型糖尿病的護理查房

1、I型糖尿病病人護理查房,內(nèi)分泌科 常雪,患者，周時雨，女，14歲。主因“間斷口干、多飲、多尿10日，加重伴呼吸困難1日”于2015-1-7 23:38入院。 患者自2014-12-28開始，無任何誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，不伴有其他不適。9日來，上述癥狀無減輕。于2015年1月7日出現(xiàn)原有癥狀加重，精神食欲轉(zhuǎn)差，乏力明顯，伴有嗜睡，呼吸急促而來我院就診。 入院查體：T：36.4℃ p:96次/

2、分; R:36次/分，BP 110/60mmHg，神志清楚。言語流利，顏面輕度發(fā)紅，呼吸動度較深，抽血時，血液外觀呈重度乳糜血，急查快速血糖為：26.4mmol/L，尿常規(guī)示：尿糖+++，尿酮體：+++，血脂示：甘油三脂：20.27mmol/L。血氣分析：酸堿度：7.106，二氧化碳分壓：20mmHg，氧分壓：102mmHg，細胞外液剩余堿：-26mmol/L，血漿碳酸氫根：3.9mmol/L，總二氧化碳：4.85 mmol/L。

3、 立即遵醫(yī)囑給于糖尿病飲食，積極降糖，糾正酸堿平衡電解質(zhì)紊亂，補液、對癥支持治療后于17號出院。,病 歷 介 紹,護理查房,,,,,,一、現(xiàn)病史： 2014年 12月28日起無明顯誘因出現(xiàn)口干，多飲，伴多尿，不伴乏力尿痛等不 適。未引起注意。9來癥狀無減輕。 2015年1月7日出現(xiàn)原有癥狀加重，精神食欲差，乏力明顯，伴嗜睡，呼吸急促，來院就診化驗血糖26.4mmol/L，考慮糖尿病。 自發(fā)病以來

4、，精神食欲差，睡眠佳，體重下降，具體不 詳。,病例報告： 患者周時雨，女，14歲，主因間斷口干，多飲，多尿10天加重伴呼吸困難1日，于2015年1月7日入院。,護理查房,,,,,,,,,,,三、個人史,四、生命體征,出生原籍，無外地久居史。無毒物、放射、特殊化學接觸史，無疫區(qū)、疫水、牧區(qū)接觸史。平素喜食零食，近期曾有飲用大量果汁史無冶游史。,生命體征：體溫37.4度，脈搏：96次/分，呼吸：32次/分 血壓：

5、120/80mmHg,護理查房,,,,,,,六、輔助檢查,,,,,五、一般狀況,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神差，言語流利，表情自如。皮膚粘膜：全身皮膚干燥，未見皮疹，全身皮膚無出血點及瘀斑。顏面輕度發(fā)紅，口腔無爛蘋果味。全身各淺表淋巴結未觸及腫大，胸部：叩診為清音，雙肺呼吸音粗。心臟：心尖搏動正常，心律齊。,1、2015年1月7日隨機血糖26.4MMOL/L。血常規(guī)WBC10.3×109/L,N52.5%，RB

6、C5.58*109/L，血紅蛋白157G/L，尿常規(guī) 尿糖＋＋ ＋＋，尿酮體＋＋ ＋。生化：K 3.9mmol/L Na 139mmol/L CL 148mmol/L Ca 3.01mmol/L;血氣分析PH:7.10,PCO220mmHg,BE-26mmol/L1月10日查血脂；總膽固醇8.4mmol/L,甘油三脂20.27 mmol/L,糖化 14.4%，尿微量59mg/L,,,,,七、入院診斷：1型糖尿病

7、糖尿病酮癥酸中毒,,,,八、目前治療：一級護理，糖尿病飲食，小劑量胰島素靜點維持，另一路給支持對癥治療，監(jiān)測血糖。1月10日病情穩(wěn)定停用胰島素，改三餐前皮下注射，并加用降脂藥物t,病因、發(fā)病機制、自然史,多基因遺傳因素環(huán)境因素病毒感染化學毒性物質(zhì)和飲食因素自身免疫體液免疫 ICA IAA GAD抗體 IA-2抗體細胞免疫,90%新診斷的T1DM患者血清中存在胰島細胞抗體,1型糖尿病,1型糖尿病,病 毒 感 染,免

8、疫異常,遺 傳,胰島B細胞破壞,臨床糖尿病,＋,,胰島素分泌減少,胰島素絕對缺乏,,,,,,血脂代謝,,1型糖尿病特點,起病急，約20%～30%易發(fā)生酮癥多數(shù)在35歲前發(fā)病“三多一少”癥狀典型明顯體重正?；蚪档蛯σ葝u素敏感，脆性， 需要外源性胰島素治療 發(fā)病前常有感染，,臨床表現(xiàn),代謝紊亂癥候群,,典型癥狀： “三多一少” 疲乏無力,多尿多飲多食體重減輕,臨床表現(xiàn),治療,原則：早

9、期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。治療目標：使血糖達到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五套馬車”飲食、運動、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測,15,糖尿病治療原則－五駕馬車,飲食管理 體育鍛煉 藥物治療 血糖監(jiān)測 健康教育,各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況,,,,,,正常,T1DM,T2DM,胰島素分泌量,時間,糖尿病的飲食運動治療,飲食治療

10、的目的控制總熱量促進生長發(fā)育，維持健康維持正常體重,飲食控制 ——三步曲,第一步確立每日飲食總熱量食物總熱量（kcal）=1000+年齡×系數(shù)=1000+12 ×80=1960 kcal,系數(shù)：與年齡、胖瘦、活動量、飲食習慣有關； 3歲以下95~100，4~6歲85~95，7~10歲80~85，10歲以上70~80,第二步：,飲食控制

11、——三步曲,,每日所需的各營養(yǎng)要素的比例,第三步：合理分配餐次 三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3主食：6兩5；肉蛋類：3.5兩；乳類：250ml;油脂類：2勺；蔬菜：1.2斤,飲食控制 ——三步曲,運動治療,目的 減輕體重 改善胰島素抵抗制定運動計劃、循序漸進、長期堅持年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件注意安全,,,,控制血糖

12、,胰島素的強化治療,定義：狹義的胰島素的強化治療指強化控制血糖，即通過治療使患者的血糖降到某一理想的目標值，最大限度地預防和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。廣義的強化治療是指對糖尿病并發(fā)癥危險因素各個組分進行全面有效的干預，并達到預定的目標。如控制血糖，血壓，調(diào)節(jié)血脂，改變生活方式和行為習慣等。,胰島素強化治療多次胰島素注射三次/日 早40% 中30% 晚30% （R） 四次/日 早、中、晚餐前+4AM （

13、R）四次/日 早、中、晚餐前R+睡前N或超長效二次/日 預混（30R；50R） 胰島素泵持續(xù)胰島素輸注,胰島素治療,25,胰島素注射方式的改進,胰島素泵是目前最方便、最現(xiàn)代化的注射方式，可以自動定時定量地注射胰島素，能較好模擬生理性胰島素分泌，可以準確控制胰島素的輸入劑量，并能經(jīng)導管連續(xù)不斷按需要將胰島素輸入患者皮下。隨著技術的發(fā)展，胰島素泵越發(fā)小巧，功能亦不斷完善，目前的胰島素泵僅重約100克,如一臺尋呼機大小

14、，攜帶方便。,胰島素泵,胰島素泵外觀,儲藥器室,按鍵,屏幕,電池室,管路連接,儲藥器窗口,1型糖尿病治療目標,胰島素應用,胰島素分泌類型糖尿病類型T1DM一般初始劑量 0.5-1.0U/公斤/天,低血糖,臨床表現(xiàn)心慌、饑餓感、出汗、手抖、面色蒼白頭暈、嗜睡、視物模糊、抽搐、昏迷實驗室檢查血糖＜3.9mmol/L（ADA2005）,低血糖的治療,輕-中度低血糖：自覺不適感，能自己或請求他人幫忙口服10~20g可迅速吸收的碳

15、水化合物（2茶匙葡萄糖、100ml可樂、2-3塊糖）5~15min復測血糖，血糖恢復正常，給予復合碳水化合物,低血糖的治療,重度低血糖：意識模糊、抽搐、“中風樣”癥狀（肢體無力或不能講話、進食）立即予以10%葡萄糖5ml/kg靜脈輸注10min內(nèi)復測血糖，血糖恢復正常，能自動進食，給予復合碳水化合物 如果癥狀持續(xù)且血糖未恢復正常，需繼續(xù)予葡萄糖維持,上兩圖顯示胰島素注射部位的脂肪營養(yǎng)不良,,,,,血糖監(jiān)測,1型糖尿病是依賴胰

16、島素治療的，而血糖是衡量糖尿病的一個指標，血糖監(jiān)測對于1型糖尿病的預防和治療是很有意義的,確定血糖監(jiān)測的時間和頻率,這要根據(jù)患者病情的實際需要來決定。對于血糖控制比較穩(wěn)定的患者，血糖監(jiān)測的間隔可拉長一些，可以1周測定一次空腹及餐后2小時血糖，每隔2～3周安排一天測定全天7個點的血糖譜：即三餐前及三餐后2小時和睡前血糖，必要時還可加測凌晨3點的血糖。但對于近期血糖波動較大的患者，則需根據(jù)病情增加監(jiān)測頻率，有下列情況時應加強監(jiān)測：①使用胰島

17、素(尤其帶胰島素泵者)治療的患者。②新診斷的糖尿病患者。③血糖控制不好的患者。④有低血糖發(fā)生的患者。⑤藥物更換或調(diào)整劑量的患者。⑥妊娠期的患者。⑦各種打亂平時常規(guī)生活的情況如：生病、手術、外出、激動等。,在某些特殊情況下，還要進行隨機血糖監(jiān)測,例如，糖尿病患者在運動前后和飲酒之后容易發(fā)生嚴重低血糖，這個時候檢測血糖很有必要。再如，糖尿病人駕車外出前也應檢測血糖，因為低血糖狀態(tài)下駕車是非常危險的。另外，病人在感冒發(fā)燒、情緒波動、自我感覺不

18、適時也需要加測血糖,不同時點血糖監(jiān)測的意義,檢測空腹及餐前血糖，有利于發(fā)現(xiàn)低血糖；檢測三餐后2小時血糖，能較好地反映進食及降糖藥是否合適；檢測晚上睡覺前血糖，有助于指導加餐，防治夜間低血糖，保證睡眠安全；檢測凌晨1～3時的血糖，有助于發(fā)現(xiàn)有沒有夜間低血糖，明確空腹高血糖的真正原因,健康教育,心里護理做好自我監(jiān)測指導飲食指導運動指導用藥指導并發(fā)癥及防治監(jiān)測血壓，血脂的變化,健康教育,對病人及家屬糖尿病需終身治療治不達標的危