糖代謝及實驗室檢查陳先寶

1、糖尿病及檢測項目相關(guān)知識 Diabetes mellitus and projects related knowledge 上海德濟(jì)醫(yī)院檢驗科* 陳先寶,shagyy@sina.com,2012-9-30,shagyy@sina.com,2012-9-30,目錄:,一.糖尿病相關(guān)識簡介,二.葡萄糖檢測影響因素,三.糖尿病檢驗及臨床意義

2、,四.糖尿病防治策略,1.糖尿病相關(guān)知識簡介,shagyy@sina.com,2012-9-30,,我國糖尿病發(fā)病呈上升趨勢，但國人對糖尿病防治的意識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足夠，有兩大突出表現(xiàn)—— 1.是作為社會頂梁柱的青壯年忙于工作而缺乏運(yùn)動，糖尿病已步步逼近他們卻從未重視，甚至連每年體檢都忙得沒時間參加；

3、 2. 是糖尿病患者中存在不少治療誤區(qū)，數(shù)據(jù)顯示，中國至少有25 ％的糖尿病患者應(yīng)該使用胰島素而沒用。更為嚴(yán)重的是60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育。,,,,正常人：空腹 3.6～6.1mmol餐后2小時： ≤7.8mmol/l 糖尿?。嚎崭梗捍笥?mmol/L餐后2小時：大于11.1mmol/L,血糖參考區(qū)間,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),1、空腹血糖≥7.

4、0mmol/L2、OGTT 2h≥11.1mmol/L3、典型癥狀＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L4、糖化血紅蛋白≥6.5%。5、癥狀不典型，重復(fù)檢測證實 低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) ？ 6 、兒童標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)？,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),,糖尿病自然病程,正常耐量,耐量減低,未診斷的 糖尿病,糖尿病,,,,,0,30,45,60,年齡,,,,診斷,以下情況的基因易感性 胰島素抵抗 胰島素缺陷 肥胖 宮

5、內(nèi)生長遲緩,環(huán)境因素 后天獲得性的肥胖 久坐的生活方式 吸煙 糖耐量受損IGR(IFG/IGT) 外源性的毒素,糖尿病的分型,I、1型糖尿病A.免疫性 B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其他特異型糖尿病A. B細(xì)胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學(xué)制劑所致糖尿病 F. 感染 G. 非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H.

6、并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病 ?,2型糖尿病胰島素分泌缺陷,胰島素(分泌)缺陷： 對血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)。第一時相 反應(yīng)減弱、消失第二時相 分泌延緩第一階段：相對不足。分泌量可為正常或高于正常，但對高血糖而言仍為不足。第二階段：絕對不足。分泌量低于正常，由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài),早相胰島素分泌缺陷在IGT向T2DM進(jìn)展中發(fā)揮重要作用,T2DM的疾病發(fā)展過程,基因易感性,環(huán)境,β細(xì)胞

7、衰減期,β細(xì)胞缺失,糖耐量正常,糖耐量受損,糖尿病,雙相胰島素分泌,第一時相胰島素反應(yīng)缺失,,Joslin糖尿病學(xué).-潘長玉主譯，北京:人民衛(wèi)生出版社、,糖尿病(MD)臨床癥狀,63%中國患者以餐后血糖升高為主,單純空腹高血糖,餐后高血糖合并空腹高血糖,,單純餐后高血糖,63%,全國14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,n=48431人口（年齡>20歲）,Yang W et al. N Engl J Med, 2011, 362(12

8、):1090-1101,,2型糖尿病的高危人群,關(guān)于糖的主要測定項目：,①血糖濃度測定②口服糖耐量試驗 ③糖化血紅蛋白試驗④胰島素測定(釋放)⑤C-肽測定(釋放)⑥胰島素相關(guān)抗體測定,2024/2/25,如何看懂化驗單（2）,,2. 葡萄糖檢測相關(guān)影響因素,SHAGYY@SINA.COM,2012-9-30,調(diào)節(jié)血糖水平的激素：胰島素、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素和腎上腺素。血糖水平異常：⑴高血糖及糖尿?。虎频脱?血糖來源和去路

9、,檸檬酸合酶,順烏頭酸酶,順烏頭酸酶,異檸檬酸脫氫酶,α－酮戊二酸脫氫酶系,琥珀酸硫激酶,琥珀酸脫氫酶,延胡索酸酶,蘋果酸脫氫酶,丙酮酸羧化酶,H2O,血糖生理性異常,生理性高血糖可見于攝入高糖飲食或注射葡萄糖后，或精神緊張、交感神經(jīng)興奮，腎上腺分泌增加時。生理性低血糖 饑餓或劇烈運(yùn)動、注射胰島素或口服降血糖藥過量。,,,,,,微量血糖指末梢全血葡萄糖（CBG毛細(xì)血管）毛細(xì)血管血漿葡萄糖（CPG）靜脈全血葡萄糖（VBG）靜脈血

10、漿葡萄糖（VPG）,,各種血糖值,23,,毛細(xì)血管全血糖與靜脈血(清)漿糖的關(guān)系,空腹時,VPG較CBG約高12%。＊因為CBG與VBG較接近，而由于實驗室采用靜脈血漿標(biāo)本（離心去血細(xì)胞），致使標(biāo)本體積減小，VPG血糖濃度相對增高，結(jié)果VPG較CBG約高12%,餐后2小時，CBG與VPG較接近這是因為餐后2小時,末梢血是動靜脈混合血，CBG本身大于VBG,抵消了靜脈血漿標(biāo)本由于去除血細(xì)胞導(dǎo)致的血糖濃縮效應(yīng)，因此兩者較接近。,,測定方

11、法,快速血糖儀法,葡萄糖氧化酶法,己糖激酶法,血糖測定的常用方法,,,Influence factors,,,1標(biāo)本因素,3方法因素,4人為因素,2儀器因素,血糖儀曬圖,,,血糖儀與實驗室對比評價其準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn),,,,,,快速血糖儀監(jiān)測注意事項,采血方法及操作程序要正確血量充分，避免局部擠壓儀器與試紙保存(溫度,防潮)儀器要定期進(jìn)行保養(yǎng)、清潔和定期做質(zhì)控校正,特別值得注意的是 不同廠家生產(chǎn)的血糖儀由于其生產(chǎn)技術(shù)、檢測原理、方法

12、不同，本身的系統(tǒng)誤差不一，對它們的檢測結(jié)果作比較時，相差可能會很大，因此，任何血糖儀的測試結(jié)果都應(yīng)該與醫(yī)院生化儀的測試結(jié)果進(jìn)行比較。,,,,試紙條過期,試紙保存不當(dāng),操作方法不正確,采血方法不當(dāng),,血糖儀不清潔,,,,,,,,,,,,,血糖值誤差的原因與對策,糖儀與試紙代碼不一致,取血部位消毒后殘留酒精,血糖儀未校準(zhǔn),誤差,,shagyy@sina.com,2012-9-30,糖尿病與實驗室相關(guān)檢查,,糖尿病的實驗室檢查,尿常規(guī)：

13、尿糖是診斷糖尿病線索，尿酮體提示酮癥酸中毒可能。 空腹血糖。葡萄糖耐量。糖化血紅蛋白: 反映測定前8－12周血糖的平均水平。糖化血清蛋白：反映測定前2周左右血糖的平均水平。胰島素和胰島素釋放：評價胰島功能的重要指標(biāo)C-肽及釋放實驗：胰島素檢測的替代指標(biāo)胰島素自身抗體：胰島素抵抗的指標(biāo),測定空腹血糖，并在服用75g的葡萄糖后，于30分、60分、120分、180分測定血糖。臨床上對癥狀不明顯的患者，可采用葡萄糖耐量試驗來判

14、斷有無糖代謝異常。臨床常用饅頭餐來替代口服葡萄糖,葡萄糖耐量實驗,正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,第一時相：快速分泌相?細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映?細(xì)胞儲存顆粒中胰島素的分泌,第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌,糖尿病的發(fā)病過程圖,2012-9-30,,糖耐量受損（I

15、GT）,此為輕度的耐糖能力下降。在非妊娠的成年人，空腹血糖在6.11～7.0mmol／L。120min血糖水平在7.8～11.1mmol／L。IGT病人長期隨診，最終約有1／3的人能恢復(fù)正常，1／3的人仍為糖耐量受損，1／3的人最終轉(zhuǎn)為糖尿病。,葡萄糖耐量曲線,,胰島素釋放試驗,令病人口服75g葡萄糖或2兩饅頭餐來刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素，通過測定空腹及服糖后（餐后）30分、60分、120分、180分的血漿胰島素水平，來了解胰β

16、細(xì)胞的功能，也有助于糖尿病的分型及指導(dǎo)治療。可真實地反映葡萄糖刺激后血漿胰島素水平的變化。,胰島素釋放試驗分型,1、胰島素分泌不足型2、胰島素分泌增多型3、胰島素釋放障礙型,(C-P)C肽及釋放試驗,C肽是胰島β細(xì)胞的分泌產(chǎn)物，它與胰島素有一個共同的前體——胰島素原。C肽釋放實驗做法同OGTT,胰島素原的分子結(jié)構(gòu),C-肽,A鏈,,B鏈,胰島素原(Proinsulin)=胰島素+C肽,C肽的基本認(rèn)識1. C肽由胰島素原轉(zhuǎn)變而

17、來（1979年建立測定方法）2. C肽與胰島素以等分子從胰島細(xì)胞釋放入血，門V中胰島素/C肽比值接近13. C肽清除率比胰島素慢，外周血中C肽/胰島素比值>54. C肽測定用于判斷胰島B細(xì)胞功能5.口服葡萄糖C肽釋放試驗：正常人上升5 – 6 倍6. 胰高血糖素刺激試驗：>1.4ng/ml,,空腹　　　1小時　　 　2小時　　 　3小時　胰島素　14.0±8.7　75.8±43

18、.8　58.2±38.1　22.4±20.6　C肽　　0.40±0.20　1.68±0.98　1.22±0.83　0.65±0.42意義：反映胰島素儲備和反映能力，根據(jù)血糖和胰島素或C肽的比值可判斷是否存在胰島素抵抗。,,,,胰島素及C肽釋放試驗的正常值,糖化血紅蛋白的臨床意義,,糖化血紅蛋白臨床意義,糖化血紅蛋白的正常參考值：4.0-6.0％形成時間長，（HbAIc

19、）穩(wěn)定，不受飲食影響此試驗結(jié)果是監(jiān)測患者2-3個月內(nèi)血糖控制情況，與血糖短期波動無關(guān)2010年11月 ADA建意將糖化血紅蛋>6.5%做為糖病尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)ADA建議糖尿病的治療目標(biāo)： HbAIc＜7.0％ ， 同時并將 HbAlc≤7%做為2型糖尿病 控制目標(biāo)最新研究表明HbAlc≤7%是,2型糖尿病 人最大程度上減少并發(fā)癥 的發(fā)生,,樣本采集,全血樣本EDTA抗凝/肝素抗凝樣本量：至少1ml進(jìn)樣前注

20、意顛倒混勻,,,稀釋血樣本稀釋液：蒸餾水/溶血素清洗液稀釋比例：50ul末梢血＋1ml稀釋樣本量：至少400ul,HbA1c臨床意義,目前A1c檢測的金標(biāo)準(zhǔn)是高效液相離子交換色譜，結(jié)果穩(wěn)定，重復(fù)性好，且可追溯到DCCT標(biāo)準(zhǔn)。去年有位專家在全國糖尿病會議上稱：“各位內(nèi)分泌主任回醫(yī)院做的事情有兩個，一是問檢驗科開不開展A1c檢測，二是問用什么方法檢測”,FPG一天內(nèi)變異,NHANESⅢ2009-2010,Troisi

21、RJ et al,JAMA,2010 284(24):3156-9,A1c獨(dú)具優(yōu)勢：,HbA1c的局限性,A1c也不是萬能的，如下情況需用替代方法：任何溶血性疾病一些血紅蛋白變異性疾病Hb可能被修飾的疾病（如尿毒癥）特殊人群：老年人（比年輕人高）或孕婦不同種群人類（黑人A1c比白人高）目前A1c國內(nèi)并沒有成為DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，理由是目前中國A1c檢測方法學(xué)多種多樣，室間變異巨大。這要求臨床上廣泛推廣A1c需要更充分的臨床數(shù)據(jù)支持

22、。,,胰島細(xì)胞自身抗體檢測,,概 述,1型糖尿?。涸跓o癥狀期及發(fā)病后一定時期中，可檢出針對胰島β細(xì)胞的自身抗體臨床意義較大的為： A胰島細(xì)胞抗體(ICA) B谷氨酸脫羧酶抗體(GADA) C胰島素自身抗體(IAA) D蛋白酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2A)確認(rèn)免疫介導(dǎo)1型糖尿病，主要依賴在糖尿病患者中檢出針對胰島β細(xì)胞各種抗原的自身免疫抗體,1型糖尿病發(fā)展可分為6個階段：第1期－遺傳易感

23、性第2期－啟動自身免疫反應(yīng)第3期－免疫學(xué)異常 該期循環(huán)中會出現(xiàn)一組自身抗體 ICA:胰島細(xì)胞自身抗體 IAA:胰島素自身抗體 GAD:谷氨酸脫羧酶抗體 GAD更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型 和2型。第4期－進(jìn)行性β細(xì)胞功能喪失第5期－臨床糖尿病第6期－發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。,（一）1型和2型的區(qū)別 一般〈30歲起病急

24、 　　 是 1型中度到重度癥狀明顯體重減輕 消瘦尿酮陽性或酮癥酸中毒 　 否 2型空腹或餐后C-肽低下免疫標(biāo)記物（GAD抗體，ICA ，IA-2）,,,,二、鑒別診斷,57,胰島細(xì)胞抗體(ICA),1型糖尿病預(yù)測中應(yīng)用最早的免疫學(xué)標(biāo)志，1型糖尿病患者“健康”一級親屬正常

25、人中ICA陽性者30%目前，ICA測定已有國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其單位確定為JDF。 ICA陽性預(yù)示β細(xì)胞的自身免疫損害，ICA陽性與將來成為臨床期1型糖尿病有關(guān)，高滴度的ICA預(yù)測性更強(qiáng)，如ICA > 40 JDF則有高度預(yù)測性兒童中ICA陽性亦對l型糖尿病有較高的預(yù)測率在新診斷中1型糖尿病中陽性率為65%～85%，隨著病程延長，陽性率逐漸降低，診斷后2～5年陽性率降至20%,58,谷氨酸脫羧酶抗體(GADA),在患者出現(xiàn)1型糖

26、尿病臨床表現(xiàn)前數(shù)年甚至十余年即可出現(xiàn)，是最早出現(xiàn)的自身抗體 。目前認(rèn)為GAD是破壞胰島細(xì)胞，引起1型糖尿病的關(guān)鍵抗原，并且極可能是1型糖尿病自身免疫的始動靶抗原。可作為成人遲發(fā)自身免疫性糖尿病(LADA)的預(yù)測和早期診斷指標(biāo)，此類患者常可出現(xiàn)GADA的高水平，并穩(wěn)定維持.,59,胰島素自身抗體(IAA),抗胰島素抗體有兩種抗胰島素自身抗體，屬自身免疫抗體使用了外源性胰島素產(chǎn)生的抗體。IAA不是糖尿病的特異抗體，在胰島素自身免

27、疫綜合征、甲狀腺疾病也可出現(xiàn)，甚至不少正常人也為陽性,60,蛋白酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2A),蛋白酪氨酸磷酸酶又名胰島細(xì)胞瘤相關(guān)蛋白-2，是受體型蛋白酪氨酸磷酸酶(PTP)超家族中的一員，IA-2主要在神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中表達(dá)檢測IA-2A對于1型糖尿病的診斷與預(yù)測有著重要的臨床意義。但I(xiàn)A-2A主要與經(jīng)典的1型糖尿病相關(guān)，對LADA的診斷價值遠(yuǎn)不如GADA.,61,羧基肽酶—H自身抗體(CPH-Ab),羧基肽酶—H是近年來發(fā)現(xiàn)的一種胰

28、島自身抗原，是胰島細(xì)胞分泌顆粒中的一種糖蛋白酶，可催化胰島素原向胰島素轉(zhuǎn)化。,62,胰島自身抗體檢測的臨床意義,指導(dǎo)糖尿病臨床分型 預(yù)測β細(xì)胞功能衰竭 在高危人群中篩查1型糖尿病 預(yù)測治療的療效,63,,胰島自身抗體檢測有著重要的臨床意義，這些自身抗體在1型糖尿病中出現(xiàn)情況、時間和強(qiáng)度并不一致，用于診斷則各抗體的敏感性和特異性均不同。各個自身抗體有其各自的特點(diǎn)和臨床價值，并將隨著研究方法的發(fā)展發(fā)揮越來越多的作用單一抗體檢測結(jié)果

29、應(yīng)用于臨床常有較大的局限性。目前國際上逐漸達(dá)成一種共識，即聯(lián)合檢測多種抗體可提高1型糖尿病診斷和篩查的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，為臨床工作提供更多有價值的參考。,刺激胰島素分泌,降低肝糖生成,肝臟,血糖控制,增葡萄糖攝取,肌肉,胰腺,,ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American