遠程胎心監(jiān)護之情同意書

1、遠程胎心監(jiān)護知情同意書 胎心監(jiān)護是指在妊娠 34 周以后，通過連續(xù)記錄胎心率變化，將其描述成曲線。一般情況下，記錄時間為 20 分鐘，如有特殊情況可延長至 40 分鐘。主要觀 察胎心基線、胎心長變異，胎動后胎心上升幅度及持續(xù)時間，從而判斷胎兒有無 宮內(nèi)缺氧的情況。有高危因素時，胎心監(jiān)護可以提前到 32 周。目前廣泛采用的胎心監(jiān)護儀器為母胎電子監(jiān)護， 此種母胎監(jiān)護儀只能由臨床醫(yī)生操作， 檢測地點只能為醫(yī)療保健機構(gòu)。 我旗地廣人稀，部分地區(qū)

2、交通不便，鎮(zhèn)區(qū)上班族工作壓力大、時間不充裕等原因造成孕產(chǎn)婦不能及時接受胎心監(jiān)護。 為方便廣大孕產(chǎn)婦， 我中心引進遠程胎心監(jiān)護設(shè)備， 保障患者隨時隨地通過遠程胎心監(jiān)護設(shè)備將胎兒心率變化傳送到監(jiān)護中心，描記出胎心監(jiān)護圖像，由專業(yè)醫(yī)護人員解讀結(jié)果，從而判斷胎兒在宮內(nèi)情況。 遠程胎心監(jiān)護儀采用與母胎監(jiān)護儀同樣的 DSP 技術(shù)，具有方便、可靠、及時的特點，是預(yù)防發(fā)生母嬰并發(fā)癥、進一步提高圍產(chǎn)期保健質(zhì)量的重要措施。但 因需要患者、家屬、醫(yī)護人員充分

3、協(xié)調(diào)配合，才能完成監(jiān)護，獲得準確的監(jiān)測結(jié)果。 所以要求孕婦和家人在采用此設(shè)備監(jiān)測胎心時務(wù)必詳細閱讀以下注意事項和使用風險： 1、 設(shè)備雖然與母胎監(jiān)護儀采用相同技術(shù)，但屬于便攜式胎兒心率檢查設(shè)備，并不能完全取代標準胎兒監(jiān)護，可能出現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果失真的情況，進而出現(xiàn)胎兒窘迫。 2、 因監(jiān)測場所為院外，監(jiān)測頻次不受醫(yī)護人員控制，可能出現(xiàn)因過度緊張?zhí)呵闆r而頻繁監(jiān)測的現(xiàn)象。雖然超聲照射符合安全要求，但仍建議在醫(yī)護人員指導(dǎo)下滿足臨床需要即可。 3、

4、請務(wù)必在醫(yī)護人員指導(dǎo)下，詳細閱讀儀器使用說明，并熟練掌握應(yīng)用方法，包括如何尋找胎心、儀器擺放位置、指示燈提示問題等，并利用手機客戶端及時上傳結(jié)果。 4、 因便攜式胎心率監(jiān)測儀的探頭超聲聲學(xué)面很精密，必須小心輕放，清潔、消毒、維修均需專業(yè)人員操作，所以務(wù)必妥善保管。婦幼保健計劃生 育服務(wù)中心將預(yù)留 200 元押金和本人身份證復(fù)印件，因操作不當造成設(shè)備損 壞，照價賠償。 您和家人已經(jīng)充分了解了該檢查項目的目的、意義、必要性和風險性，自愿接受

5、遠程胎心監(jiān)護，并愿意配合醫(yī)護人員完成相關(guān)操作，認可監(jiān)測結(jié)果。為確定 上述內(nèi)容為醫(yī)患雙方意思的真實表達， 醫(yī)方已履行告知義務(wù)， 孕婦方已享有充分的之情和選擇的權(quán)利，簽字生效。 孕婦簽字： 聯(lián)系電話： 孕婦家庭住址： 醫(yī)生簽字：

6、 日期： 遠程胎心監(jiān)護知情同意書 胎心監(jiān)護是指在妊娠 34 周以后，通過連續(xù)記錄胎心率變化，將其描述成曲線。一般情況下，記錄時間為 20 分鐘，如有特殊情況可延長至 40 分鐘。主要觀 察胎心基線、胎心長變異，胎動后胎心上升幅度及持續(xù)時間，從而判斷胎兒有無 宮內(nèi)缺氧的情況。有高危因素時，胎心監(jiān)護可以提前到 32 周。目前廣泛采用的胎心監(jiān)護儀器為母胎電子監(jiān)護， 此種母胎監(jiān)護儀只能由臨床醫(yī)生操作， 檢測地點只能為醫(yī)療保健

7、機構(gòu)。 我旗地廣人稀，部分地區(qū)交通不便，鎮(zhèn)區(qū)上班族工作壓力大、時間不充裕等原因造成孕產(chǎn)婦不能及時接受胎心監(jiān)護。 為方便廣大孕產(chǎn)婦， 我中心引進遠程胎心監(jiān)護設(shè)備， 保障患者隨時隨地通過遠程胎心監(jiān)護設(shè)備將胎兒心率變化傳送到監(jiān)護中心，描記出胎心監(jiān)護圖像，由專業(yè)醫(yī)護人員解讀結(jié)果，從而判斷胎兒在宮內(nèi)情況。 遠程胎心監(jiān)護儀采用與母胎監(jiān)護儀同樣的 DSP 技術(shù)，具有方便、可靠、及時的特點，是預(yù)防發(fā)生母嬰并發(fā)癥、進一步提高圍產(chǎn)期保健質(zhì)量的重要措施。但

8、因需要患者、家屬、醫(yī)護人員充分協(xié)調(diào)配合，才能完成監(jiān)護，獲得準確的監(jiān)測結(jié)果。 所以要求孕婦和家人在采用此設(shè)備監(jiān)測胎心時務(wù)必詳細閱讀以下注意事項和使用風險： 1、 設(shè)備雖然與母胎監(jiān)護儀采用相同技術(shù)，但屬于便攜式胎兒心率檢查設(shè)備，并不能完全取代標準胎兒監(jiān)護，可能出現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果失真的情況，進而出現(xiàn)胎兒窘迫。 2、 因監(jiān)測場所為院外，監(jiān)測頻次不受醫(yī)護人員控制，可能出現(xiàn)因過度緊張?zhí)呵闆r而頻繁監(jiān)測的現(xiàn)象。雖然超聲照射符合安全要求，但仍建議在醫(yī)護人員指

9、導(dǎo)下滿足臨床需要即可。 3、 請務(wù)必在醫(yī)護人員指導(dǎo)下，詳細閱讀儀器使用說明，并熟練掌握應(yīng)用方法，包括如何尋找胎心、儀器擺放位置、指示燈提示問題等，并利用手機客戶端及時上傳結(jié)果。 4、 因便攜式胎心率監(jiān)測儀的探頭超聲聲學(xué)面很精密，必須小心輕放，清潔、消毒、維修均需專業(yè)人員操作，所以務(wù)必妥善保管。婦幼保健計劃生 育服務(wù)中心將預(yù)留 200 元押金和本人身份證復(fù)印件，因操作不當造成設(shè)備損 壞，照價賠償。 您和家人已經(jīng)充分了解了該檢查項目的目的、

10、意義、必要性和風險性，自愿接受遠程胎心監(jiān)護，并愿意配合醫(yī)護人員完成相關(guān)操作，認可監(jiān)測結(jié)果。為確定 上述內(nèi)容為醫(yī)患雙方意思的真實表達， 醫(yī)方已履行告知義務(wù)， 孕婦方已享有充分的之情和選擇的權(quán)利，簽字生效。 孕婦簽字： 聯(lián)系電話： 孕婦家庭住址： 醫(yī)生簽字：