腦血管疾病腦出血

1、原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血 占全部腦卒中的20%~30%,概念,致死率高于腦梗死 急性期病死率為30%~40%,高血壓--最常見(jiàn)病因,病因&發(fā)病機(jī)制,1. 病因,動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病) 腦淀粉樣血管病梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療,腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈在長(zhǎng)期高血壓作用下發(fā)生慢性病變破裂所致。,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,腦動(dòng)脈壁薄弱, 肌層\外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外

2、彈力層,長(zhǎng)期高血壓可使細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣變性，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤。,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,在此基礎(chǔ)上血壓突然升高，易導(dǎo)致血管破裂出血。,,圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀面 下：水平面,病理,高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底核的殼核和內(nèi)囊區(qū)70% 腦葉\腦干\小腦齒狀核各10%,1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲, 男性略多 活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病, 多無(wú)預(yù)兆 劇烈頭痛\嘔

3、吐\血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),癥狀\體征因出血部位&出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見(jiàn)的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊&昏迷,殼核--最常見(jiàn)部位，約50%-60%,臨床表現(xiàn),典型可見(jiàn)三偏征 (病灶對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)缺失&偏盲) 優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ),(1)殼核出血,臨床表現(xiàn),約占10%-15% 較明顯感

4、覺(jué)障礙 對(duì)側(cè)偏癱大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜 (凝視鼻尖) 可產(chǎn)生失語(yǔ)癥,(2) 丘腦出血,臨床表現(xiàn),(3) 腦葉出血,頂葉出血—最常見(jiàn) 偏身感覺(jué)障礙\輕偏癱\空間構(gòu)象障礙 額葉出血--偏癱\Broca失語(yǔ) 顳葉出血--Wernicke失語(yǔ)\精神癥狀 枕葉出血—視野缺損,約占10% 起病突然 頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等 無(wú)肢體癱瘓 病初意識(shí)清楚&

5、;輕度意識(shí)模糊,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,占腦出血的3%~5% 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血,臨床表現(xiàn),(5) 原發(fā)性腦室出血,少量腦室出血頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF 意識(shí)障礙&局灶神經(jīng)體征 酷似SAH, 可完全恢復(fù), 預(yù)后好,大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視&浮動(dòng) 病情危篤, 迅速死亡,臨床表現(xiàn)

6、,(5) 原發(fā)性腦室出血,臨床表現(xiàn),2. 常見(jiàn)臨床類(lèi)型&特點(diǎn)(表8-3),CT檢查--首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室\血腫周?chē)[帶\占位效應(yīng) \腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張 血腫吸收→低密度&囊性變,圖8-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,輔助檢查,1. CT檢查,,檢出腦干和小腦出血監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過(guò)程分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性

7、腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象,輔助檢查,2. MRI檢查,根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血 時(shí)間①超急性期(0~2h): T1WI低信號(hào), T2WI高信號(hào) 與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h): T1WI等信號(hào), T2WI低信號(hào)③亞急性期(3d~3w): T1\T2WI均高信號(hào)④慢性期(>3w): T1WI低信號(hào), T2WI高信號(hào),輔助檢查,2. MRI檢查,腦動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)

8、靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎,輔助檢查,3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA),檢出,無(wú)CT檢查條件 無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),輔助檢查,4. CSF檢查,腦壓增高 CSF洗肉水樣,注意腦疝風(fēng)險(xiǎn) 疑診小腦出血不腰穿,中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛\嘔吐\意識(shí)障礙 CT檢查可以確診,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與

9、 腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,小腦出血可酷似腦干&小腦梗死 (CT, MRI),發(fā)生于受沖擊顱骨下&對(duì)沖位 診斷線(xiàn)索--外傷史 額極&顳極常見(jiàn) CT可顯示血腫,(2) 外傷性腦出血(閉合性頭部外傷),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,全身性中毒(酒精\藥物\CO) 代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥) 鑒別診斷, 線(xiàn)索--,(3) 腦出

10、血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與,CT檢查,病史,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復(fù)發(fā)率,安靜臥床 重癥嚴(yán)密觀(guān)察生命體征\瞳孔&意識(shí)變化 保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上) 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位,1. 內(nèi)科治療,治療,Bp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制 (ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化,治療,血

11、壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg),腦出血48h水腫達(dá)高峰, 維持3~5d或更長(zhǎng)時(shí)間消退 ICP增高, 導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因 皮質(zhì)類(lèi)固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分) 脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白 利尿藥--速尿(表8-4),(2) 控制血管源性腦水腫,治療,高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見(jiàn) 早期(<3h)可給予 抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等

12、 立止血,(3) 止血藥,治療,日液體輸入量=尿量+500ml 高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當(dāng)增加入量 防止低鈉血癥, 以免加重腦水腫,(4) 維持營(yíng)養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡,治療,①感染 老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染 可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)\藥敏試驗(yàn)選用抗生素 保持氣道通暢, 口腔&呼吸道護(hù)理 氣管切開(kāi), 留置尿管及膀胱沖洗,(5) 并發(fā)癥防治,治療,②應(yīng)激性潰瘍: 應(yīng)用制酸劑 甲氰咪呱0.2~0.4g/

13、d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 1~2次/d, p.o 洛賽克(losec)20mg/d, 1~2次/d, p.o &40mg i.v注射,上消化道出血 去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml, p.o, 4~6次/d 云南白藥0.5g, p.o, 4次/d 胃鏡直視下止血,(5) 并發(fā)癥防治,治療,⑤癇性發(fā)作 常見(jiàn)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作 安定10~20mg, i.v緩

14、慢注射 苯妥英鈉15~20mg/kg, i.v緩慢推注(難治性病例),(5) 并發(fā)癥防治,治療,挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 手術(shù)宜發(fā)病6~24h內(nèi)進(jìn)行 預(yù)后與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān) 昏迷患者通常手術(shù)效果不佳,2. 外科治療,治療,①殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml②小腦出血≥10ml或直徑>3cm，或合并明顯腦積水③重癥腦室出血④合并腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等血管病變,(1) 手術(shù)適應(yīng)證,治療,凝血功能障礙

15、 腦干出血 合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病,(2) 手術(shù)禁忌證,治療,病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 提高生活質(zhì)量 如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予 抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持,3. 康復(fù)治療,治療,預(yù)后與出血量\部位\病因&全身狀況有關(guān) 腦干\丘腦&大量腦室出血預(yù)后差,預(yù)后,,第七節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage, SAH,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(

16、SAH) 動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性SAH 腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔,概念,SAH約占急性腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,①粟粒樣動(dòng)脈瘤: 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬(wàn)②動(dòng)靜脈畸形: 約占10%, 多見(jiàn)于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動(dòng)脈區(qū)常見(jiàn)③梭形動(dòng)脈瘤: 高血壓\動(dòng)脈粥樣硬

17、化所致④Moyamoya病: 占兒童SAH的20%⑤其他: 霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中 \腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病 \顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10%,病因&發(fā)病機(jī)制,1. 病因,①粟粒樣動(dòng)脈瘤 可能與遺傳有關(guān) 約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常 受動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響 動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤直

18、徑5~7mm易出血, <3mm較少出血,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,②腦動(dòng)靜脈畸形 胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán) 激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂,③動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變 腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,85%~90%的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán) 多為單發(fā), 約20%為多發(fā) 鏡相動(dòng)脈瘤多見(jiàn)(兩側(cè)相同血管),病理&病理生理,1. 病理,動(dòng)脈

19、瘤破裂頻率 頸內(nèi)動(dòng)脈&分叉40% 大腦前動(dòng)脈&前交通動(dòng)脈30% 大腦中動(dòng)脈&分支20% 椎基底動(dòng)脈&分支10% 基底動(dòng)脈尖和小腦后下動(dòng)脈常見(jiàn),大腦中動(dòng)脈區(qū)動(dòng)靜脈畸形常見(jiàn) 蛛網(wǎng)膜下腔血液沉積在腦底池&脊髓池 (鞍上池\橋小腦角池\環(huán)池\小腦延髓池\終池) 大量出血,顱底血管\神經(jīng)\腦表面可見(jiàn)薄層血凝塊 蛛網(wǎng)膜無(wú)菌性炎癥反應(yīng), 蛛網(wǎng)膜\軟膜增厚 廣泛白質(zhì)水腫, 皮質(zhì)多發(fā)斑塊狀

20、缺血灶,病理&病理生理,1. 病理,①蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)& ICP↑引起 頭痛\玻璃體下視網(wǎng)膜出血, 甚至腦疝②動(dòng)脈瘤破裂沖擊作用→ ( 50%患者)意識(shí)喪失③CSF回流受阻→急性阻塞性腦積水(30%~70%) 血液吸收后腦室可恢復(fù)正常,病理&病理生理,2. 病理生理,④血細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎⑤下丘腦功能紊亂(發(fā)熱\血糖↑\急性心肌缺血\心 律失常⑥血液釋放血管

21、活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白\5-HT \血栓烷A2(TXA2)\組織胺→血管痙攣&腦梗死⑦動(dòng)脈瘤出血不造成局灶性腦損害 AVM破裂常見(jiàn)局灶體征,病理&病理生理,2. 病理生理,粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂多發(fā)生于40~60歲, 兩性發(fā)病率相近 動(dòng)靜脈畸形常在10~40歲發(fā)病, 男女發(fā)生率2:1,臨床表現(xiàn),動(dòng)脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛, 常提示破裂動(dòng)脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周

22、有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血?jiǎng)屿o脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重,2. 發(fā)病誘因--激動(dòng)\用力\排便等 血壓急驟上升 最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39℃ 短暫意識(shí)喪失, 伴嘔吐\畏光\項(xiàng)背&下肢疼痛 嚴(yán)重者突然昏迷并短時(shí)間死亡,臨床表現(xiàn),后交通動(dòng)脈瘤--引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 頸內(nèi)A海綿竇段動(dòng)脈瘤--損傷Ⅲ, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ 腦神經(jīng), 破裂引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺 大腦前動(dòng)脈瘤--精神癥狀 大腦中動(dòng)脈瘤--偏癱\偏身感覺(jué)

23、障礙\癇性發(fā)作 椎-基底動(dòng)脈瘤--面癱等腦神經(jīng)癱瘓,臨床表現(xiàn),動(dòng)靜脈畸形病人 癲癇發(fā)作 伴輕偏癱\失語(yǔ)&視野缺損等局灶體征 有定位意義 部分病例僅在MRA/DSA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn),腦膜刺激征(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血, 發(fā)病1h 出現(xiàn)(急性ICP↑&眼靜脈回流受阻) 急性期偶見(jiàn)欣快\譫妄\幻覺(jué)等精神癥狀 2~3w自行消失,臨床表現(xiàn)

24、,3. 老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型, 易漏診\誤診 起病較緩慢 頭痛\腦膜刺激征不明顯 意識(shí)障礙\腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重 常以精神癥狀起病,臨床表現(xiàn),4. 常見(jiàn)并發(fā)癥①再出血(recurrence of hemorrhage) 病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作 \昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作 頸強(qiáng)\Kernig征加重 復(fù)查CSF鮮紅色 20%動(dòng)脈瘤患者病后10~14d發(fā)生再出血 動(dòng)靜脈畸形患者急性期再出血較少

25、見(jiàn),臨床表現(xiàn),②腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, CVS) 嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān) 可有局灶性體征, 但對(duì)載瘤動(dòng)脈無(wú)定位價(jià)值 遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后10~14d --死亡&傷殘的重要原因 確診用TCD & DSA,臨床表現(xiàn),③擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血 大腦前&大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂 血液噴射到腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱\失語(yǔ) 小腦天幕疝,臨床表現(xiàn),⑤5%~10%的患者發(fā)生

26、癲癇發(fā)作 少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥,④急性或亞急性腦積水(hydrocephalus) 分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后 是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致 進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓 \下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷,臨床表現(xiàn),SAH的輔助檢查,CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH,要點(diǎn)提示,圖8-12 CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影,輔助檢查,,,,,,,臨床疑診SAH首選CT檢查

27、 早期敏感性高可檢出90%以上的SAH,CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AVM &大動(dòng)脈瘤 MRI可檢出腦干小AVM 須注意, SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血,輔助檢查,約15%的患者CT僅顯示中腦環(huán)池少量出血 非動(dòng)脈瘤性SAH(non aneurysmal SAH, nA-SAH),MRA對(duì)直徑3~15mm動(dòng)脈瘤檢出率84%~100% 分辨率較差, 不能清晰顯示動(dòng)脈瘤頸&載瘤動(dòng)脈,2. 若CT不

28、能確診SAH, 可腰穿&CSF檢查 均勻一致血性CSF 壓力增高,輔助檢查,病后12h離心CSF上清黃變, 2~3w黃變消失 注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn),圖8-13 AVM的 DSA表現(xiàn),,3. DSA可確診SAH, 需行全腦血管造影 約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)& 血管痙攣等,圖8-14 DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,輔助檢查,發(fā)現(xiàn)煙霧病等S

29、AH病因 是制定合理外科治療方案的先決條件 約5%首次DSA檢查(－)患者, 1~2w后再檢查 可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤,輔助檢查,4. TCD監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣 ECG顯示T波高尖&明顯倒置\PR間期 縮短\高U波等 心內(nèi)膜炎體征可提示霉菌性動(dòng)脈瘤破裂,輔助檢查,高度提示SAH 突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征 伴或不伴意識(shí)模糊\反應(yīng)遲鈍 檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,臨床

30、確診SAH CT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象 腰穿壓力明顯增高&血性CSF 眼底玻璃體下片塊狀出血,(1) 高血壓性腦出血 也可見(jiàn)反應(yīng)遲鈍&血性CSF 明顯局灶性體征偏癱\失語(yǔ)等,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別 小腦出血\尾狀核頭出血無(wú)癱瘓, 易與SAH混淆 CT & DSA可鑒別(表8-5),表8-5 SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn),診

31、斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 顱內(nèi)感染 結(jié)核性\真菌性\細(xì)菌性\病毒性腦膜炎等 可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征, 先有發(fā)熱 CSF檢查提示感染 需與SAH后化學(xué)性腦膜炎鑒別 SAH腦脊液黃變\淋巴細(xì)胞增多 注意與結(jié)核性腦膜炎(CSF糖\氯降低)區(qū)別,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3)1.5%腦腫瘤發(fā)生瘤卒中, 瘤內(nèi)&瘤旁血腫, 合并SAH 癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移\腦膜癌癥\CNS白

32、血病可見(jiàn) 血性CSF 根據(jù)詳細(xì)病史\CSF檢出瘤細(xì)胞\頭部CT可鑒別,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,一般處理住院監(jiān)護(hù), 絕對(duì)安靜臥床4~6w避免用力排便\咳嗽&情緒激動(dòng)引起A瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥, 保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見(jiàn), 口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護(hù)防止心律失常注意營(yíng)養(yǎng)支持, 防止并發(fā)癥,治療

33、,1. 內(nèi)科治療,(2) ICP增高 20%甘露醇\速尿&白蛋白等 若腦疝形成, 可考慮行顳下減壓術(shù) &腦室引流,治療,1. 內(nèi)科治療,(3) 預(yù)防再出血 抗纖溶藥抑制纖維蛋白溶解酶形成 6-氨基己酸(EACA)4~6g + 0.9%NaCl 100ml i.v滴注, 15~30min滴完, 再以1g/h劑量靜滴 12~24h, 之后24g/d, 持續(xù)3~7d, 逐漸減量至 8g/

34、d, 維持2~3周 腎功能障礙慎用 副作用深靜脈血栓形成,治療,1. 內(nèi)科治療,止血芳酸(PAMBA)0.4g緩慢靜注, 2次/d 立止血(Reptilase)\維生素K3等 止血?jiǎng)?yīng)用有爭(zhēng)論 高血壓伴癲癇發(fā)作增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英300 mg/d,治療,1. 內(nèi)科治療,(4) 預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗劑 (calcium channel antagonist) 尼膜同(Nimotop)10～2

35、0mg/d, i.v.滴注1mg/h, 共10~14d 減少遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺血合并癥,治療,1. 內(nèi)科治療,(5) 放腦脊液療法 緩慢放出血性CSF, 每次10~20m1, 2次/w 減少遲發(fā)性血管痙攣\正常顱壓腦積水發(fā)生 注意誘發(fā)腦疝\顱內(nèi)感染\再出血風(fēng)險(xiǎn) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 并密切觀(guān)察,治療,1. 內(nèi)科治療,是根除病因\防止復(fù)發(fā)的有效方法,動(dòng)脈瘤常用動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)\動(dòng)脈瘤切除術(shù)等患者意識(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)Hu

36、nt & Hess分級(jí)法確定手術(shù)時(shí)機(jī)&判定預(yù)后 (表8-6)完全清醒(Hunt分級(jí)Ⅰ\Ⅱ級(jí))&輕度意識(shí)模糊 (Ⅲ級(jí))手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸昏睡(Ⅳ級(jí))&昏迷(Ⅴ級(jí))不能獲益手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議,治療,2. 手術(shù)治療,表8-6 動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級(jí),治療,2. 手術(shù)治療,未破裂動(dòng)脈瘤治療應(yīng)個(gè)體化動(dòng)脈瘤破裂家族史\低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)年輕患者宜 手術(shù)無(wú)癥狀性小

37、動(dòng)脈瘤患者適合保守治療,血管內(nèi)介入治療--超選擇導(dǎo)管術(shù)\可脫性球 囊&鉑金微彈簧圈栓塞術(shù),早期(出血后2日)手術(shù), 可縮短再出血風(fēng)險(xiǎn)可用擴(kuò)容&升壓藥治療血管痙攣,治療,2. 手術(shù)治療,(2) 動(dòng)靜脈畸形采用 AVM整塊切除術(shù) 供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù) 血管內(nèi)介入栓塞 g -刀治療 AVM 早期再出血風(fēng)險(xiǎn)低, 可擇期手術(shù),治療,2. 手術(shù)治療,SAH預(yù)后與病因\年齡\動(dòng)脈瘤部位&瘤體大 小\