醫(yī)院知情同意書-包皮環(huán)切術(shù)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書 醫(yī)院知情同意書-包皮環(huán)切術(shù)知情同意書 包皮環(huán)切術(shù)知情同意書疾病介紹和治療建議： 疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在局部麻醉下進(jìn)行包皮環(huán)切 醫(yī)生已告知我患有，需要在局部麻醉下進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)。 包皮過長、 包莖是男性存在的普遍問題。 患包皮過長、 包 術(shù)。 包皮過長、 包莖是男性存在的普遍問題。 患包皮過長、 包莖后因長期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龜頭粘膜 莖后因長期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龜頭粘

2、膜水腫、 充血、 糜爛、 反復(fù)交叉感染以及發(fā)生包皮嵌頓，導(dǎo)致包 水腫、 充血、 糜爛、 反復(fù)交叉感染以及發(fā)生包皮嵌頓，導(dǎo)致包皮龜頭壞死等嚴(yán)重后果，包皮垢的長期刺激與陰莖癌的發(fā) 皮龜頭壞死等嚴(yán)重后果，包皮垢的長期刺激與陰莖癌的發(fā)生也有相關(guān)性。嚴(yán)重的包莖，可導(dǎo)致尿路梗阻、繼發(fā)尿路感 生也有相關(guān)性。嚴(yán)重的包莖，可導(dǎo)致尿路梗阻、繼發(fā)尿路感染，甚至影響腎臟功能。包莖患者、包皮過長反復(fù)感染或影 染，甚至影響腎臟功能。包莖患者、包皮過長反復(fù)感染或影響

3、性生活者應(yīng)行包皮環(huán)切術(shù)。 響性生活者應(yīng)行包皮環(huán)切術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策： 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下包皮環(huán)切術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不 醫(yī)生告知我如下包皮環(huán)切術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同 常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān) 病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生

4、討 我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 論。1. 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 1）心腦血管意外 ）心腦血

5、管意外,危及生命； 危及生命；2）出血； ）出血； 3）損傷周圍臟器 ）損傷周圍臟器(陰莖，神經(jīng)等 陰莖，神經(jīng)等)；4）術(shù)中情況改變術(shù)式，包皮系帶成形術(shù)，包皮龜頭松解； ）術(shù)中情況改變術(shù)式，包皮系帶成形術(shù)，包皮龜頭松解；l l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我 處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我并未得到

6、手術(shù)百分之百成功的許諾。 并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌?患者簽名簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月 患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月 日醫(yī)生陳述： 醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可

7、能存在的其它治療方法并且解 可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期 醫(yī)生簽名簽名日期 年 月 日6、恥骨上膀胱切開取石術(shù)知情同意書 、恥骨上膀胱切開取石術(shù)知情同意書疾病介紹和治療建議： 疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有膀胱結(jié)石，需要在 醫(yī)生已告知我患有膀胱結(jié)石，需要在 麻醉下進(jìn)行 麻醉下進(jìn)行術(shù)。 術(shù)。泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一。結(jié)石

8、形成的因素 泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一。結(jié)石形成的因素很多，包括年齡、 性別、 種族、 遺傳、 環(huán)境因素、 飲食習(xí)慣和職 很多，包括年齡、 性別、 種族、 遺傳、 環(huán)境因素、 飲食習(xí)慣和職業(yè)等。 身體的代謝異常、 尿路梗阻、 感染、 異物和藥物的使用 業(yè)等。 身體的代謝異常、 尿路梗阻、 感染、 異物和藥物的使用也是結(jié)石形成的常見病因。膀胱結(jié)石通常以排尿中斷伴疼痛 也是結(jié)石形成的常見病因。膀胱結(jié)石通常以排尿中斷伴疼痛為典型癥狀，常