糖尿病足護(hù)理查房

1、糖尿病足患者的護(hù)理查房,,糖尿病定義,由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素作用抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常。,3,糖尿病新分型（WHO，1999）,,1型糖尿病 B細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足,2型糖尿病 胰島素分泌不足伴胰島素抵抗,其他特殊類型,妊娠糖尿病,4,[臨床表現(xiàn)],（一）基本臨床表現(xiàn)1．“三多一少”：多尿、多飲、多食和體重減輕,多飲

2、多食,多尿,體重減輕,5,[臨床表現(xiàn)],2. 疲乏　病人易感疲乏，精神不振3. 低血糖　病人常在午后或飯前出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為乏力、多汗、顫抖及饑餓感。4. 其他癥狀 病人皮膚常發(fā)生癤、癰等化膿性感染，皮膚外陰瘙癢，視物模糊，四肢沉重麻木，小腿痛或痛性痙攣。,,并發(fā)癥,,慢性并發(fā)癥：大血管病變、微血管病變（糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病心肌?。?、神經(jīng)病變、眼部病變、糖尿病足,急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷

3、、感染,,糖尿病病足的定義,,,發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。（WHO),,糖尿病足是糖尿病常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為足的潰瘍、感染、壞疽。,流行病學(xué)資料,糖尿病足是許多國(guó)家截肢首位原因平均每30秒就有一人因糖尿病失去足！糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國(guó)用于糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中有1/3花費(fèi)在糖尿病足的治療上，截肢的醫(yī)療費(fèi)用平均為2.5萬(wàn)美元,全世界

4、截肢者,其他 糖尿病 可避免,85％,糖尿病足病變的病因,,,共同作用,缺血,神經(jīng)病變,感染,糖尿病足高危人群,,,,神經(jīng)病變：感覺、運(yùn)動(dòng)、自主、,周圍血管病變,失明或視力嚴(yán)重減退,以往有足潰瘍病史,足畸形如鷹爪足、Charcot足,老年人，尤其是獨(dú)立生活者,不能觀察足的患者,用尼龍絲檢查時(shí)，缺乏知覺,合并腎臟病變特別是慢性腎 功能衰竭,糖尿病知識(shí)缺乏,糖尿病足的臨床表現(xiàn),主訴：感覺異常

5、 動(dòng)脈閉塞 （間歇性跛行、靜息痛） 外觀：干燥、色素沉著 營(yíng)養(yǎng)不良、干裂、 水泡、壞疽,糖尿病足的臨床表現(xiàn),糖尿病足大泡,糖尿病足壞疽,簡(jiǎn)單的糖尿病足病分類,神經(jīng)性血管性神經(jīng)缺血性（沒(méi)有涉及潰瘍深淺，有無(wú)感染的存在等）,下肢缺血引起的潰瘍,神經(jīng)病變引起的潰瘍,糖尿病足病危險(xiǎn)的分期,足潰瘍的分級(jí)（WAGNER),,Wagne

6、r分級(jí)經(jīng)典分級(jí)方法,,0級(jí)：有足潰瘍危險(xiǎn)因素，但無(wú)潰瘍發(fā)生,2級(jí)：表現(xiàn)為較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，但無(wú)骨髓炎或深部膿腫，致病菌多為厭氧菌或產(chǎn)氣菌,3級(jí)：深部潰瘍常累及骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎,4級(jí)：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）合并神經(jīng)病變時(shí)無(wú)嚴(yán)重疼痛，壞死組織表面可有感染,5級(jí)：全足壞疽，病變廣泛而嚴(yán)重,,1級(jí):足部皮膚表面有潰瘍但無(wú)感染,,TEXAS分級(jí)與分期,糖尿病足的預(yù)防應(yīng)該從0級(jí)開始，但糖

7、尿病足潰瘍的診斷應(yīng)從1級(jí)開始，只有踝部以下足部皮膚破潰，才能被診斷為糖尿病足潰瘍。 （在潰瘍深度基礎(chǔ)上增加了感染和血供評(píng)估 ）,輔助檢查,,,輔助檢查,,10g尼龍絲試驗(yàn),音叉震動(dòng)試驗(yàn),足動(dòng)脈搏動(dòng),皮溫計(jì),足壓計(jì),足部X線,細(xì)菌培養(yǎng),血管彩超,血管造影,踝肱指數(shù)測(cè)定（ABI）,血流變,,,,,足部原有病變的處理,,原有病變的處理,嵌甲,雞眼和老繭：避免自行切割,水泡：盡可能不要自行弄破水泡以防止水泡破潰后護(hù)理不當(dāng),擦傷，割傷，戳傷

8、：應(yīng)及時(shí)消毒清創(chuàng)去除促發(fā)因素,真菌感染：保持局部干燥，并予殺真菌的藥物,,,,,,治療,控制血糖、血脂、血壓、血粘度營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)擴(kuò)血管抗感染、換藥、外科(負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（VAC）、截趾/截肢),糖尿病,神經(jīng),血管,外傷,病因,負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（VAC）,,,利用透明貼膜使開放性的潰瘍創(chuàng)面封閉，使用特制負(fù)壓泵，根據(jù)不同創(chuàng)面選擇不同負(fù)壓，通過(guò)引流管和敷料持續(xù)或間斷作用于特殊清創(chuàng)后的創(chuàng)面，它是一種創(chuàng)面修復(fù)的前沿技術(shù)。,,,V.A

9、.C.®治療的六大作用機(jī)理,封閉的濕潤(rùn)的創(chuàng)面愈合環(huán)境,,,,,,,可能會(huì)直接刺激細(xì)胞的繁殖,促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng),去除創(chuàng)面的滲出液,減少局部的水腫,增加局部血流量,,,V.A.C.®治療系統(tǒng)的組成,科室的VAC,VAC的臨床意義,,,,,,,,,,,,,,,4,5,6,大大減少了患者的痛苦，VAC治療期間病人無(wú)需換藥,避免了開放換藥時(shí)院內(nèi)交叉感染的可能,大大縮短了患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高了病床周轉(zhuǎn)率,,,,,,7,大大

10、減少了患者的綜合醫(yī)療費(fèi)用,,VAC的臨床意義,4,,‖度燒傷傷口,3,,亞急性和裂開傷口（嚴(yán)重軟組織挫裂傷及軟組織缺損，開放性骨折可能或已合并感染者：骨筋膜室綜合征；關(guān)節(jié)腔感染需切開引流者；急、慢性骨髓炎需切開引流者）,2,,急性傷口,1,,慢性傷口,VAC的適應(yīng)癥,7,,,6,,,5,,靜脈潰瘍,,,植皮和皮瓣,,潰瘍（由于糖尿病或壓力引起），比如糖尿病足，褥瘡,,VAC的適應(yīng)癥,,凝血功能障礙,癌性潰瘍創(chuàng)面,活動(dòng)性出血,禁忌癥,護(hù)理

11、要點(diǎn),,,,,1,2,3,4,安置體位：患肢抬高，高過(guò)心臟水平,正確連接引流管，保持引流管通暢,根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)定VAC治療儀負(fù)壓壓力-200mmHg~-25mmHg（-26.7KPa~-3.4KPa）.[VAC治療儀默認(rèn)值-125mmHg(16.7KPa)],觀察并記錄VAC積液灌內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)、量,,,,5,Diagram 2,保持有效負(fù)壓，觀察VAC材料是否凸現(xiàn)，薄膜下有無(wú)液體積聚并及時(shí)處理,保持VAC負(fù)壓儀水平擺放，不可讓其

12、側(cè)放或倒置,VAC治療儀發(fā)出報(bào)警時(shí)，及時(shí)根據(jù)報(bào)警提示處理問(wèn)題外出檢查：拔掉VAC負(fù)壓儀電源，攜帶VAC負(fù)壓儀一起去(VAC負(fù)壓儀內(nèi)自帶蓄電池，可維持儀器工作4~6h),Diagram 2,6,,7,護(hù)理要點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,健康教育,不要牽拉壓迫引流管,不要擅自調(diào)整VAC負(fù)壓儀,病史介紹,姓名：王春榮性別：男年齡：63歲診斷：糖尿病足伴感染、Ⅱ型糖尿病、 糖尿病周圍神經(jīng)病變、

13、 右脛腓骨陳舊性骨折入院時(shí)間：2014-09-10,病史介紹,患者因“右足腫痛不適4天”收住入骨科，因血糖極高轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科治療，治療后血糖穩(wěn)定，右足紅腫明顯，有膿液，于2014-09-10轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。,病史介紹,既往有“糖尿病史” “右脛腓骨陳舊性骨折”手術(shù)史無(wú)藥物及食物過(guò)敏史,否認(rèn)家族性糖尿病史,1330床患者 2014-09-22,,護(hù)理評(píng)估,,心理社會(huì)狀況,,,,,意識(shí)狀態(tài)：神

14、志清,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：缺乏,性格及交往能力：一般,經(jīng)濟(jì)能力:良好,家庭社會(huì)關(guān)系：良好,護(hù)理評(píng)估,體格檢查,T:36.9℃P:82次/分R:18次/分BP:141/76mmhg,神志清，精神可，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在；頸軟，氣管居中，未見頸靜脈怒張，甲狀腺不腫大；胸壁未見靜脈曲張，雙側(cè)對(duì)稱，未見畸形；雙肺呼吸音清；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，腎區(qū)叩擊痛陰性，脊柱和

15、四肢見?？魄闆r，生理性反射存在，病理性反射未引出。,,,右足背遠(yuǎn)端4、5跖間可見3.5*3cm大小潰瘍創(chuàng)面，可見黃白色壞死組織及裸露等肌腱組織，創(chuàng)腔和4、5足趾間破潰貫通。,,,,?？茩z查,病情評(píng)估：糖足潰瘍伴感染W(wǎng)ANGER3級(jí)。,,08-26,輔助檢查,竇性心律T波異常,左側(cè)ABI=1.08右側(cè)ABI=1.12,右足溫度感覺缺失,左側(cè)頸總動(dòng)脈膨大部斑塊形成（軟斑）雙側(cè)頸動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。,雙側(cè)腘動(dòng)脈斑塊形成（軟斑）,下

16、肢多普勒彩,糖尿病周圍神經(jīng)病變檢查,頸動(dòng)脈超聲,下肢動(dòng)脈彩超,心電圖,,主要病情變化和治療情況介紹,,,2014-09-10 14:00 患者轉(zhuǎn)入我科，右腹壁帶入胰島素泵持續(xù)皮下注射，醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)空腹+三餐后血糖，口服格華止1粒BID，瑞格列奈片1粒TID，西樂(lè)葆1粒QD，施慧達(dá)1粒QD。,,2014-09-11 09:00醫(yī)師給予行創(chuàng)面負(fù)壓治療，予百定、硫辛酸補(bǔ)液，甲鈷胺、曼新妥靜注。,VAC安裝過(guò)程,,,治

17、療經(jīng)過(guò),,,2014-09-11—2014-09-13 患者血糖控制在空腹為5.2 -8.7mmol/L，餐后為3.7-14.9 mmol/L，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后停胰島素泵皮下注射，改予長(zhǎng)秀霖14U QN 皮下注射，并改測(cè)血糖為空腹+三餐后+21:00.,,2014-09-20 停百定補(bǔ)液，血糖控制在空腹為4.1-4.7 mmol/L，餐后為4.8-13.4mmol/L.,治療經(jīng)過(guò),2014-09-21 11:50患者出現(xiàn)頭暈、出

18、冷汗，立即測(cè)血糖為2.9mmol/L，協(xié)助進(jìn)午餐，并匯報(bào)醫(yī)生。2014-09-21 12:30 測(cè)血糖為7.5mmol/L2014-09-21 14:00 測(cè)血糖為9.7mmol/L。,,低血糖：心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無(wú)力，同時(shí)有頭暈、煩躁、焦慮、注意力不集中和精神錯(cuò)亂等神經(jīng)癥狀。,,糖尿病人血糖控制范圍空腹：4.4-6.1非空腹：4.4-8.0,治療經(jīng)過(guò),2014-09-22 請(qǐng)內(nèi)分泌科

19、會(huì)診后改長(zhǎng)秀霖予12U QN 皮下注射。2014-09-23至今創(chuàng)面負(fù)壓治療中，血糖控制在空腹5.6-5.7mmol/L，餐后6.6-15.0mmol/L.,護(hù)理診斷,,感染：與足背破潰有關(guān),焦慮：與長(zhǎng)期潰爛處未明顯改善有關(guān),知識(shí)缺乏：與缺乏糖尿病、糖尿病足知識(shí)有關(guān),低血糖,有受傷的危險(xiǎn)：與行動(dòng)不便有關(guān),感染：與足背破潰有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人不發(fā)生感染或發(fā)生感染時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑使用消炎抗感染藥物，

20、加強(qiáng)足部換藥護(hù)理2、合理控制飲食，保證足夠熱量和蛋白質(zhì)供給，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3、控制感染發(fā)生的可能性，保持口腔、皮膚衛(wèi)生，勤擦洗、勤更衣。 注射胰島素時(shí)，局部皮膚嚴(yán)格消毒，以防感染。4、觀察有無(wú)與感染發(fā)生有關(guān)的癥狀和體征，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)無(wú)明顯感染癥狀,焦慮：與長(zhǎng)期潰爛處未明顯改善有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕 護(hù)理措施：1、為患者及家屬耐心解釋病情，告知家屬要多鼓勵(lì)患者使其樹立對(duì)抗疾病的信心

21、。2、安慰、體貼病人,給病人一個(gè)舒適安靜、整潔的住院環(huán)境。 針對(duì)患者負(fù)性情緒特征，使用支持、疏導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)和放松練習(xí)等方法緩解其負(fù)性情緒反應(yīng)。 動(dòng)員家屬在生活上多給予患者關(guān)愛，讓患者感受到自身的價(jià)值。3、觀察病人的情緒反應(yīng)，給予心理疏導(dǎo)與支持 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮情況得到緩解,知識(shí)缺乏：與缺乏糖尿病、糖尿病足知識(shí)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者能說(shuō)出糖尿病、糖尿病足防護(hù)措施，掌握糖尿病自我 護(hù)理技能 護(hù)

22、理措施：1、做好糖尿病、糖尿病足的有關(guān)知識(shí)的宣教工作2、了解情緒、精神壓力對(duì)疾病的影響，指導(dǎo)病人正確處理疾病所致 的生活壓力。3、學(xué)會(huì)正確注射胰島素，知道藥物的作用、副作用及使用注意事項(xiàng)。4、學(xué)會(huì)尿糖定性測(cè)定，血糖測(cè)定的方法，了解尿糖和血糖測(cè)定的結(jié) 果意義。5、生活規(guī)律，注意個(gè)人衛(wèi)生，每日做好足的護(hù)理，預(yù)防各種感染。6、了解糖尿病治療控制的要求，定期隨訪。一般每2~3個(gè)月復(fù)查血糖，7、了解病情控制情況，

23、及時(shí)調(diào)整用藥劑量。每年定期全身檢查，以 盡早防治慢性并發(fā)癥。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能基本掌握以上知識(shí),低血糖,護(hù)理目標(biāo)：發(fā)生低血糖后及時(shí)得到控制護(hù)理措施：1、發(fā)生低血糖時(shí)立即休息，囑患者進(jìn)食含糖食物，或遵醫(yī)囑補(bǔ)充葡萄糖，靜脈推注50%葡萄糖40~60ml，必要時(shí)10%葡萄糖500ml靜脈維持。2、患者癥狀好轉(zhuǎn)后尋找低血糖發(fā)生的原因，防止再次發(fā)生。3、定期監(jiān)測(cè)血糖；合理用藥。4、告知患者低血糖的常見癥狀為饑餓感，伴軟弱無(wú)

24、力、出汗、惡心、心悸、面色蒼白，重者可昏迷。護(hù)理評(píng)價(jià)：低血糖及時(shí)糾正，患者無(wú)不適主訴。,有受傷的危險(xiǎn)與行動(dòng)不便有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：住院期間未發(fā)生受傷護(hù)理措施：使用床欄、專人陪護(hù)、活動(dòng)時(shí)專人看管護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生受傷,,每天洗腳,溫水（<40℃）,溫性肥皂清洗,<5分鐘，干毛巾擦干,尤其是趾間,,不要用熱水袋或電熱毯等熱源溫暖足部;可用厚毛巾襪,,干皮膚涂潤(rùn)膚霜,避免在趾間;不宜用爽身粉,,洗腳后仔細(xì)檢查有無(wú)皮膚病變;及時(shí)就