醫(yī)院知情同意書(shū)-放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書(shū)

1、醫(yī)院知情同意書(shū) 醫(yī)院知情同意書(shū)-放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書(shū) 放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別 患者姓名性別 年齡病歷號(hào) 年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我需進(jìn)行放置宮內(nèi) 疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我需進(jìn)行放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)。 節(jié)育器手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)可能發(fā) 醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列

2、出，具 生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我 體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊 可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1. 1.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡 任何所用藥物都可能產(chǎn)生

3、副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3. 3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）術(shù)中出 ）術(shù)中出血； 血；2）子宮損傷及其他臟器損傷； ）子宮損傷及其他臟器損傷；3）宮內(nèi)節(jié)育器放置失 ）宮內(nèi)節(jié)育器放置失??； ?。?）心腦綜合征； ）心腦綜合征；5）過(guò)敏； ）過(guò)敏；6）感染； ）感染；7）月經(jīng)改變； ）月經(jīng)改變；8）腰

4、酸、腹痛； ）腰酸、腹痛；9）宮內(nèi)節(jié)育器脫落； ）宮內(nèi)節(jié)育器脫落；10 10）帶器妊娠（宮 ）帶器妊娠（宮內(nèi)、宮外）； 內(nèi)、宮外）；11 11）節(jié)育器嵌頓、異位、移位； ）節(jié)育器嵌頓、異位、移位；12 12）其他不 ）其他不可預(yù)料的情況。 可預(yù)料的情況。4. 4. 我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功 我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可 能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙

5、史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此 如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 簽名：患者授權(quán)親屬簽名 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系簽名日期年月 與患者關(guān)系簽名日期年月 日醫(yī)生陳述： 醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù) 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并 后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答