腦血管疾病概論tia

1、第八章 腦血管疾病,Cerebrovascular Diseases,目的與要求,熟悉腦的血液供應、血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理。 了解腦血管疾病的定義、流行病學、分類、病因、危險因素及預防。掌握短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療。熟悉短暫性腦缺血發(fā)作定義、病因及發(fā)病機制、輔助檢查及預后。,,,內(nèi) 容,概述 短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦血管疾病的危險因素及其預防 其他動脈性

2、疾病,概 述,腦血管疾病(CVD)是指各種原因導致腦血管疾病的總稱。,概 念,腦卒中(Stroke)是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時間至少24小時。,是目前導致人類死亡的第二位原因 與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因 腦卒中每年新發(fā)病例>200萬2/3的存活者遺留癱瘓\失語等嚴重殘疾 發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長 65歲以上人群增長極顯著 75歲以

3、上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍,流行病學,2008年衛(wèi)生部公布的第三次全國死因調(diào)查,流行病學,發(fā)病率與環(huán)境\飲食習慣\氣候(緯度)等因素有關 總體分布呈北高南低\西高東低的特征,緯度每增高5°腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬 \死亡率增加6.6/10萬,年齡、性別差異,我國平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性 1.5:1,疾病類型分布,我國缺血性卒中 55.3-68.1%

4、 出血性卒中 34.1-40.7% 未分類 2.2%歐美腦梗死 65-80% 腦出血 5-16.7%日本 介于二者之間,①依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間 24h--腦卒中,分 類,②依據(jù)病理改變 缺血性卒中(ischemic stroke)--腦梗死 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性梗死 出血性卒中(hemorrhagic stroke)

5、 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,分 類,供應大腦半球的后2/5,部分間腦,小腦和腦干,頸內(nèi)動脈,椎-基底動脈,供應大腦半球的前3/5,部分間腦,腦血管供應,成人腦重約1500g, 占體重的2%~3% 血流量豐富(750~1 000ml/min), 占心搏出量20% 代謝極旺盛, 腦組織耗氧量占全身的20%~30% 能量主要來源于糖有氧代謝, 幾乎無能量儲備,腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理,大腦組織易損傷、氧儲備極低、對血液和氧氣的

6、需求量極高。,腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理,腦組織對缺血\缺氧十分敏感 腦組織血供中斷6s---意識喪失 10s---腦電活動消失 5min---不可逆損傷 10-20min---壞死,高血壓(hypertention) 糖尿病(diabetes) 心臟病 高脂血癥

7、 避孕藥物 吸煙酗酒 其他: 高鹽\飲食\超重等,危險因素,有效防治危險因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率,可干預的危險因素,不可干預的危險因素,高齡 性別 種族 卒中家族史,1. 血管壁病變 動脈粥樣硬化&高血壓性動脈硬化--最常見 動脈炎--結核性\梅毒性\結締組織病 先天性血管病--動脈瘤\血管畸形 血管損傷--外傷\顱腦手術 藥物\毒物\惡性腫瘤所致,病 因,病 因,2. 心臟病&血

8、流動力學改變 高血壓\低血壓&血壓急驟波動 心功能障礙\傳導阻滯\瓣膜病\心肌病 心律失常, 特別是房顫,房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導致腦栓塞等。,4.其他病因 空氣\脂肪\癌細胞&寄生蟲栓子 腦血管痙攣\受壓\外傷等 病因不明,3. 血液成份&血液流變學改變 高粘血癥(脫水\紅細胞增多癥\高纖維蛋白原血 癥\白血病等) 凝血機制

9、異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等),病 因,血管因素,血流動力學因素,血液流變學因素,血液病血粘度改變RBC變形性,高血壓低血壓,動脈硬化動脈瘤血管畸形,缺血血管閉塞,出血血管破裂,混合性中風,TIA腦梗塞,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,基本病理生理改變,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作Transient Ischemic Attack, TIA,局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能 缺損,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

10、,臨床癥狀發(fā)作持續(xù)數(shù)min, 一般不超過1小時， 24h內(nèi)恢復，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)體征。 無責任病灶 CT\MRI大多正常,病因&發(fā)病機制,病因不清,1. 血流動力學改變,各種原因導致頸內(nèi)系統(tǒng)或椎基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴重狹窄，血壓急劇波動導致原來靠側支循環(huán)的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。,動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結晶等,2. 微栓塞,血液平流層現(xiàn)象 → 反復帶到同一血

11、管 → 微栓塞 → 腦部區(qū)域性缺血（反復、刻板樣雷同癥狀） → 栓子溶解 → 血管再通 → 癥狀緩解,栓子,溶栓酶,動脈粥樣硬化性狹窄的最常見部位,,,,,,,,,,發(fā)作性 短暫性：24h內(nèi)完全緩解 可逆性：癥狀完全恢復，一般不遺留神經(jīng)功能缺損 反復性：每次發(fā)作癥狀相似（局灶癥狀符合一定的血管 供應區(qū)）年齡多在50~70歲，男性多于女性,臨床表現(xiàn),一般特點,1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA,常見癥狀：對側單肢無力&輕偏癱,

12、 可伴對側面部輕癱,通常持續(xù)時間短, 發(fā)作頻率少, 易進展為腦梗死,特征性癥狀：眼動脈交叉癱(病變側單眼一過性黑矇\對側偏癱&感覺障礙)Horner征交叉癱(病變側 Horner 征\對側偏癱)主側半球受損常出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke 失語\傳導性失語),持續(xù)時間長, 發(fā)作頻率高, 較少進展為腦梗死,2. 椎-基底動脈系統(tǒng)TIA,眩暈、平衡障礙、眼球運動異常和復視單側或雙側面部、口周麻木，單獨出現(xiàn)或伴有

13、對側肢體癱瘓、感覺障礙。,常見癥狀,①跌倒發(fā)作(drop attack): 下肢突然失張力跌倒, 無意識喪失, 很快自行站起腦干網(wǎng)狀結構缺血,特征性癥狀,②短暫性全面性遺忘癥發(fā)作性短時間記憶喪失(數(shù)分~數(shù)10分) 病人有自知力, 伴時間\地點定向障礙 談話\書寫\計算能力正常大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側&海馬,③雙眼視力障礙雙側大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質,1. 血常規(guī)&生化檢查,輔

14、助檢查,3. 彩色經(jīng)顱多普勒(TCD) 可顯示血管狹窄\動脈粥樣硬化斑 發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測,2. 頭CT & MRI檢查大多正常 部分病例(發(fā)作時間>20min)MRI彌散加權(DWI) 可顯示片狀缺血灶 DSA可見頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊\狹窄等,診 斷,DWI\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當治療,反復發(fā)作病史,典型癥狀&體征,診斷主要根據(jù),,鑒別診斷,癲癇部分發(fā)作：肢體抽搐，腦電

15、圖異常,梅尼埃?。喊l(fā)作持續(xù)時間超過24h，伴有耳鳴、耳阻塞感，發(fā)病年齡多在50歲以下。,治療,短時間內(nèi)反復發(fā)作病例應采取有效治療, 防止腦梗死發(fā)生,目的—消除病因減少&預防復發(fā)保護腦功能,病因明確者應針對病因治療 控制卒中危險因素(動脈粥樣硬化\高血壓 \心臟 病\糖尿病\高脂血癥\頸椎病等) 消除微栓子來源&血液動力學障礙 戒除煙酒 堅持體育鍛煉,1. 病因治療,①阿司匹林(Aspirin)，首選

16、，50~150mg/d, 晚餐后服,2. 藥物治療,(1) 抗血小板聚集藥,減少微栓子&TIA復發(fā),副作用 消化不良\惡心\腹痛\腹瀉\皮疹 \消化性潰瘍\胃炎\胃腸道出血等,②氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o,不可逆地結合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體 抑制血小板聚集, 減少缺血性卒中發(fā)病率,副作用 腹瀉\皮疹等較阿司匹林常見,③小劑量阿司匹林25mg和緩釋的雙嘧達莫200m

17、g, bid，p.o,(2) 抗凝藥物,抗凝治療不作為常規(guī)治療 對伴發(fā)房顫&冠心病或經(jīng)抗血小板治療, 癥狀仍 頻繁發(fā)作的TIA患者, 推薦使用抗凝治療,低分子肝素4000~5000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 7~10d,(2) 抗凝藥物,華法林6~12mg, 每晚1次, p.o; 3~5d改為2~6mg,劑量依據(jù)國際標準化比值(INR)調(diào)整, 目標值3.0~4.0 禁忌證--消化性潰瘍\嚴重高

18、血壓,肝素：口服不吸收，靜滴，l萬一2萬U/24小時，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋(0.5萬u用輸液100ml)后，以20-30滴/分鐘的速度滴注。,出血,血管成形術&血管內(nèi)支架植入術 --對頸動脈狹窄的療效正在評價中,3. 手術治療,DSA證實動脈中~重度(50%~99%)狹窄病變,頸動脈內(nèi)膜切除術 --減少頸內(nèi)動脈TIA &發(fā)生卒中風險,未經(jīng)治療&治療無效的病例約1/3發(fā)展為