甲減 粘液性水腫昏迷,,,34,亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）,,,35,普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。美國為4-8.5%我國為3.1%患病率隨年齡增長而增高，女性多見。超過60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%左右。,亞臨床甲減,,,36,血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化 發(fā)展為臨床甲減

15、 妊娠期亞臨床甲減對后代智力的影響,主要危害,,,37,亞臨床甲減,甲狀腺激素替代治療 2004年，美國甲狀腺學(xué)會（ATA）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會（TES）達(dá)成下述共識TSH＞10mIU/L。主張給予L-T4替代治療。治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致。TSH處于4.0-10mIU/L之間。不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測TSH的變化。對TSH 4-10mIU/L，TPOAb陽性的患者，要密

16、切觀察TSH的變化。因?yàn)檫@些患者容易發(fā)展為臨床甲減。,,,38,粘液性水腫昏迷,,,39,粘液性水腫昏迷,由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見于老年長期未獲治者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%,,,40,臨床表現(xiàn),,,(一) 昏迷，嗜睡，有如處于冬眠狀態(tài)(二) 低體溫 ：粘液性水腫的標(biāo)志和特點(diǎn)(三) 呼吸功能抑制，呼吸淺慢，呈低換氣狀態(tài)，氧分壓低， 二氧化碳分壓高，呼吸性酸

17、中毒(四) 心率緩慢，常有心包或其他漿膜腔積液，(五) 血壓低,五低：低反應(yīng)、低體溫、 低通氣功能、低心率、低血壓,41,治療,去除或治療誘因補(bǔ)充甲狀腺激素保溫伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸低血壓和貧血嚴(yán)重者輸注全血靜脈滴注氫化可的松200-400mg/天其它支持療法,,,42,治療,,,一、甲狀腺激素替代療法： L-T4針：首劑300-500ug iv，后50ug iv qd或L-T3針：靜注1

18、0μg，Q4h或用片劑（鼻飼）： 左旋甲狀腺素片：首劑100-200ug，后50ug qd,43,治療,,,二、一般療法及支持治療1、補(bǔ)充腎上腺激素：氫考：200mg~300mg qd2、供氧：積極改善呼吸狀況，保證呼吸道通暢，必要時作氣管切開3、控制液體出入量，如不發(fā)熱，每日500～1000ml已足夠 4、保溫：增加被褥或調(diào)節(jié)室溫5、防治感染6、禁用鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥,44,中樞性甲減（central hy

19、pothyroidism）,45,中樞性甲減,本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺激素合成減少典型病例的血清TSH和甲狀腺激素的表現(xiàn)TSH減低TT4減低但是約20%病例的基礎(chǔ)血清TSH濃度也可以正?；蛘咻p度升高（10mU/L）,46,中樞性甲減,患病率0.005%高發(fā)年齡在兒童和30-60歲成人,47,病 因,先天性垂體發(fā)育不全中線發(fā)育缺陷兒童 ：顱咽管瘤 成人 ：垂體大腺瘤垂體接受手

20、術(shù)和照射頭部損傷Sheehan綜合征淋巴細(xì)胞性垂體炎等接受多巴胺治療時長期L-T4替代的患者,48,中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別,基礎(chǔ)TSH中樞性減低原發(fā)性升高中樞性甲減（主要是下丘腦原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正常或者輕度升高時，需要做TRH試驗(yàn)鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（

21、增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）,49,甲狀腺激素抵抗綜合征,50,亞型,全身型（GRTH ）垂體選擇型（PRTH ）外周組織選擇型（perRTH）,51,病因,位于3號染色體的編碼甲狀腺受體β鏈（TRβ）基因發(fā)生點(diǎn)突變，導(dǎo)致T3與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低這種突變的發(fā)生率1/50,000,52,全身型（GRTH ）,臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長緩慢，發(fā)育延遲，注意力不集中，好動和靜息時心動過速無甲減的臨床表

22、現(xiàn)，主要是被增高的甲狀腺激素所代償75%患者具有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳血清TT4，TT3，F(xiàn)T4、增高（從輕度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常,53,全身型（GRTH ）,與垂體TSH腫瘤鑒別：TRH刺激后TSH增高T3抑制試驗(yàn)時血清TSH濃度下降血清α亞單位與TSH的摩爾濃度比例＜1垂體MRI檢查無大腺瘤,54,垂體選擇型 （PRTH）,臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀 本病的外周T3受體是正常的，僅有垂

23、體的T3受體選擇性缺陷。這種缺陷導(dǎo)致T3濃度升高不能抑制垂體的TSH分泌。垂體不適當(dāng)?shù)胤置赥SH，引起甲亢和甲狀腺腫實(shí)驗(yàn)室檢查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常本病主要與垂體TSH腫瘤鑒別 依靠TRH刺激試驗(yàn)和垂體MRI鑒別,55,甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）,56,本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征 （nonthyroid illness synd

24、rome） 非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安，含碘造影劑等。,ESS,57,發(fā)生機(jī)制,Ⅰ型脫碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ 型脫碘酶（D3）活性增強(qiáng) D1負(fù)責(zé)T4外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為T3D3 Ⅲ 型脫碘酶激活使T4轉(zhuǎn)換為rT3,58,臨床表現(xiàn),

25、臨床沒有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常/輕度增高，F(xiàn)T4正常/輕度增高血清TSH正常疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征,59,治 療,患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。但是在恢復(fù)期可以出現(xiàn)一過性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。不需要給予甲狀腺激素替代治療,60,新生兒甲減,61,新

26、生兒甲減,本病的發(fā)生率是1/4000 原因有甲狀腺發(fā)育不良（75%）甲狀腺激素合成異常（10%）下丘腦-垂體性TSH缺乏（5%）一過性甲減（10%）大多數(shù)的病例是散發(fā)的,62,篩查和診斷,目前認(rèn)為測定足跟血TSH（試紙法）是最可靠的篩查方法 可疑病例的標(biāo)準(zhǔn)是TSH 20-25 mU/L?？梢刹±M(jìn)一步測定血清TSH和TT4本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：新生兒1-4周期間，TSH＞7mU/L，TT4＜84nmol/L(6.5μg/dL

27、)采集標(biāo)本時間應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后3-5天內(nèi),63,治療,治療原則是早期診斷，足量治療 甲狀腺激素治療啟動得越早越好，必須在產(chǎn)后4-6周之內(nèi)開始。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，如果在45天內(nèi)啟動治療，患兒5-7歲時的智商（IQ）與正常兒童相同，延遲治療將會影響患者的神經(jīng)智力發(fā)育。,64,治 療,治療藥物選擇左甲狀腺素（L-T4）。L- T4起始劑量10-15μg/kg/天。治療目標(biāo)是使血清TT4水平盡快達(dá)到正常范圍，并且維持在正常值的上1/3范圍，即1