胎心監(jiān)護(hù)的臨床運(yùn)用

1、胎心監(jiān)護(hù)的臨床運(yùn)用,胎兒心動過速：胎心基線率 ＞160次/分 持續(xù)10’以上 胎兒心動過緩：胎心基線率＜120次/分 持續(xù)10’以上 中 重心動過速 161～180次/分 ＞180次/分心動過緩 100～119次/分 ＜100次/分,,重視胎心率基線變異：變異代表著一個經(jīng)過大腦皮層、中腦迷走神經(jīng)及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的未受

2、損的神經(jīng)通路。正常的變異提示這個通路是完整的、未受損的。一旦維持大腦氧合作用的胎兒血液動力學(xué)的代償機(jī)制衰竭，胎心基線率的變異就會減少，甚至消失。,,,,基線率的變異性 正常為10-30bpm,早期增速（EA） 隨著宮縮、胎心率有相應(yīng)加速，提示胎兒 有良好的心血管系統(tǒng)交感神經(jīng)反應(yīng)，是胎兒覺醒高的反應(yīng)。,早期減速（ED） 與宮縮同步的胎心率下降，宮縮高峰為胎

3、心下降的最低點(diǎn)（不少于100次/分），宮縮消失，胎心恢復(fù)，故又稱鏡影。是由于胎頭下降受壓，繼發(fā)性迷走神經(jīng)活動增強(qiáng)所致。,晚期減速（LD） 胎心率下降與宮縮有一定規(guī)律，往往出現(xiàn)在宮縮30’后，胎心下降緩慢，恢復(fù)也慢，是由于子宮—胎盤功能不良，胎兒缺氧，心肌抑制所致。,可變減速（VD） 胎心率下降與宮縮無固定關(guān)系（但與宮縮同步、最常見）胎心率下降快，恢復(fù)也快，下降幅度大（可少于100次/分）波型多

4、樣（W. U. V）。由于臍帶因素致血管受壓或牽拉，導(dǎo)致循環(huán)障礙。,延長減速（PLD）晚減持續(xù)≥2’,正弦型胎心率 胎心率基線120-160次/分，伴有規(guī)則的波狀擺動，擺動幅度5-10bpm，沒有正常胎心率差異的反應(yīng)性?？沙霈F(xiàn)胎心在重度盆血和高排心量心衰、重度低氧血癥和酸中毒，孕婦運(yùn)用麻醉鎮(zhèn)靜劑、羊膜炎等病例，是胎兒瀕死的信號。,胎心率變化的意義 胎心率的變化是中樞神經(jīng)

5、系統(tǒng)正常調(diào)節(jié)機(jī)能的表現(xiàn)。胎兒心臟功能受迷走神經(jīng)（副交感神經(jīng)）、交感神經(jīng)及體液因素的三種機(jī)理調(diào)節(jié)，在胎兒是以迷走神經(jīng)支配占主導(dǎo)地位，在宮縮高峰時，臍A.V全閉鎖→臍帶血流阻斷→胎兒血氧分壓下降、CO2分壓升高、主動脈化學(xué)感受器受刺激→迷走神經(jīng)興奮→胎心率下降。隨著宮縮緩慢消失→臍A.V開放→臍血流恢復(fù)→交感神經(jīng)興奮→胎心率增加。,幾種常用的試驗(yàn)及臨床意義無負(fù)荷試驗(yàn)（NST） 是非侵入性試驗(yàn)，又稱無激惹試驗(yàn)。觀察胎動時胎心率的

6、變化，以了解胎兒健康活力。操作要點(diǎn)： 排空膀胱 試驗(yàn)前12小時不用鎮(zhèn)靜劑 取半臥位或側(cè)臥位 試驗(yàn)時間＞20’ 專人記錄,分 類有反應(yīng)型（+） 胎心率基線 120-160次/分 20’內(nèi)有2次以上（包含2次）胎動 伴隨胎動有胎心率↑（≥15次 ≥15’’）無反應(yīng)型（－） 胎心基線率 120-160次/分 20’內(nèi)

7、胎動 ＜2次 伴隨胎動胎心率增加＜15次， 持續(xù)時間＜15’’，或無胎心率↑自然減速型： 胎動時出現(xiàn)胎心率↓（≥15次 ≥15’’）,評 價有反應(yīng)型 胎動時胎兒中樞神經(jīng)興奮 → 生理反射性 胎心率↑ 示胎兒宮內(nèi)情況良好，但要注意假反 應(yīng)型，尤其在妊高征、過期妊娠、FGR無反應(yīng)型

8、 ①要排除干擾因素（胎兒睡眠期；鎮(zhèn)靜劑；胎 齡＜37W；過欠仰臥；饑餓），同時要排除 胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。 ②無反應(yīng)型本身不是手術(shù)指征，但NST無反應(yīng) 型同時出現(xiàn)胎心率↓，或基線呈平靜型，代 表胎兒有極大危害，應(yīng)及時處理。

9、 ③注意假反應(yīng)型，約占2.1%。 ④予以BPS或輸氧后復(fù)查NST減速型NST 與臍帶異常、羊水過少、巨大兒有關(guān),宮縮負(fù)荷試驗(yàn)（CST）或催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT） CST：徒手或用器械刺激乳頭及乳暈，感覺神經(jīng)經(jīng)后脊髓神經(jīng)、視上核及室旁核→垂體釋放、內(nèi)源性催產(chǎn)素→作用于靶器官，引起子宮收縮。 OCT：用0.5%催產(chǎn)素靜滴誘發(fā)宮縮30’’-35’’/3’-

10、4’ CST、OCT都是觀察宮縮時胎心率變化，以了解胎兒胎盤呼吸儲備功能。,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 陰性宮縮時伴有胎心率升高或有正常變異心胎心率（包括早減） 陽性宮縮時伴有晚減、變異減速、基線平靜,評 價 ①當(dāng)胎兒具有一定的代償功能，宮縮時供氧的一時性減少，并不會引起胎兒心臟活動的改變。②當(dāng)胎兒有慢性低氧血癥如妊高征、過期妊娠ICP、FGR、臍帶因素、羊水過少、臍帶異常宮縮時胎兒

11、體內(nèi)O2↓→副交感神經(jīng)興奮→晚減或可變減速。③當(dāng)胎兒有重度缺氧，處于瀕死狀態(tài)時→對外界刺激毫無反應(yīng)能力→基線率平靜。④4%可發(fā)生持續(xù)性宮縮。⑤強(qiáng)調(diào)動態(tài)監(jiān)測。,⑥胎心監(jiān)護(hù)與臍帶異常 臍帶纏繞時胎心監(jiān)護(hù)圖形多樣化取決是否 存在臍帶受壓 是否導(dǎo)致腫兒嚴(yán)重缺氧和短暫缺氧 1）NST有反應(yīng)性 基線變異跳躍型（經(jīng)改變體位無改變） 腎上腺素能活性↑→胎兒血管收縮→胎心↑↑ 2）CST（

12、OCT） 出現(xiàn)晚減或變異減速“U. V .W” 臍帶受壓 母兒間，交換受阻 壓力及化學(xué)感受器 胎兒氧供↓，BP↑

13、 迷走神經(jīng)興奮） 3）自然減速,,,,監(jiān)護(hù)圖的觀察要領(lǐng) 要繼續(xù)觀察的征象：在監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)下列征象之一者，便應(yīng)作為繼續(xù)觀察的對象： ①產(chǎn)程初期出現(xiàn)早期減速型。 ②胎心率基線波動在160次/分或110～120次/分左右。 ③易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征者。 ④輕度變異減速型中偶見晚期

14、減速型者。 ⑤經(jīng)改變體位或吸氧后即可消失的晚期減速型者。 ⑥宮縮過強(qiáng)（子宮內(nèi)壓＞55-80mmHg），過頻（宮縮5-6次/10’）,警戎征象 即可疑胎兒缺氧、有胎兒窘迫可疑的表現(xiàn)，具有下列任何一項(xiàng)者： ①胎心率基線進(jìn)行性升高，特別是170-180次/分。 ②連續(xù)1-2小時不出現(xiàn)伴隨胎動的加速（要除外用鎮(zhèn)靜、麻醉劑）。 ③頻發(fā)的輕度變異減速（頻發(fā)＞宮縮30%），并且逐漸向重度發(fā)展的征

15、象。 ④出現(xiàn)或大或小的晚期減速型，心動過速可有可無。,嚴(yán)重征象 相當(dāng)于胎兒低氧血癥，即胎兒可能已發(fā)生組織代謝障礙者，其征象有： ①胎心率基線由正常范圍進(jìn)行性減速達(dá)100次/分或進(jìn)行性增速＞180次/分。 ②在正常宮縮的情況下，晚期減速連續(xù)出現(xiàn)三次或頻發(fā)＞20% ③變異減速逐漸加重，或頻發(fā)＞30% ④晚期減速或變異減速合并變異減少或消失者 ⑤減速型NST并有CST（+）者