醫(yī)院知情同意書-介入診療知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書 醫(yī)院知情同意書-介入診療知情同意書 介入診療知情同意書患者姓名性別 患者姓名性別 年齡出生日期 年齡出生日期放射科號科室 放射科號科室 病床號病歷號 病床號病歷號/門診號 門診號疾病介紹和治療建議： 疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ，需要在麻醉下進(jìn)行□良、惡性腫瘤經(jīng)導(dǎo)管化療和/或栓塞術(shù)□經(jīng)皮穿刺腫瘤化學(xué)/物理消融術(shù)□經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)□非血管管腔狹窄球囊成形及內(nèi)支架植入/取出術(shù)□經(jīng)皮穿刺膽道引流/活檢術(shù)□經(jīng)皮穿刺囊腫

2、/膿腫引流術(shù)□膽道探查及 T 形管置換術(shù)□經(jīng)皮穿刺胃造瘺及胃空腸造瘺術(shù) □椎體成形術(shù)□血管造影及栓塞術(shù)□血管管腔狹窄球囊成形及內(nèi)支架植入術(shù)□經(jīng)皮血管內(nèi)異物取出術(shù)□動脈瘤帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)□動脈瘤載瘤動脈及動脈瘤栓塞術(shù)□經(jīng)導(dǎo)管溶栓、取栓術(shù)□下腔靜脈濾器植入術(shù)□血管畸形腔內(nèi)硬化治療□其他：手術(shù)。（1）血管介入檢查/治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況將特制的導(dǎo)管等介入器材，經(jīng)血管送至病變部位，根據(jù)造影表現(xiàn)，了解病變區(qū)域的解剖及病理結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷或

3、進(jìn)行病變血管成形、栓塞、注藥或異物取出等治療的微創(chuàng)技術(shù)。（2）非血管介入性檢查/治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況通過經(jīng)皮穿刺路徑或經(jīng)人體的非血管管腔送入特制的導(dǎo)管① 過敏性反應(yīng)：術(shù)中所用藥物（造影劑、麻醉劑等）可能造成皮膚過敏、呼吸困難、過敏性休克、溶血反應(yīng)等；② 穿刺點(diǎn)并發(fā)癥：局部血腫、假性動脈瘤或動－靜脈瘺形成、鄰近臟器損傷。③ 選擇性插管相關(guān)并發(fā)癥：血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑塊脫落，造成相應(yīng)供血組織、器官缺血

4、、壞死。④ 血管腔內(nèi)成型相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)中血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷、血管破裂；術(shù)中、術(shù)后支架內(nèi)急性血栓形成、支架移位；術(shù)后支架再狹窄。⑤ 造影劑、化療藥物引起的毒副作用：過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、心肝腎功能損害、皮膚粘膜潰瘍等；⑥ 栓塞治療相關(guān)并發(fā)癥：栓塞后發(fā)熱、局部疼痛、胃腸道反應(yīng)；栓塞劑異位栓塞造成相應(yīng)組織、器官功能損害。⑦ 嚴(yán)重心律失常：如心動過緩、室性心動過速、心室顫動、心室停搏等。⑧ 急性心肌梗塞。⑨ 急性心衰、休克。⑩ 感