甲狀腺功能減退癥七年制教材

1、甲狀腺功能減退癥 Hypothyroidism,2,定義,甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由各種原因引起的甲狀腺激素（TH，thyroid hormone）合成、分泌或生物效應不足所致的一種全身性低代謝綜合征,3,分類 根據病變部位,原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的95%以上； 常見原因：自身免疫、甲狀腺手術和甲亢放射碘治療 中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）

2、 TSH或TRH分泌減少所致； 常見原因：產后大出血、垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤 甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致,,4,按起病年齡分類,呆小病（cretinism，克汀?。浩鸩∮谔夯蛐律鷥海挥啄晷图诇p：起病于青春期發(fā)育前兒童；成年型甲減：起病于成年人，重者稱粘液性水腫（myxedema），更嚴重者粘液性水腫性昏迷,5,根據甲狀腺功能減低的程度分類,臨

3、床甲減（overt hypothyroidism）亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）,,6,病因和發(fā)病機理,呆小病：地方性：缺碘散發(fā)性：甲狀腺發(fā)育障礙、攝碘及有機化障礙成年型甲減及幼年型甲減1、原發(fā)性甲減2、繼發(fā)性甲減（垂體性）3、三發(fā)性甲減（下丘腦性）4、甲狀腺激素不敏感綜合征,7,原發(fā)性甲減病因-甲狀腺性甲減,（一）自身免疫損害常是橋本氏甲狀腺炎的后果。由于免疫監(jiān)視缺陷，器官特異性

4、T淋巴細胞異常，體內存在高濃度的甲狀腺抗體，甲狀腺內有廣泛的淋巴細胞浸潤，破壞甲狀腺細胞，引起功能減退。偶見由Graves病轉化而來,8,原發(fā)性甲減病因,（二）甲狀腺手術、放射性同位素治療后（三）抗甲狀腺藥物治療過量一般為暫時性，停藥后可恢復（四）亞急性甲狀腺炎甲減期（五）甲狀腺癌 腫瘤破壞甲狀腺組織（六）甲狀腺發(fā)育不全或缺如 異位甲狀腺、妊娠期母親缺碘或服用過量抗 甲狀腺藥物致胎兒甲狀腺發(fā)育異常等。,9,原發(fā)性甲減病因,

5、（七）先天性甲狀腺激素合成障礙常有家族史。一些碘化酶、脫碘酶及過氧化酶等的基因突變，導致碘丟失過多或使T3、T4合成減少。（八）碘缺乏和碘過多缺碘－合成甲狀腺激素的原料不足高碘－對甲狀腺有直接細胞毒作用；TG碘化，刺激免疫，促進T淋巴細胞增殖 （九）偶為多發(fā)性內分泌腺功能減退綜合征（schmidt syndrome）的組成之一原發(fā)性甲減、阿狄森氏病、1型糖尿病,10,繼發(fā)性或垂體性甲減病因,垂體腫瘤、手術或放療后，Sh

6、eehan綜合癥TSH分泌不足，使甲狀腺激素減少,11,三發(fā)性或下丘腦性甲減,腫瘤、慢性炎癥或嗜酸性肉芽腫頭部放療或顱腦手術后,12,甲狀腺激素抵抗綜合征（周圍性甲減、甲狀腺激素不應癥）,甲狀腺激素受體數量減少、基因突變、受體后缺陷等，致甲狀腺激素不能與與受體結合或與受體結合的親和力下降，使外周組織對甲狀腺激素抵抗，致甲狀腺機能減退,13,病理,慢性淋巴細胞性（橋本）甲狀腺炎大量淋巴細胞、漿細胞浸潤濾泡被毀，纖維化殘存濾泡萎

7、縮，泡腔充滿膠質粘液性水腫由透明質酸和硫酸軟骨素B形成的粘多糖沉積、增多嚴重者漿膜腔積液,14,患病率,普通人群 0.8-1.0%（女性較男性多見）新生兒 1／7000青春期甲減發(fā)病率降低,成年期后患病率上升, 且隨年齡增加而增加原發(fā)性甲減 95%TSH缺乏導致的甲減 ≤5%,15,發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經興奮性下降為主要表現,臨床表現,,病情輕的早

8、期病人可以沒有特異癥狀病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力 減退、少汗、關節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經紊亂，或者月經過多、不孕,,16,（一）一般狀況,低代謝癥狀體溫低、怕冷、乏力、倦怠、懶言少語、面色蒼白、表情淡漠、體重增加。粘液性水腫皮膚增厚、浮腫狀（非凹陷性）、干燥脫屑、毛發(fā)干易脫落、指甲脆生長緩慢、鼻唇肥厚，舌體肥大、語言不清、聲音嘶啞細胞間液中透明質酸、粘多糖、硫酸軟骨素等聚集，皮膚真皮層粘液性水腫,17,

9、（二）神經精神系統(tǒng),記憶力減退、語言及動作緩慢注意力、理解力和計算力減退反應遲鈍、癡呆、抑郁、嗜睡、木僵,18,（三）心血管系統(tǒng),心動過緩、心音低弱，心輸出量減少，心臟擴大，嚴重時有心包積液久病者可發(fā)生動脈粥樣硬化及冠心病,19,cardiomegaly and pericardial effusion,20,（四）消化系統(tǒng),厭食、胃酸減少、腸蠕動減慢、腹脹、便秘，嚴重者可出現麻痹性腸梗阻,21,（五）內分泌系統(tǒng),男性：性功能減

10、退、陽痿女性：月經過多、經期延長及不育1/3患者存在高泌乳素血癥，可伴溢乳（TRH不僅促TSH分泌，也能促進PRL分泌） Schmidt syndrome：甲減、阿狄森氏病、1型糖尿病,22,（六）造血系統(tǒng),EPO生成減少－－－－－－正細胞正色素性貧血月經過多、鐵吸收減少－－小細胞低色素性貧血維生素B12吸收減少－－－－大細胞性貧血,貧血,23,（七）維生素代謝障礙,皮膚色黃、手掌發(fā)黃－－胡蘿卜素血癥甲狀腺激素減少，胡蘿卜

11、素轉變?yōu)榫S生素A及維生素A生成視黃醛功能減弱,24,（八）肌肉關節(jié),肌肉乏力、萎縮腱反射減退，弛緩期延長,25,（九）粘液性水腫昏迷 myxedema coma,多見于長期未獲及時診治患者；冬季嚴寒時易發(fā)病誘因：感染、各種應激狀態(tài)（手術、麻醉、寒冷刺激等）、甲狀腺激素替代治療中斷等表現：惡心、嘔吐、嗜睡、低體溫（可33 ℃ 以下）、呼吸心率徐緩、血壓下降、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、周圍循環(huán)衰竭,26,（九）粘液性水腫昏

12、迷 myxedema coma,由于嚴重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進一步惡化所造成多見于老年長期未獲治者冬季嚴寒時易發(fā)病通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)誘因：感染、各種應激狀態(tài)（手術、麻醉、寒冷刺激等）、TH替代治療中斷等,27,臨床表現,,(一) 昏迷，嗜睡，有如處于冬眠狀態(tài)(二) 低體溫 ：粘液性水腫的標志和特點(三) 呼吸功能抑制，呼吸淺慢，呈低換氣狀態(tài)，氧分壓低，二氧化碳分壓高，呼吸性酸中毒(四) 心率緩慢，常有

13、心包或其他漿膜腔積液，(五) 血壓低,五低：低反應、低體溫、 低通氣功能、低心率、低血壓,28,呆小病（克汀?。?皮膚蒼白、增厚，口唇厚，舌大外伸，流涎，鼻梁塌陷，身材矮小，四肢粗短，腹部膨隆，出牙、骨齡延遲，體溫低，心率慢 ，行走晚，鴨步。,29,幼年性甲減,臨床表現介于成人型與呆小病之間,30,實驗室檢查,貧血：血紅蛋白輕中度降低TH不足，影響紅細胞生成素合成，骨髓造血功能減低-正常細胞型正常色素性貧血月經量增多-小細胞低色

14、素性貧血胃酸減少，維生素B12或葉酸缺乏-巨幼細胞貧血,一般檢查,31,實驗室檢查,高膽固醇血癥代謝低下，膽固醇降解、排泄減慢，TG亦升，HDL降低血糖正常偏低，糖耐量呈低平曲線。LDH、ALT、AST可增高，尤其CPK幾乎所有病例均增高與甲狀腺激素降低，肌細胞膜功能障礙有關,一般檢查,32,實驗室檢查,5．心功能檢查心肌收縮力下降，射血分數降低。心電圖示竇性心動過緩、低電壓、T波低平或倒置。6．影像學檢查骨齡延遲，心臟

15、擴大，心包積液,一般檢查,33,實驗室檢查,一．直接證據血清甲狀腺激素輕型和早期甲減以FT4下降為主較重者T3、T4均降低促甲狀腺激素(TSH) TSH增高-原發(fā)性甲減最敏感指標，亞臨床期即可增高；垂體性甲減和下丘腦性甲減時TSH正?；蚵缘汀Ｗ陨砜贵w檢測橋本早期可有持續(xù)高滴度抗體（TgAb、TpoAb）,34,二、動態(tài)試驗1、TRH興奮試驗 正常人：注射后TSH升高 原發(fā)性甲減：基礎值高，注射后升高更明顯

16、垂體性甲減：基礎值正常或偏低，注射后仍無反應 下丘腦性甲減：基礎值正?；蚱停⑸浜笥蟹磻?，但高峰延遲,實驗室檢查,35,2．過氯酸鉀排泌試驗過氯酸鹽能將已經攝取入甲狀腺但沒有被有機化的碘離子置換出來，“排碘”。意義：正常時“排碘率”很低，＞15%為陽性，表明碘的有機化障礙，甲狀腺激素合成障礙。,實驗室檢查,36,診斷,甲減可能無法解釋的乏力、虛弱和易于疲勞反應遲鈍、記憶力和聽力下降不明原因的浮腫和體重增加不耐寒甲狀腺

17、腫大而無甲亢表現者血脂異常無法解釋的心臟擴大和心肌收縮力下降,37,診斷,甲狀腺功能減退的診斷癥狀:不明原因乏力、怕冷、虛弱、貧血、浮腫體征:皮膚干燥發(fā)黃、皮溫低、粘液性水腫、舌大、聲嘶、反應遲鈍甲狀腺功能檢查:TT3、FT3、TT4、FT4、TSH,38,診斷,病變部位的診斷TSH、TRH興奮試驗、影像學檢查病因診斷自身抗體測定、細胞學、影像學檢查,39,臨床型原發(fā)性甲減,血清TT4/FT4(和TT3/FT3)降低，T

18、SH升高TT4/FT4降低和TSH升高水平與病情程度相關TT3/FT3早期正常，晚期降低，不是必備條件輕癥者癥狀較輕或不典型重癥者累及多系統(tǒng)，呈粘液性水腫表現,40,亞臨床型原發(fā)性甲減,臨床上可無明顯甲減表現血清FT3或TT3正常僅表現為TSH的升高普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。患病率隨年齡增長而增高，女性多見。超過60歲的婦女中患病率可以達到20%左右。,41,亞臨床型甲減,本病的主要危害是 進展為臨床

19、甲減 動脈粥樣硬化和心血管疾病的危險因素 妊娠期亞臨床甲減影響后代神經智力發(fā)育,42,鑒別診斷,早期輕癥甲減或不典型甲減常伴貧血、肥胖、水腫，需與其他原因引起的貧血、腎病綜合征或特發(fā)性水腫相鑒別蝶鞍增大，應與垂體瘤相鑒別。伴泌乳者需與垂體泌乳素瘤相鑒別心包積液，需與其他原因的心包積液相鑒別,43,鑒別診斷,低T3綜合征，又稱正常甲狀腺性病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome,ESS）非甲狀腺本身病變，它是由

20、于嚴重疾病、饑餓狀態(tài)導致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應，這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。,44,低T3綜合征,臨床沒有甲減的表現實驗室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常，FT4正常血清TSH正常嚴重病例可以出現TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征患者的基礎疾病經治療恢復以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復正常。不需要給予甲狀腺激素替代治療

21、,,45,治 療,治療目標臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標，而是把血清TT4、FT4達到正常范圍作為治療的目標。,46,治 療,對癥治療 有貧血者 ，根據貧血的原因給予鐵劑、vitB12、葉酸、稀鹽酸等,47,治 療,替代治療 必須終身替代治療1．干甲狀腺制劑（甲狀腺片）純度差，生物效價不穩(wěn)定2．左旋甲狀腺素（L－T4）純度高，作用慢而

22、持久，半衰期長3．左旋三碘甲腺原氨酸（L－T3）作用快，持續(xù)時間短，常用于搶救,48,治 療,L-甲狀腺素片（L-T4）L-T4是甲減治療的首選藥物在體內可轉變?yōu)門3作用緩慢持久,半衰期7~8天一般每日口服一次,49,治 療,L-甲狀腺素片（L-T4）50~100ug / 片起始劑量：每日口服25~50μg 每1～2周增加25μg，直到達到最佳療效 維持劑量：為50～200μg/天 老年患者初始劑量為12.5～25

23、μg/天,每4~6周增加12.5μg/天,50,治 療,L-甲狀腺素片（L-T4）缺血性心臟病者起始劑量宜小，調整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病治療過程中如有心悸，心律不齊，心動過速，失眠，煩躁，多汗等癥狀，應減少用量或暫停服用，如果停藥，癥狀常在1-3個月內復發(fā)。嚴重不良反應是過量替代容易誘發(fā)和加重冠心病、引起骨質疏松,51,治 療,干甲狀腺片 40mg / 片該藥的甲狀腺激素含量不恒定，T3/T4比值較高，容易導致高

24、T3血癥 L-三碘甲狀腺原氨酸（L-T3）吸收迅速，作用強，作用時間短，一般不用于替代治療適用于黏液性水腫昏迷的搶救,52,治 療,小劑量開始，逐漸調整劑量。年老患者、重癥患者、心血管疾病患者起始劑量一定要小心緩慢加量。不應隨便停藥季節(jié)變換時劑量可能需要調整。腺垂體功能不全者如并發(fā)腎上腺皮質功能不全，必須先替代皮質激素后再替代甲狀腺激素。,53,治 療,替代治療的目標是TSH和甲狀腺激素恢復正常，其中TSH最為重要，定期監(jiān)

25、測定期監(jiān)測體重、心功能和骨密度在替代治療中遇到應激、腹瀉、感染等應適當加量粘液性水腫患者對胰島素、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑敏感，慎用！,54,粘液性水腫昏迷的治療,即刻補充TH靜注L-T3，首次40~120ug，5-15ug，q6h靜注L-T4，首次100~300ug，每日50ug如無注射劑，可用片劑經胃管給藥 L-T3， 20-30ug，q4~6h L-T4，首次100~200ug，每日50ug,55,粘液性水腫昏迷

26、的治療,補充腎上腺皮質激素 無論有無腎上腺皮質功能不全，均應使用 開始氫可100mg，以后50~100mg q6~8h 病人清醒后逐漸減量,56,粘液性水腫昏迷的治療,保暖、給氧，保持呼吸道通暢注意水、電解質、酸堿平衡 輸液應慎重，防止水中毒，輸液量一般每天500~1000ml控制感染對癥治療，如抗休克，控制心衰等,57,亞臨床型甲減治療,血清TSH 5-10 mIU/L的患者 如果患者有甲減的相關癥狀、高血脂或甲狀腺