腎細(xì)胞癌影像表現(xiàn)

1、腎細(xì)胞癌的CT診斷,,概述,腎細(xì)胞癌，起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱為腎腺癌。約占所有惡性腫瘤的3%，占腎臟惡性腫瘤的80~90%。約2-4%是遺傳性腎癌?？砂l(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位，但以上、下極為多見，少數(shù)侵及全腎，左、右腎發(fā)病機(jī)會(huì)均等，約2%累及雙腎。發(fā)病高峰年齡50-60歲，男性明顯多于女性。,病因,腎癌的發(fā)病原因尚不清楚，流行病學(xué)專家曾經(jīng)過大量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)以下因素可能與腎癌發(fā)病有關(guān)：吸煙、肥胖、職業(yè)（與鎘接觸的工人

2、，鋼鐵工人和石油工業(yè)工人等)、高血壓、糖尿病、輸血、放射、相關(guān)藥物、食物等。此外，慢性腎病長期透析治療的患者也是腎癌高發(fā)人群。,臨床癥狀,腎癌的表現(xiàn)可以多種多樣，腎癌典型的“三聯(lián)征”表現(xiàn)為血尿、腰痛和腫塊。當(dāng)腎癌侵犯至腎盂則有血尿；疼痛主要因病灶增大，充脹腎包膜引起，常為鈍痛，病灶侵犯周圍臟器和腰肌所造成的疼痛相對(duì)較重并呈持續(xù)性，如血塊堵塞輸尿管，則為絞痛。一般腫塊表面光滑、質(zhì)硬。無壓痛，如可觸及，腎癌已達(dá)相當(dāng)大體積。多數(shù)病人只有其中的

3、1~2個(gè)病癥。 約1/3患者有腎癌的腎外表現(xiàn)，如發(fā)熱、高血壓、血沉快、貧血、肝功能異常、免疫系統(tǒng)改變、激素水平改變、尿多胺升高、血癌胚抗原高、精索靜脈曲張等。早期不易診斷，主要依靠影像學(xué)檢查。確診依靠病理學(xué)檢查。,2016 WHO腎細(xì)胞癌的病理分類,透明細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌嫌色細(xì)胞癌集合管癌腎髓質(zhì)癌Xp11異位癌神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)腎癌粘液小管和梭形細(xì)胞腎癌未分類腎細(xì)胞癌,,I型 腫瘤細(xì)胞小，嗜堿性，胞漿稀小單

4、層排列II型 胞漿豐富，嗜酸性，核分級(jí)高，呈假復(fù)層排列嗜酸亞型 近期提出的病理亞型,,經(jīng)典型嗜酸性混合型,腎細(xì)胞癌常見亞型的CT診斷,腎透明細(xì)胞癌(CCRC),因癌細(xì)胞的胞漿透亮而得名，60-85%的腎癌為此型。惡性程度高，預(yù)后差。高發(fā)年齡為50-70歲，男女比例約為2:1。雙腎發(fā)病率相當(dāng)，大部分腎細(xì)胞癌為單側(cè)單病灶。,腎透明細(xì)胞癌(CCRC),病灶一般位于腎皮質(zhì)，呈圓形，境界清楚，隱約可見假包膜，壞死、出血

5、、囊變（15%）常見，約10-15%可見鈣化。為富血供腫瘤，增強(qiáng)掃描呈快進(jìn)快出改變，動(dòng)脈期最顯著，強(qiáng)化程度與顯著強(qiáng)化的腎皮質(zhì)相仿或更高，強(qiáng)化不均勻，偶可見腫瘤血管。靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度較周圍腎實(shí)質(zhì)減低。 強(qiáng)化方式區(qū)別透明細(xì)胞癌與非透明細(xì)胞癌的重要征象，在皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期和排泄期非透明細(xì)胞癌的強(qiáng)化程度均低于透明細(xì)胞癌。惡性程度高，常有周圍受侵和淋巴結(jié)腫大。,乳頭狀腎細(xì)胞癌(PRCC),約占全部腎細(xì)胞癌的7-15%。發(fā)病高峰年齡50

6、-70歲，男女比例無顯著差別。 I型惡性程度較低，占75%，5年生存率接近100%。II型惡性程度較高，占25%。發(fā)現(xiàn)時(shí)往往有腎外組織受侵，腎盂受累，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。較其他腎癌更易雙腎發(fā)病或單側(cè)多發(fā)。,乳頭狀腎細(xì)胞癌(PRCC),多位于腎皮質(zhì)區(qū)，小病灶密度均勻，大病灶密度混雜，伴不同程度壞死、囊變、出血，腫塊>3cm時(shí)壞死囊變率約50-67% 。乏血供腫瘤，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度15-30HU，最高強(qiáng)化<84

7、HU，三期強(qiáng)化區(qū)別不大，部分病灶可見假包膜。CT血管重建多顯示腎動(dòng)脈推擠受壓。增強(qiáng)掃描后腫瘤/主動(dòng)脈強(qiáng)化比值＞0.5或腫瘤/腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化比值＞0.25可基本排除PRCC 。,嫌色細(xì)胞癌(CRCC),腎癌中少見的病理亞型。約占所有腎細(xì)胞癌的2-5%。起源于集合管的閏細(xì)胞。低度惡性腫瘤。好發(fā)年齡為50-60歲，男女比例約為1:1。預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)92-100%。少數(shù)嫌色細(xì)胞癌可合并有肉瘤樣結(jié)構(gòu)，此類患者預(yù)后不良。,嫌色細(xì)胞

8、癌(CRCC),絕大多數(shù)為單發(fā)腫塊，膨脹性生長，病灶中心可位于腎皮質(zhì)、髓質(zhì)或突出腎輪廓之外。腫瘤較小時(shí)，其密度較均勻,很少出現(xiàn)壞死、出血和囊變，超過38%腫瘤可出現(xiàn)鈣化，部分腫塊內(nèi)可見中心瘢痕。少血供腫瘤。增強(qiáng)掃描呈中度持續(xù)強(qiáng)化，皮質(zhì)期強(qiáng)化程度接近或略高于髓質(zhì)，實(shí)質(zhì)期達(dá)強(qiáng)化峰值，CT值接近或略高于皮質(zhì)，排泄期下降。中心瘢痕為腫瘤內(nèi)出血壞死所致，增強(qiáng)后各期低密度影強(qiáng)化不明顯。腎臟腫瘤若大于7cm，均勻一致的輕中度強(qiáng)化且伴鈣化，則強(qiáng)烈

9、提示為嫌色細(xì)胞癌。,,50歲女性，體檢彩超發(fā)現(xiàn)左腎高回聲占位,常見亞型腎細(xì)胞癌鑒別要點(diǎn),鑒別診斷,腎血管平滑肌脂肪瘤腎盂癌復(fù)雜性腎囊腫腎嗜酸細(xì)胞腺瘤,血管平滑肌脂肪瘤,是常見的腎臟良性腫瘤，好發(fā)女性，主要由畸形血管、平滑肌和脂肪三種組織組成。增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)血管組織明顯強(qiáng)化，肌肉組織輕度強(qiáng)化，脂肪成分幾乎不強(qiáng)化，保持負(fù)值改變。,腎盂癌,表現(xiàn)為腎盂內(nèi)軟組織腫塊；密度高于尿液而低于腎實(shí)質(zhì)及腎孟內(nèi)血凝塊，常居于腎盂中央部，呈離心性膨脹生

10、長，可侵犯腎竇及腎實(shí)質(zhì)。通常不引起腎輪廓的隆起性改變，部分病例可引起腎實(shí)質(zhì)萎縮，無論腎臟增大、縮小，其外形基本保持不變。少血供腫瘤，動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期延遲強(qiáng)化。延時(shí)掃描造影劑充填腎盂腎盞時(shí)，可見充盈缺損。腎孟腎盞梗阻時(shí)，出現(xiàn)腎積水表現(xiàn)，伴有腎功能下降。,復(fù)雜囊腫,如含有血液、膿液、間隔或鈣化的單純腎囊腫。CT表現(xiàn)根據(jù)囊內(nèi)容物的不同而表現(xiàn)不同，出血性囊腫內(nèi)，CT值可達(dá)60~70HU。囊腫內(nèi)蛋白含量增高的高密度囊腫，平掃表

11、現(xiàn)為高密度影，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，隨診無改變。分隔性腎囊腫增強(qiáng)掃描可見其囊壁與分隔薄而均一，無確切強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)或明顯強(qiáng)化的實(shí)性部分。,腎嗜酸細(xì)胞腺瘤,良性腫瘤。在病理與影像表現(xiàn)上極易和腎嫌色細(xì)胞癌混淆。嗜酸細(xì)胞腺瘤 平掃多呈等或略高密度，較大腫瘤中央可見瘢痕。富血供腫瘤，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化，瘢痕呈延遲強(qiáng)化。體積巨大者少見。嫌色細(xì)胞癌 少血供腫瘤，增強(qiáng)多為輕-中度強(qiáng)化。瘤體大（惡性程度低，發(fā)現(xiàn)晚）。兩者均可出現(xiàn)鈣化、囊

12、變，雖然出現(xiàn)幾率較少，但嫌色細(xì)胞癌鈣化、囊變發(fā)生率較嗜酸細(xì)胞腺瘤更高。,女性患者，54歲，B超發(fā)現(xiàn)左腎占位。,小結(jié),不同病理類型的腎細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)不同。目前，臨床上對(duì)于可切除的腎細(xì)胞癌，施行根治性手術(shù)仍是主要的治療方法。術(shù)前明確診斷能夠?yàn)楹侠硎中g(shù)方案的選擇提供可靠依據(jù)。對(duì)于惡性程度較低的腎嫌色細(xì)胞癌，CT明確診斷能夠避免廣泛切除，減低術(shù)后并發(fā)癥與死亡率。少見亞型的腎細(xì)胞癌，目前沒有足夠的病例報(bào)道可供研究其特征性影像學(xué)表現(xiàn)，尚需進(jìn)一