醫(yī)院知情同意書-膀胱陰道瘺手術(shù)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書膀胱陰道瘺手術(shù)知情同意書膀胱陰道瘺手術(shù)知情同意書疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有膀胱陰道瘺，需要在麻醉下進行醫(yī)生已告知我患有膀胱陰道瘺，需要在麻醉下進行膀胱陰道瘺修補術(shù)。膀胱陰道瘺是最常見的后天獲得性的膀胱陰道瘺修補術(shù)。膀胱陰道瘺是最常見的后天獲得性的尿瘺，世界不同地方膀胱陰道瘺形成的病因不同。常見的尿瘺，世界不同地方膀胱陰道瘺形成的病因不同。常見的原因是婦產(chǎn)科、泌尿科或其他盆腔手術(shù)以

2、及梗阻性分娩造原因是婦產(chǎn)科、泌尿科或其他盆腔手術(shù)以及梗阻性分娩造成。膀胱陰道瘺患者有相應(yīng)的手術(shù)創(chuàng)傷病史，表現(xiàn)為持續(xù)成。膀胱陰道瘺患者有相應(yīng)的手術(shù)創(chuàng)傷病史，表現(xiàn)為持續(xù)的陰道漏尿，陰部潮濕、異味、陰道和膀胱感染等不適。的陰道漏尿，陰部潮濕、異味、陰道和膀胱感染等不適。通過直腸陰道指診，陰道拭子試驗，膀胱造影，陰道鏡和通過直腸陰道指診，陰道拭子試驗，膀胱造影，陰道鏡和膀胱鏡檢可發(fā)現(xiàn)膀胱陰道間瘺口。手術(shù)修補是主要的方膀胱鏡檢可發(fā)現(xiàn)膀胱陰道間瘺口

3、。手術(shù)修補是主要的方法。法。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下膀胱陰道瘺手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有醫(yī)生告知我如下膀胱陰道瘺手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有

4、特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。生討論。1.1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。命。3.3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：1414一次性手術(shù)器械、自費藥品的使用；一次性手術(shù)器械、自費藥品的使用；

5、1515術(shù)后可能需要回監(jiān)護病房，費用高。術(shù)后可能需要回監(jiān)護病房，費用高。4.4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。腦血管意外，甚至死亡。5.5.我理解術(shù)后如果我的體

6、位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素：特殊風(fēng)險或主要高危因素：我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。施。患者知情選擇：患者知情選擇：l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手我的醫(yī)生已經(jīng)告知我