醫(yī)院知情同意書- 剖宮產(chǎn)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書剖宮產(chǎn)知情同意書剖宮產(chǎn)知情同意書患者姓名性別患者姓名性別年齡病歷號年齡病歷號情況介紹和治療建議：情況介紹和治療建議：宮內(nèi)妊娠宮內(nèi)妊娠__________周、妊周、妊__產(chǎn)__、________位，估計(jì)胎兒位，估計(jì)胎兒情況情況________，骨盆情況，骨盆情況______________________________，宮頸條件，宮頸條件_______________________，其他情況，其他情況___

2、_________________________________________________________。擬實(shí)施的醫(yī)療方案：手術(shù)方式擬實(shí)施的醫(yī)療方案：手術(shù)方式__________________________________________________________________________________________因_____________________________________________

3、_____________________________________________原因，剖宮產(chǎn)中止妊娠。原因，剖宮產(chǎn)中止妊娠。我了解剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科處理難產(chǎn)的手術(shù)方式，如無意外我了解剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科處理難產(chǎn)的手術(shù)方式，如無意外情況手術(shù)過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的情況手術(shù)過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性，產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾局限性，產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化

4、，可能發(fā)生意外情況。醫(yī)生將根據(jù)情況進(jìn)會瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。醫(yī)生將根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。行相應(yīng)的處理。剖宮產(chǎn)手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：剖宮產(chǎn)手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下剖宮產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不醫(yī)生告知我如下剖宮產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與

5、我的醫(yī)生討論有關(guān)我1010）我了解術(shù)后腸道麻痹、腸粘連和腸梗阻的可能）我了解術(shù)后腸道麻痹、腸粘連和腸梗阻的可能性；性；1111）我了解尿路感染及腎衰可能；）我了解尿路感染及腎衰可能；1212）我了解血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞的可）我了解血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞的可能；能；1313）我了解多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝）我了解多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）發(fā)生可能；剖宮產(chǎn)兒因未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，易發(fā)生胎兒宮血）發(fā)生可能

6、；剖宮產(chǎn)兒因未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息及肺炎，新生兒面神經(jīng)損傷，新生兒內(nèi)窘迫，新生兒窒息及肺炎，新生兒面神經(jīng)損傷，新生兒缺氧缺血性腦病，新生兒窒息復(fù)蘇后遺留腦損害而出現(xiàn)智缺氧缺血性腦病，新生兒窒息復(fù)蘇后遺留腦損害而出現(xiàn)智力損害、肢體功能障礙，新生兒窒息復(fù)蘇不成功致新生兒力損害、肢體功能障礙，新生兒窒息復(fù)蘇不成功致新生兒死亡；我了解以上存在的可能性。死亡；我了解以上存在的可能性。1414）胎兒入盆深及胎頭浮動者，術(shù)中可能

7、需要產(chǎn)鉗助）胎兒入盆深及胎頭浮動者，術(shù)中可能需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)，此時兼有剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)的并發(fā)癥；產(chǎn)，此時兼有剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)的并發(fā)癥；1515）剖宮產(chǎn)術(shù)后，如果產(chǎn)婦希望再次懷孕，需等兩年）剖宮產(chǎn)術(shù)后，如果產(chǎn)婦希望再次懷孕，需等兩年以后；以后；1616）剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕失敗，流產(chǎn)風(fēng)險加大及瘢痕妊娠）剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕失敗，流產(chǎn)風(fēng)險加大及瘢痕妊娠的風(fēng)險。的風(fēng)險。1717）皮膚橫切口美觀，但可能出現(xiàn)胎兒娩出困難，增）皮膚橫切口美觀，但可能出現(xiàn)胎兒娩出困