糖尿病足治療與護(hù)理

1、糖尿病足的治療與護(hù)理,,主要內(nèi)容,一、什么是糖尿病足？二、糖尿病足發(fā)病機(jī)制及診斷？三、糖尿病足如何治療？四、如何預(yù)防和護(hù)理糖尿病足？,1,糖尿病足的定義,糖尿病足定義,糖尿病足：主要是與糖尿病下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 由于神經(jīng)營養(yǎng)不良和外傷的共同作用，可引起Charot關(guān)節(jié)。 是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一。,糖尿病足流行

2、病學(xué)資料,國外資料顯示：在所有因糖尿病住院的有關(guān)問題中，糖尿病足占到47%。5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢。糖尿病足是許多國家截肢首位原因。,中國糖尿病防治指南,2005,55,糖尿病足流行病學(xué)資料,在我國糖尿病足患病率占糖尿病患者的14％， 老年人是糖尿病足的危險(xiǎn)人群 糖尿病足多發(fā)生于糖尿病起病后10年。 糖尿病足致殘率高，需行截肢手術(shù)者約占5%-10%，占所 有非創(chuàng)傷性

3、截肢的50%以上。,2,糖尿病足的發(fā)病機(jī)制與診斷,糖尿病足的主要原因,大、小、微血管病變周圍神經(jīng)病變機(jī)械性損傷合并感染,糖尿病足—病因與誘因,神經(jīng)病變是重要原因７8％ 神經(jīng)病變、畸形、創(chuàng)傷三聯(lián)癥63% 缺血35% 89%潰瘍可預(yù)防,（一）周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變包括感覺神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng)。,發(fā)病機(jī)制——周圍神經(jīng)病變,發(fā)病機(jī)制——周圍神經(jīng)病變,1.感覺神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變，它導(dǎo)

4、致痛覺、溫度覺、觸覺、振動(dòng)覺和位置覺的減退或喪失。感覺神經(jīng)病變使皮膚完整的保護(hù)機(jī)制喪失，增加足部損傷的機(jī)會(huì)(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺的步態(tài)改變)使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時(shí)而不被察覺，誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生。,發(fā)病機(jī)制——周圍神經(jīng)病變,2.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮、癱瘓，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的機(jī)會(huì)。,發(fā)病機(jī)制——周圍神經(jīng)病變,3.植物神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變使下肢皮膚

5、出汗減少，皮膚干燥易破裂和形成裂隙；植物神經(jīng)病變尚使動(dòng)靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結(jié)果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環(huán)良好，危險(xiǎn)性小)植物神經(jīng)病變可以導(dǎo)致動(dòng)、靜脈血管張力的異常；,發(fā)病機(jī)制——周圍神經(jīng)病變,動(dòng)靜脈分流增加時(shí)，減低腳趾的灌注壓，營養(yǎng)性毛細(xì)血管血流量減少，增加糖尿病足的危險(xiǎn)性；足潰瘍的患者中約60%單獨(dú)表現(xiàn)為神經(jīng)病變，25%與其他因素混合存在；糖尿病下肢截肢的患者中60%與神經(jīng)病變有關(guān)。,發(fā)病機(jī)制——周圍神經(jīng)

6、病變,創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因糖尿病足形態(tài)的改變感染，糖尿病足潰瘍計(jì)劃都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌非常多見,發(fā)病機(jī)制—（二）外周血管病變,小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差，使在灌注壓減低時(shí)，小動(dòng)脈代償性擴(kuò)張的能力低，在局部損傷時(shí)充血反應(yīng)減弱?；啄ぴ龊褚嘧柚够罨陌准?xì)胞向組織的移行，局部易發(fā)生感染。毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)異常和硬化，加重組織缺血和缺氧，促進(jìn)組織壞死和潰瘍。高血糖對血管內(nèi)膜的化學(xué)刺激。,（三）其他危險(xiǎn)因

7、素,創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因糖尿病足形態(tài)改變感染，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見。,糖尿病足發(fā)病過程,艾新,韓東梅,莊春江.糖尿病足大搜救-世界糖尿病日特刊,糖尿病之友,2005,1015. 劉志民 王文鍵 主編 《新編糖尿病診治365》上海科學(xué)技術(shù)出版社 p171.許曼音主編;《享受健康人生：糖尿病細(xì)說與圖解》，上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社p167,糖尿病足病的相關(guān)檢查,沒有癥狀并不意味足部是健康

8、的。糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查一次足，有足病危險(xiǎn)因素應(yīng)該檢查更加頻繁（每3-6月檢查1次）當(dāng)患者合并有神經(jīng)病變、周圍血管病變時(shí)，即使患有足潰瘍，患者可能沒有發(fā)現(xiàn)或沒有主訴,糖尿病足病變的相關(guān)檢查,檢查包括外觀形態(tài)、潰瘍的評估,周圍血管功能檢查（足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈）,震動(dòng)覺和保護(hù)性感覺檢查時(shí),應(yīng)檢查鞋襪的內(nèi)、外面保護(hù)性感覺缺失？—— 10g尼龍絲觸覺檢查,糖尿病足病的相關(guān)檢查,1、 10g尼龍絲觸覺檢查 測試前，將尼龍單絲置于在檢查

9、者的手上， 讓受試者知道單絲的感覺測試時(shí)，將絲垂直地置于皮膚表面，給予單絲足夠的壓力使之彎曲大約為2秒,,,糖尿病足病的相關(guān)檢查,建議測試部位是大足趾、第1、2、3和5跖骨處還包括足跟、足背如測定10點(diǎn)中感覺8點(diǎn)以上為正常，1--7點(diǎn)有感覺為異常，沒有一個(gè)點(diǎn)有感覺，稱為保護(hù)性感覺缺失,5.07/10g尼龍單絲檢查,糖尿病足病的相關(guān)檢查,2、振動(dòng)覺測定音叉:128赫茲生物震感閾測量器(Biothesiomete),糖尿病足病的相關(guān)

10、檢查,用生物震感閾測量器時(shí)，將探頭接觸于皮膚，通常是大足趾，調(diào)整電流，振動(dòng)覺隨電流而增大而增強(qiáng)，由此可定量測出患者的振動(dòng)覺正常值在0-15volts之間，表示足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)很小；如果在16-25volts之間，表示中等程度的潰瘍風(fēng)險(xiǎn)；如果大于25volts，則足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)升高7倍,全軍糖尿病診治中心,糖尿病足病的相關(guān)檢查,3、周圍血管功能檢查觸診捫及足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈,了解足部的大血管病變足背動(dòng)脈：通常在第一和第二跖骨之間 脛后動(dòng)

11、脈：通常在內(nèi)踝下側(cè),糖尿病足病的相關(guān)檢查,3、周圍血管功能測定之——踝-肱指數(shù)（ABI）測定ABI是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的有效指標(biāo)當(dāng)足背動(dòng)脈消失時(shí)，可用手提式超聲多普勒儀器檢測踝部動(dòng)脈壓所有年齡超過50歲，病程大于10年，吸煙、高血壓、血脂異常的患者應(yīng)測定ABI,糖尿病足病的相關(guān)檢查,雙側(cè)踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值，即左右足的ABI ABI正常值:1.0--1.4 輕度缺血:〈0.9 中度缺血:0.5—0.7 重度

12、缺血:〈0.5 易發(fā)生下肢壞疽,糖尿病足的檢查,4、下肢血管彩色多譜勒檢查： 血管超聲和造影檢查均可以用于了解下肢血管閉塞程度，閉塞部位和有無粥樣斑快，既可為決定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。,糖尿病足的檢查,5、足部X-線檢查6、下肢動(dòng)脈造影7、潰瘍表面分泌物的培養(yǎng)8、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等,影像學(xué)檢查X-Ray,骨質(zhì)疏松骨干變細(xì)鄰近關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、缺損退行性骨關(guān)節(jié)病 Charcot關(guān)節(jié)病 軟組織改變：

13、軟組織不同程度腫脹，以足趾為甚，組織內(nèi)含氣征，小血管鈣化,,,,,,,,,,,,,,,,,,影像學(xué)檢查-CT,CT：足部骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)、關(guān)節(jié)吸收破壞及關(guān)節(jié)腫脹CTA-預(yù)后和治療CT灌注成像（CTP）：組織缺血-定性、定量—診斷、分期、預(yù)后評估、療效分析（預(yù)防性篩選、早期治療的評估）,CTA成像,糖尿病足影像學(xué)（MRI）,軟組織腫脹、化膿感染、骨髓水腫、骨質(zhì)破壞、肉芽組織：T1WI低信號，T2WI及梯度回波像呈高信號Gd-DTPA增

14、強(qiáng)后，肉芽組織新生血管強(qiáng)化，膿液、水腫不強(qiáng)化，新生骨有較多血管者稍強(qiáng)化MRA:探測早期血流改變糖尿病足部潰瘍的預(yù)后評估糖尿病足骨髓炎的應(yīng)用,X-ray、CT、MRI比較,X－骨質(zhì)和軟組織改變（診斷敏感性、特異性低）CT比分辨率高；MRI對軟組織敏感性高，早期顯示軟組織、關(guān)節(jié)腔和骨髓水腫－敏感性(100％)、特異性(75％)、陽性預(yù)測值(93％)和陰性預(yù)測值(100％）動(dòng)脈鈣化、硬化斑塊－CTA（最優(yōu)），MRA、DSA對鈣化

15、（不敏感），超聲對鈣化（最差）側(cè)枝循環(huán)－DSA清晰顯示，MRA和超聲差，CTA可以和DSA相當(dāng)。,糖尿病足的診斷,糖尿病患者足部病變檢查（WBC、滲出物陽性培養(yǎng)）X線：骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)病變，手足畸形及Charcot關(guān)節(jié)等改變。,Charcot關(guān)節(jié)病,與神經(jīng)病變相關(guān)的骨關(guān)節(jié)的非感染性破壞典型表現(xiàn)－不能解釋的足部浮腫和發(fā)紅首選Ｘ線平片，最先累及的關(guān)節(jié)是跗趾關(guān)節(jié)（Lisfranc關(guān)節(jié)）,哪些病人易患糖尿病足,哪些病人

16、易患糖尿病足部病變,糖尿病足臨床表現(xiàn),足潰瘍:神經(jīng)性潰瘍和缺血性潰瘍足壞疽: A. 干性壞疽 B. 濕性壞疽 C. 混合性壞疽 ——病變可由皮膚進(jìn)展至筋膜和骨骼、關(guān)節(jié),什么是壞疽呢？,,組織感染壞死后，還會(huì)有腐敗菌乘虛而入，大量繁殖后進(jìn)一步破壞感染的組織。簡單而言壞疽就是在活著的機(jī)體上發(fā)生的腐爛。 通常糖尿病足的壞疽最先出現(xiàn)在足趾，疼痛劇烈,久久不能愈合, 如不及時(shí)采取措施會(huì)不斷

17、擴(kuò)散，累及整個(gè)足部、踝關(guān)節(jié)和小腿，甚至威脅患者生命,嚴(yán)重的壞疽必須采取截肢治療。,臨床表現(xiàn)及分類,根據(jù)足部病變的性質(zhì)，可分為1、濕性壞疽2、干性壞疽3、混合性壞疽,濕性壞疽,最多見，占3/4，局部常有紅、腫、熱、痛，功能障礙，嚴(yán)重者伴有全身不適，毒血癥等。,干性壞疽,較少，占1/20，多發(fā)生在糖尿病患者肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔嚴(yán)重狹窄，或動(dòng)脈血栓形成，血流逐漸或驟然中斷,混合型壞疽,約占1/6，因肢端某一部位動(dòng)脈阻塞，血

18、流不暢，引起干性壞疽，而另一部分合并感染。,糖尿病足的Wagner分級,０級：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素,目前無潰瘍１級：表面有潰瘍，臨床無感染。２級：較深的感染，常合并軟組織炎，無膿腫骨感染。３級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫４級：表現(xiàn)為缺血性潰瘍并壞疽，經(jīng)常合并神經(jīng)病變而無嚴(yán)重疼痛，壞死組織的表面可有感染。５級：壞疽影響到整個(gè)足部，病變廣泛而嚴(yán)重。,,糖尿病足的Wagner分級,0級 有發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素的足,1級足皮膚

19、表面潰瘍，臨床上無感染,足畸形,足肌肉萎縮,糖尿病足的Wagner分級,,2級較深的、穿透性潰瘍 ，常合并蜂窩組織炎,無骨髓炎或深部膿腫,潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌,3級深部潰瘍常影響到骨組織并有深部膿腫或骨髓炎,75歲老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-線表現(xiàn),糖尿病足的Wagner分級,4級缺血性潰瘍,局部或足特殊部位的壞疽,壞死組織可合并感染,合并神經(jīng)病變,沒有疼痛的壞疽即提示神經(jīng)病變,5級全足

20、壞疽,大動(dòng)脈阻塞起著主要作用,3,糖尿病足的治療,糖尿病足的治療（一）全身治療,1、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓 2、嚴(yán)格控制感染 3、擴(kuò)血管，改善組織供血 4、治療水腫（水腫影響了局部血流，使?jié)儾灰子希墒褂?利尿劑或ACEI治療） 5、神經(jīng)病變的治療：營養(yǎng)神經(jīng)藥物 6、高壓氧治療 7、改善全身情況(如:糾正低蛋白血癥,糾正心衰, 改善肝、腎功能等),糖尿病足的治療（一）全身治療

21、,感染的處理合并感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部膿腫者，常需住院。應(yīng)使血糖達(dá)到或接近正常，在血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上強(qiáng)化胰島素治療加強(qiáng)抗感染治療，可采用三聯(lián)抗生素。待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用合適的抗生素對于表淺的感染，可以采取口服廣譜抗生素，如頭孢菌素加克林霉素，口服治療可以持續(xù)數(shù)周,糖尿病足的治療（二）局部治療,關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變造成的壓力 治療性鞋襪全接觸性支具和特殊的支具鞋或足矯形器來達(dá)到改變患者足壓力半鞋或

22、足跟開放鞋 足前部的損傷采用足后部步行的裝置來減輕負(fù)荷,糖尿病足的治療（二）局部治療,潰瘍的處理：根據(jù)其深度、面積、滲出及是否合并感染來決定用藥及換藥頻率針對不同的潰瘍選用不同的敷料神經(jīng)-缺血性潰瘍常無大量滲出，不易選用吸收性很強(qiáng)的敷料當(dāng)合并感染，滲出較多時(shí)則禁忌使用易致創(chuàng)面泡軟的敷料對于難治性潰瘍，當(dāng)糖尿病足感染或壞疽影響到足的大部分，可以通過外科手術(shù)。,糖尿病足的治療（二）局部治療,Charcot關(guān)節(jié)病的治療對Char

23、cot關(guān)節(jié)病的治療主要是長期制動(dòng)。國外已發(fā)展了多種適用于神經(jīng)性糖尿病足潰瘍和Charcot關(guān)節(jié)病的支具.。,糖尿病足的治療（三）缺血性病變的處理,保守治療針對周圍血管阻塞不大嚴(yán)重或無手術(shù)指征的患者。靜脈滴注擴(kuò)血管及改善微循環(huán)的藥物，如丹參、川芎嗪、654-2或肝素等，口服潘生丁、阿司匹林等。靜脈滴注凱時(shí)和口服培達(dá)常能較好地改善血液循環(huán),糖尿病足的治療（三）缺血性病變的處理,手術(shù)治療（Wagner分級4期患者應(yīng)該行血管置換、血管成形或

24、血管旁路移植術(shù)、 1、創(chuàng)面重建術(shù)是治療大血管阻塞所致肢端壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢（1）血管搭橋術(shù)：血管通暢率約60%；（2）血管內(nèi)膜切除術(shù)：適用于大血管和局限性動(dòng)脈阻塞和狹窄；（3）經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)：對髂動(dòng)脈閉塞較好；（4）血管內(nèi)激光治療；,糖尿病足的治療（三）缺血性病變的處理,手術(shù)治療 2、截肢術(shù) （1）經(jīng)保守治療無效，為了挽救生命而不得已采取的方法。最好在做血管造影，以決定截肢平面，保證截肢效果

25、，手術(shù)應(yīng)盡量保留患肢術(shù)后的功能及有利于安裝假肢。 （2）截肢手術(shù)后的患者，要給于康復(fù)治療，要幫助患者盡快利用假肢恢復(fù)行走 （3）由于一側(cè)截肢后，另一側(cè)發(fā)生潰瘍或壞疽的可能性很大，必須對患者加強(qiáng)足部教育,4,如何預(yù)防和護(hù)理糖尿病足？,防患于未然，預(yù)防遠(yuǎn)勝治療,,,爭取理想的血糖控制,適當(dāng)?shù)臏p肥,戒煙酒,非常小的破潰都應(yīng)該到醫(yī)院清創(chuàng)處理,如何做好足部檢查？,如何做好足部檢查？,如何做好足部檢查？,如何做好足部檢查？,糖尿病患者如

26、何正確洗腳（1）,每天要洗腳，不要泡腳洗腳動(dòng)作一定要輕柔用溫水洗腳，水溫不超過37度（最好用溫度計(jì)測水溫使用不含有致敏物質(zhì)的中性香皂,糖尿病患者如何正確洗腳（2）,洗完后，用干凈、柔軟、吸水性好的冒進(jìn)輕輕徹底擦干，特別是腳趾縫；毛巾最好是白色的，檢查有無出血或化膿；皮膚干燥時(shí)可用保濕露或潤滑乳液；,怎么修剪趾甲（1）,怎么修剪趾甲（2）,要選好鞋,選好鞋，有四點(diǎn),避免選擇以下鞋類,買鞋小貼士,穿鞋要點(diǎn),鞋墊的選擇,襪子的選擇,

27、怎么處理雞眼和老繭？,足部真菌感染了怎么辦？,足部損傷的護(hù)理,足部損傷的護(hù)理,冬天腳怎么辦？,糖尿病足運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意哪些？,總結(jié),血糖控制重中重 禁止吸煙記心上足部檢查不可少 洗腳方法要恰當(dāng)鞋襪穿著須舒適指甲修剪免損傷冬天溫腳不可取腳氣微傷需謹(jǐn)防,糖尿病足患者的護(hù)理要點(diǎn),臥床患者定期更換體位,注意保護(hù)足部皮膚盡量避開在下肢進(jìn)行靜脈輸液制動(dòng)是糖尿病足患者最重要的護(hù)理措施減少意外傷害:跌到及時(shí)巡視病房,關(guān)注患者主訴,

28、尤其關(guān)注心腦血管急性事件的發(fā)生鼓勵(lì)患者進(jìn)食,糖尿病足患者足部教育策略,代謝控制良好 定期隨診,合理飲食，適量運(yùn)動(dòng),有良好的遵醫(yī)行為 積極尋求社會(huì)心理支持戒煙足部日常護(hù)理方法得當(dāng),足部保護(hù),糖尿病足患者足部教育策略,自我足部護(hù)理 溫水（<37℃）洗腳不泡腳（除非為軟化趾甲便于修剪）注意趾縫間的皮膚保護(hù)不泡腳；用淺色的柔軟毛巾輕輕擦干;趾間不使用潤滑乳液或營養(yǎng)霜 干燥皮膚使用潤滑乳液或營養(yǎng)霜，充分摩檫，以保持皮膚柔軟