糖尿病足病變

1、,糖尿病足病變,概 述,糖尿病足是糖尿病患者因神經病變和/或因下肢缺血造成的足病理狀態(tài)，常合并感染，主要臨床表現為足潰瘍與壞疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一,糖尿病足流行病學資料,西方國家5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢糖尿病足是許多國家截肢首位原因美國每年實施60000例非創(chuàng)傷性下肢手術中，50%為糖尿病患者,糖尿病足流行病學資料,美國每年糖尿病的

2、醫(yī)療費用中1/3花在糖病足病的治療上.截肢的醫(yī)療費用更高.美國平均費用為2.5萬美元,瑞典4.3萬美元.糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍,糖尿病足流行病學資料,我國資料我國住院糖尿病足的患病率為1.6%-6.4%近年來,糖尿病病足潰瘍和足壞疽的患者 正在增加,糖尿病足的病理生理學,1、神經病變 感覺、運動和自主神經病變 2、血管病變 3、感染,糖尿病,小血管病變,小范圍壞疽,,血栓形成伴大血管阻塞,步

3、態(tài)改變,骨骼改變,皮膚萎縮,廣泛壞疽,新持重點,畸型足,感染,潰瘍,血管病變,神經病變,大血管病變,運動神經病變,感覺神經病變,自主神經病變,皮膚出汗減少,感染,中等范圍壞疽,無痛性創(chuàng)傷,機械、化學損傷溫度改變,肌肉萎縮,潰瘍,,皮膚干 裂破損,感染,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病足的誘發(fā)因素,常見的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚潰破、水泡破裂、燙傷損傷、碰撞傷

4、、及新鞋磨傷等,糖尿病足的危險因素,糖尿病病程超過10年男性高血糖未得到控制合并心血管病變合并腎臟、眼底病變合并周圍神經病周圍血管病變以往有截肢史,糖尿病足的危險因素,足底壓力改變,如如爪形趾、 胼胝 、Charcot關節(jié)病變年老者，特別是獨居者自我保護不足對糖尿病知識了解較少足部感覺減退或喪失鞋的大小不合適，指甲及足部皮膚病變,糖尿病足的臨床表現,1. 一般表現2. 足潰瘍3. 足壞疽：干性壞疽

5、 濕性壞疽4. 缺血足,足部潰瘍好發(fā)部位,發(fā)生潰瘍的主要原因,神經病變是最重要的原因（78％）63％的潰瘍發(fā)生存在神經病變、畸形、創(chuàng)傷三聯癥缺血也是常見原因（35％）80％以上的潰瘍是可以預防的,足部壓力異常導致潰瘍,足部壓力最高的部位最早出現神經性潰瘍足壓的異常往往伴隨著神經病變較高的足壓可預測潰瘍發(fā)生足底胼胝通常壓力較高，預示著將發(fā)生潰瘍,細胞因子在創(chuàng)傷不愈中的作用,生長因子活性

6、降低TGF-β1減少IGF-1缺乏蛋白酶活性增高基質金屬蛋白酶MMP1、2、8、9增高TIMP－2減少,,0級：皮膚無開放性病灶1級：肢端皮膚有開放性病灶2級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織3級：肌腱韌帶組織破壞4級：骨質缺損，部分趾、足壞疽5級：足的大部或全部壞疽,糖尿病足的分級,糖尿病足病變的有關檢查,,,,臨床檢查 客觀實驗運動功能 肌萎縮 肌無力 電生理檢查

7、 踝反射自主功能 出汗減少 胼胝 定量發(fā)汗實驗 足暖 靜脈膨脹 皮溫圖血管狀態(tài) 足背動脈搏動 多譜勒檢查 蒼白 足涼 水腫 TcPo2,糖尿病足病變的有關檢查,臨床檢查 客觀實驗形態(tài)和畸形 足趾的畸形 足部X光檢查 跖骨頭的突起 足部壓力檢查

8、 Charcot畸形 胼胝感覺功能 音叉振動覺 Biothesionmeter溫度覺 溫度閾值測試 尼龍絲觸覺,,糖尿病足的檢查,1. 踝肱指數測定：方法：踝或脛后動脈收縮壓/肱動脈收縮壓（以 高的一側肱動脈收縮壓值為基準）結果：正常比值: 1.0--1.4 輕度供血不足： <0.9中度供血不足： 0.5--0.7 跛行重度供血不

9、足： 0.3--0.5 靜息痛極重度供血不足： <0.3 足壞死,糖尿病足的實驗室檢查,2.血液流變學檢查 全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度,紅細胞聚集指數,紅細胞剛性指數,血漿纖維蛋白原含量上升↑,糖尿病足的檢查,3. 下肢血管彩色多譜勒檢查： 血管腔狹窄 血流量 加速度/減速度 早期病變： 25%

10、 1.2--1.4 輕度病變： 1.4--1.6 中度病變： 1.6--1.8 重度病變： 1.8 or 0,,糖尿病足的檢查,4.足部X-線檢查5.動脈造影（下肢）6.潰瘍表面分泌物的培養(yǎng),足壓檢測,足壓計,足底半定量測壓,糖尿病足的診斷,糖尿病患者伴有下肢局部癥狀和體征，結合輔助檢查有肢端病變者可診斷糖尿病足,預防糖尿病足病變-多學科的協作,糖尿病專科護士—糖尿病知識的普及教育足病

11、醫(yī)生隨訪患者并進行皮膚,指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護保健知識的教育，指導患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套?？漆t(yī)生加強糖尿病的控制.多學科合作,糖尿病足的預防措施,1.糖尿病人的教育和自我監(jiān)測2.戒煙3.指導患者進行足部護理:如控制洗腳的水溫,選擇合適的鞋和鞋墊4.消除已知的危險因素5.嚴格控制血糖6.定期檢查,糖尿病足的治療,保守治療1.糖尿病周圍神經病變的處理2.糖尿病周圍血管病變的處理3.嚴格控制血糖、血脂、血壓

12、4.嚴格控制感染,感染的治療,骨髓炎和深部膿腫者,需住院治療盡可能使血糖達到或接近正常加強抗感染治療,采用三聯抗生素治療法藥物敏感試驗—選用合適的抗生素,糖尿病足潰瘍合并感染的處理,探針探查疑有感染的潰瘍,如發(fā)現竇道,探及骨組織,要考慮骨髓炎.取潰瘍底部的標本作細菌培養(yǎng)（需氧菌＋厭氧菌） X平片可發(fā)現局部組織內的氣體—深部感染 平片上見到骨組織被侵蝕---骨髓炎,感染的治療,表淺的感染，宜采取口服廣譜抗生素，不應單獨使用頭

13、孢霉素或喹諾酮類藥物。口服治療可以持續(xù)數周深部感染,開始時應從靜脈給藥,以后再口服維持用藥數周（最長達１２周）結合一系列Ｘ片來了解治療的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。,局部處理,局部處理1.水泡的處理2.潰瘍的處理表淺的感染—金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+性菌，G-桿菌和大腸桿菌，變異桿菌，克雷白氏桿菌屬以及厭氧菌如類桿菌屬，鏈球菌并存所致。,促進傷口愈合的措

14、施,主要措施控制感染嚴重血供障礙者需血管重建嚴格的血糖控制減壓維持傷口愈合所需的濕潤環(huán)境,輔助措施人工組織生長因子高壓氧真空輔助治療幼蟲治療抗菌素串珠,神經性足潰瘍的處理,適當的治療，90%的神經性潰瘍可以愈合處理的關鍵是要減輕原發(fā)病變造成的壓力可以通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達到改變患者足壓力,減壓治療,壓力可使?jié)冏優(yōu)槁匝装Y，不易愈合；長期反復的壓力造成糖尿病神經性潰瘍減壓治療使?jié)儾±砀?/p>