2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、,,,,肝血管瘤,肝內(nèi)最常見的良性腫瘤樣病變,多無臨床癥狀CT平掃稍低密度,中央可能出現(xiàn)粗大鈣化或瘢痕MR平掃T2WI顯著高信號,稱“燈泡征”增強掃描呈“快(慢)進慢出”表現(xiàn),早期周邊結(jié)節(jié)樣強化(接近同層大血管),隨著時間推移呈向心性填充,,,肝細胞性肝癌,與慢性乙型或丙型肝炎、酒精濫用相關(guān),特別是已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化者,50%~90%肝細胞癌合并肝硬化,30%~50%肝硬化合并肝細胞癌60%-90%肝細胞癌AFP呈陽性分為結(jié)節(jié)型、

2、巨塊型和彌漫型平掃密度信號無特異性,腫塊呈膨脹性生長,增強掃描呈“快進快出”,可見假包膜,病例1:,患者女,69歲 反復(fù)右上腹疼痛、面黃半年余,時有后背部疼痛,無發(fā)熱、嘔吐 脂肪肝、膽總管下段結(jié)石 白細胞計數(shù)4.31×10∧9/L,直接膽紅素10.2umol/L 腫瘤指標(biāo)未查,病例2:,患者男,68歲 反復(fù)上腹痛11年,發(fā)熱7天 2003-09-23行膽囊切除+肝左外葉切除+膽道探查術(shù) 20

3、13-03-15行ERCP+取石術(shù)+鼻膽管置入術(shù) 7天前發(fā)熱、寒戰(zhàn),體溫40.6℃ CA199:8.15U/ml,CEA:1.46ng/ml 白細胞計數(shù)390000×10∧9/L,病例3:,患者女,39歲 體檢發(fā)現(xiàn)肝占位20天 一個月前體檢發(fā)現(xiàn)CA199升高 無發(fā)熱、食欲減退及皮膚鞏膜黃染 白細胞計數(shù)19.66×10∧9/L CA199:136.38U/ml,直接膽紅素10.

4、2umol/L,病例1:肝左外葉膽管癌 病例2:肝右后葉上段膿腫病例3:肝右前葉(近肝門部)膽管癌,肝內(nèi)膽管癌及肝膿腫的影像診斷及聯(lián)系,肝內(nèi)膽管癌,原發(fā)性肝癌按組織學(xué)分類分為:肝細胞肝癌、膽管細胞癌、混合細胞癌原發(fā)性膽管細胞癌即肝內(nèi)膽管癌,根據(jù)其發(fā)生部位分為末梢型肝內(nèi)膽管癌肝門部膽管癌,病因尚不十分明了: 膽道結(jié)石 膽道感染 重要因素 膽汁淤積 長期引流不

5、暢的膽管:有惡變傾向 膽鹽的細菌降解產(chǎn)物:可能相關(guān),肝內(nèi)膽管癌病因,,,,,肝內(nèi)膽管癌的病理特點、形態(tài)學(xué)分型,病理學(xué)特點: 組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌,富于纖維性間質(zhì),比肝細胞癌硬肝內(nèi)膽管癌形態(tài)學(xué)分型: 腫塊型 管周浸潤型 管內(nèi)生長型 腫塊并管周浸潤型(混合型),各形態(tài)類型肝內(nèi)膽管癌的CT表現(xiàn),腫塊型,多位于肝臟外周,臨近小膽管可不擴張,肝葉萎縮,肝包膜牽拉、凹陷平掃:類圓形或分葉狀低密度腫

6、塊,邊緣模糊,周圍常見衛(wèi)星灶增強掃描: 動脈期:周圍輕中度“花瓣樣”強化,中心無強化 或呈分隔狀、斑片狀輕度強化 延遲期:持續(xù)性強化,管周浸潤型,沿膽管樹走行、內(nèi)無管腔結(jié)構(gòu)的樹枝狀軟組織腫塊;邊緣不清,遠端膽管擴張增強掃描特點:延遲強化門靜脈侵犯:血管狹窄變細或消失,管內(nèi)生長型,肝段或肝葉膽管擴張,伴有或不伴有可見的管內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)膽管囊樣擴張(部分腫瘤分泌大量黏液)擴張膽管密度較高

7、(腫瘤鑄型、彌漫播散)增強掃描:膽管無延遲強化特點(該型腫瘤缺乏纖維組織),腫塊并管周浸潤型,兼具腫塊型和管周浸潤型兩者的CT特點伴有瘤周膽管擴張的結(jié)節(jié)狀腫塊沿周圍膽管浸潤生長,常侵犯大血管和膽管可擴散至肝門部增強掃描:擴張的膽管壁增厚,有助于明確腫瘤的侵犯范圍,肝內(nèi)膽管癌的MRI表現(xiàn),形態(tài):邊緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)或腫塊T1WI:低信號,中央纖維瘢痕信號更低T2WI:不均勻稍高信號,“蟹足樣”,中央纖維瘢痕低信號

8、 部分病灶可見血管包埋,病灶遠端膽管擴張,甚至形 成呈“膽汁湖”(膽汁回流受阻)DWI: 混雜稍高信號為主;中央等低信號,散在條片狀稍高 信號,外周 “殘堤樣”高信號MRCP:局限性末梢肝內(nèi)膽管擴張,梗阻端可見軟組織影,肝內(nèi)膽管癌的MRI增強表現(xiàn),動脈早期:輕度不全邊緣強化,成“花瓣樣”動脈晚期及門脈期:進行性不均勻強化延遲期:中心區(qū)不完全強化病

9、理學(xué)基礎(chǔ):大量腫瘤細胞存在于腫塊周圍, 纖維基質(zhì)和壞死位于腫塊中心,肝內(nèi)膽管癌的MRI特點,DWI優(yōu)勢:其高信號部分與病灶增強后延遲期強化 的部位與大致相符原因:膽管癌具有細胞體積大、豐富密集的纖維間質(zhì) 成分,其腫瘤中心部位硬化明顯,細胞密度低 而周邊部位癌細胞增殖活躍 MRCP優(yōu)勢:膽管擴張定位、顯示軟

10、組織腫塊范 圍、膽管壁浸潤程度,肝膿腫的病理基礎(chǔ),分為:細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫 細菌性肝膿腫多繼發(fā)于全身其它部位的化膿性感染:經(jīng)血行或膽道感染 周圍鄰近器官直接蔓延早期:不典型肝膿腫晚期:典型肝膿腫,肝膿腫的CT征象,平掃: 斑片影、結(jié)節(jié)影、團塊影 邊界模糊 密度均勻或不均勻,肝膿腫的

11、CT動態(tài)增強掃描,強化方式分為三型: ①中央完全強化②中央不完全強化,分為兩型: a.中央小范圍不強化 b.間隔花簇樣、蜂窩狀強化 (特征性早期征象)③中央不強化:中央低密度,周圍環(huán)形強化,即環(huán)征 由膿腫周圍水腫帶、膿腫壁的炎癥充血帶和纖維肉 芽組織和形成單環(huán)、雙環(huán)、三環(huán) (典型肝膿腫),動脈期肝段短暫強化是肝膿腫的重要征象:,動脈期:楔形肝段強化,短暫一過性

12、原因: a.門靜脈炎癥導(dǎo)致門脈血流減少,肝動脈代 償性增加 b.肝膿腫在形成過程中出現(xiàn)動脈門脈異常交 通,致動脈血流增加,暈征及邊緣逐漸強化征是肝膿腫特征性表現(xiàn):,邊緣:周圍充血水腫形成的環(huán)征增強后:膿腫邊緣與肝實質(zhì)呈等密度 分界不清 整個病灶較增強前有縮小趨勢,肝膿腫的MRI表現(xiàn),典型肝膿腫: T1WI:片狀、團塊狀低

13、信號 T2WI:混雜高信號影,中央信號更高,邊緣尚清 增強后:膿腫壁呈“環(huán)靶征”(特征性表現(xiàn)) “雙環(huán)”代表膿腫壁周圍有水腫帶的存在 “三環(huán)”表明膿腫壁的兩層構(gòu)成: 中環(huán)為纖維肉芽組織,強化最明顯 內(nèi)環(huán)由炎癥組織構(gòu)成 中心液化壞死區(qū)不強化,肝膿

14、腫的MRI表現(xiàn),不典型肝膿腫: T1WI:團片狀低信號 T2WI:混雜高信號,呈多房、多分隔 a.蜂窩狀膿腫見于肝膿腫形成初期,若多個小膿 腫聚集則形成“簇狀征” b. “周邊小囊征” 較大膿腫周邊多發(fā)小膿腫(較大 病灶內(nèi)液化程度不一) c. “蜘蛛征”:分隔較薄,呈放射狀分布,肝膿腫的MRI增強表現(xiàn),邊緣和內(nèi)部分隔有明顯強化延遲強化: 原因:膿壁、間隔有少量纖維肉芽組織或與

15、 炎癥充血的殘存肝組織混合存在,肝 組織仍存活未液化壞死,延遲掃描造 影劑緩慢外滲致水腫帶強化,肝膿腫的MRI增強表現(xiàn),肝段強化征:相應(yīng)肝段可以出現(xiàn)局部或大片狀強化,動脈期明顯,延遲期呈等高信號抗炎后:強化效果下降或消失具有特征性,對肝膿腫尤其不典型肝膿腫的診斷有重要價值,肝膿腫DWI的信號特點,與膿腫形成的分期有關(guān),由膿腔成分所決定 膿腔成分:含細菌、炎性細

16、胞、黏蛋白、細 胞碎組織原因:黏稠酸性液體限制了水分子的擴散,同 時水與大分子的結(jié)合也限制了其擴散故而:其ADC值低于肝內(nèi)其他良性占位性病 變,DWI信號相對較高,肝膿腫DWI的信號特點,膿腫形成早期: 未完全液化區(qū),DWI為等高信號 膿腫成熟期: 膿腫中心液化徹底,DWI為高亮信號,肝內(nèi)膽管癌和肝膿腫的聯(lián)系,肝內(nèi)膽管癌和肝膿腫同時發(fā)

17、生在同一患者存在三種情況:一、依存關(guān)系二、合并關(guān)系三、無任何關(guān)系,依從關(guān)系,肝膿腫與膽管癌間存在著明顯的依從性: 某一肝葉或肝段發(fā)生膽管癌時,導(dǎo)致其周圍或遠側(cè)肝內(nèi)膽管擴張,從而導(dǎo)致該同一肝葉或肝段的肝內(nèi)膽管源性肝膿腫,合并關(guān)系,同時存在,且發(fā)生在同一病灶,即肝內(nèi)膽管癌合并感染 a.某一肝葉或肝段發(fā)生膽管癌時,由于膽道梗阻,而導(dǎo)致的肝內(nèi)膽管源性感染恰好發(fā)生在腫瘤病灶內(nèi)(依存關(guān)系的特殊表現(xiàn)) b.長期感染導(dǎo)致的慢性肝

18、膿腫,局部癌變成為肝內(nèi)膽管癌,無關(guān)系,無明確關(guān)系的征像,即能夠說明膽管癌不是肝膿腫發(fā)生的原因,肝膿腫的發(fā)生與肝內(nèi)膽管癌的存在無必然聯(lián)系肝膿腫的發(fā)生由于血源性或其它如膽管結(jié)石引起的膽源性膿腫,鑒別診斷(動態(tài)強化掃描),肝內(nèi)膽管癌特征性表現(xiàn):不均勻輕微強化環(huán)狀花瓣樣強化或斑片狀、分隔狀延遲強化常伴周圍膽管擴張、相應(yīng)肝葉段萎縮或肝輪廓凹陷,鑒別診斷(動態(tài)強化掃描),肝膿腫特征性的表現(xiàn):多環(huán)狀、蜂窩狀、花簇狀強化可伴動脈期膿腫周圍

19、組織短暫強化及肝段強化征、暈征及邊緣逐漸強化,左圖:肝右前葉下段膿腫 中央不強化,周圍環(huán)形強化(雙環(huán)),外周見低密度水腫 帶,水腫帶外圍動脈期示環(huán)形條帶狀短暫強化影,女.46歲.腹部不適1月余,右圖:肝左外葉上段膿腫 中央不強化、周圍環(huán)形明顯強化,外周未見低密度水 腫帶(單環(huán)),病理證實肝右葉長箭所指腫塊型肝膽管癌,周圍斑片狀輕度強化伴中央低密度不強化區(qū)(周圍無擴

20、張小膽管),患者男、64歲,反復(fù)發(fā)熱10余天,肝左葉短箭 所指肝膿腫,中央不強化型,呈周圍環(huán)形明顯強化,患者男、 72, 體檢發(fā)現(xiàn)肝占位一周,AFP:4.1 CEA:15.4 CA199:973.7,病理證實:肝內(nèi)膽管癌,病灶明顯花瓣樣強化,臨近左肝內(nèi)膽管明顯擴張,呈“膽汁湖”,其內(nèi)膽汁淤積分層;左肝略萎縮、包膜凹陷,DWI鑒別診斷,,肝內(nèi)膽管癌: 由于具有細胞體積大、豐富密集的纖維間質(zhì)成分,其腫瘤中心部位硬化明顯,細胞

21、密度低,而周邊部位癌細胞增殖活躍的特點,DWI其高信號部分與病灶增強后延遲期強化的部位與大致相符,DWI鑒別診斷,肝膿腫: ADC值的高低及DWI信號高低與病灶液化程度有關(guān):早期未完全液化區(qū)DWI上現(xiàn)為等高信號;成熟期膿腫液化徹底,在DWI上主要表現(xiàn)為高亮信號,肝內(nèi)膽管癌DWI表現(xiàn),肝膿腫的DWI表現(xiàn),鑒別診斷,應(yīng)注意仔細觀察、鑒別,結(jié)合CA199、CEA等腫瘤指標(biāo),發(fā)熱史、結(jié)石病史、病程長短、發(fā)病緩急等臨床表現(xiàn)盡可能給出

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