醫(yī)院知情同意書-婦科手術知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書 醫(yī)院知情同意書-婦科手術知情同意書 婦科手術知情同意書患者姓名性別 患者姓名性別 年齡病歷號 年齡病歷號疾病介紹和治療建議： 疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我的患有 醫(yī)生已告知我的患有 ，需要在麻醉下進行 ，需要在麻醉下進行 手術。 手術。手術潛在風險和對策 手術潛在風險和對策:醫(yī)生告知我如下 醫(yī)生告知我如下 手術可能發(fā)生的一些風險，有些不 手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根

2、據不同 常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關 病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討 我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 論。1. 1.我理解任何手術麻醉都存在風險。 我理解任何手術麻醉都存在風險。2. 2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度 我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括

3、輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生 的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 命。3. 3.我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策： 我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：① 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克、心律失常等，危 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克、心律失常等，危及生命； 及生命；② 術中、術后大出血，嚴重者可致休克，子宮切 術中、術后大出血，嚴重者可致休克，子宮切除，危及生命；術中因解剖位置及關系變異變更

4、術式； 除，危及生命；術中因解剖位置及關系變異變更術式；③ 術中損傷神經、血管及鄰近器官（輸尿管、膀 術中損傷神經、血管及鄰近器官（輸尿管、膀胱、腸管）； 胱、腸管）；特殊風險或主要高危因素 特殊風險或主要高危因素:我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述 我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采

5、取積極應對措施。 施。患者知情選擇： 患者知情選擇：l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療 術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我理解我的 方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。 手術需要多位醫(yī)生共同進行。l 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病

6、情對預定的手 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。 術方式做出調整。l 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理 行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。我并未得到手術百分之百成功的許諾。 等。我并未得到手術百分之百成功的許諾。患者簽名簽名日期 患者簽名簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其

7、授權的親屬在此 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名： 簽名：患者授權親屬簽名 患者授權親屬簽名 與患者關系 與患者關系 簽名日期年月 簽名日期年月 日醫(yī)生陳述： 醫(yī)生陳述：我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術 我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并 后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。 且解答了患者關