血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧資料

1、血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技巧及滲血的預(yù)防處理,透析室：侯園媛,,一. 出血或滲血二.內(nèi)瘺血管特點(diǎn)三.穿刺的技巧四.處理方法,一 出血或滲血,1 .早期出血或滲血內(nèi)瘺術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的出血或滲血可行局部輕壓止血，對(duì)出血較多的患者，立即打開(kāi)切口，檢查出血部位，如吻合口出血需補(bǔ)針縫合止血。在吻合口縫合嚴(yán)密的情況下，傷口彌漫性滲血往往與尿毒癥凝血 功能障礙及使用肝素有關(guān)可局部使用應(yīng)用生物蛋白膠止血（如 止酶）為避免上述情況出血，術(shù)

2、前應(yīng)檢查患者凝血狀態(tài)并安排好血液透析時(shí)間。盡量避免手術(shù)當(dāng)天行血液透析。以免透析是使用肝素引起切口出血。確需透析時(shí)建議使用無(wú)肝素透析。術(shù)后早期切口感染，也可致吻合口破裂而出血。,,2.晚期出血或滲血{1}穿刺出血（1）內(nèi)瘺過(guò)早使用：內(nèi)瘺的成熟至少需要4周，過(guò)早使用是出血的發(fā)生率較高。一般建議至少4周以后開(kāi)始使用，8—12周后更佳。過(guò)早使用的內(nèi)瘺由于靜脈壁薄弱，透析時(shí)即使穿刺方法和針的位置正確，也容易出血。（2）穿刺方法不當(dāng)：穿刺針直

3、接通過(guò)皮膚刺入已動(dòng)脈化的靜脈。出現(xiàn)穿刺針周?chē)×繚B血時(shí)。多見(jiàn)于皮下脂肪較多。反復(fù)穿刺同一針眼的患者，與改進(jìn)穿刺技術(shù)。更換穿刺點(diǎn)。首先在靜脈旁刺入皮下。與靜脈平行向前推進(jìn)0.5cm左右再或角度斜刺靜脈。在靜脈內(nèi)至少推進(jìn)0.5cm。（3）穿刺失?。河捎诖┐碳夹g(shù)部良，多次穿刺失敗。造成靜脈壁穿孔，撕裂。引起皮下出血和血腫。應(yīng)立即壓迫止血。不要注入肝素。出血停止后。在其他部位重新穿刺。,,{2}透析中穿刺針脫出?；颊咭呀?jīng)肝素化，透析中穿刺針脫

4、皮，如不及時(shí)壓迫，很容易出現(xiàn)血腫。因此透析時(shí)要固定好穿刺針及透析管路。對(duì)神智不清或不合做的患者，需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，一旦穿刺針脫出應(yīng)立即止血。壓迫止血。如需繼續(xù)透析。必須等出血停止后。在另一部位重新穿刺。{3}壓迫止血不充分，透析后壓迫時(shí)間一般為15-30分鐘，不少于15分鐘，對(duì)凝血機(jī)制差者，可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。,,{4}肝素劑量過(guò)大：可延長(zhǎng)壓迫止血時(shí)間。必要時(shí)用魚(yú)精蛋白中和。{5}局部感染：感染侵蝕血管壁是可引起出血。需做內(nèi)瘺結(jié)扎或 插

5、式血管搭橋。,二.內(nèi)瘺血管特點(diǎn),尿毒癥患者由于毒素積聚如透析不充分?；颊呤秤毡榍芳选Ｔ偌由巷嬍成峡刂频鞍踪|(zhì)，脂肪的攝入量?；颊咂毡槠は轮旧?。皮膚松弛，血管易流動(dòng)，老年患者尤其明顯又由于頻繁穿刺使用內(nèi)瘺，血管上有許多瘢痕，致血管彈性減低，穿刺不當(dāng)。會(huì)引起局部滲血腫脹。造成血管硬化。管腔狹窄。,三.穿刺技巧,1.穿刺的選擇：選擇相對(duì)較直的血管，而有彈性的血管段穿刺，避開(kāi)關(guān)節(jié)和靜脈瓣，太小的血管不宜穿刺。2.穿刺點(diǎn)選擇 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至

6、少應(yīng)離開(kāi)吻合口2cm（最好5m）以上并且要求該段血管有較強(qiáng)的震顫感。靜脈穿刺點(diǎn)離開(kāi)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一般8cm-10cm以上。最好勿與動(dòng)脈穿刺在一血管上；動(dòng)脈穿刺針應(yīng)你血流方向穿刺，靜脈穿刺順血流方向。目的是減少再循壞。穿刺點(diǎn)距上次進(jìn)針點(diǎn)至少1cm或選用紐扣法穿刺，忌用定點(diǎn)穿刺。（紐扣法 繩梯法）,,3.進(jìn)針?lè)椒ǎ鹤鲆话沆o脈穿刺進(jìn)針的角度為20度。但內(nèi)瘺血管管壁較厚。進(jìn)針角度在30度到40度。穿刺前先用是指指腹仔細(xì)探明血管走向，深淺及管壁厚度

7、。消毒皮膚。扎止血帶松緊根據(jù)內(nèi)瘺壓力而定；左手拇指壓住內(nèi)瘺血管，并向后繃緊血管兩側(cè)皮膚，使血管不易滾動(dòng)，一般從血管右側(cè)進(jìn)入；血管壁硬者，從血管上方進(jìn)針，且角度宜大，針頭斜面已進(jìn)入血管再平行進(jìn)針少許，穿刺失敗時(shí)，不宜在同一部位反復(fù)穿刺，再穿刺時(shí)一定要壓迫穿刺失敗部位，避開(kāi)血腫，選同一血管時(shí)，靜脈穿刺點(diǎn)要選近心端再做穿刺。,,4.固定：先用一條膠布固定針柄，皮膚松弛者要用膠布做“y”字固定，以防針頭滑落，再用另一條膠布將穿刺針針管固定，防針

8、頭擺動(dòng)，注意兩條膠布要平橫，這樣既起固定作用又美觀。用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并固定。透析過(guò)程遇血流不足時(shí)，先停血泵，用手指觸是否有針頭斜面貼于血管壁，如有應(yīng)將斜面轉(zhuǎn)向下或向側(cè)面，更換膠布重新固定，不合作者穿刺時(shí)手臂要加以約束。,,5.拔針?lè)椒?血液透析用內(nèi)瘺穿刺針管徑大,針刃鋒利,似一個(gè)雙面刮刀,穿刺后若用力按壓穿刺點(diǎn)快速拔針,鋒利的針頭會(huì)使較薄的血管壁造成切割性損傷.如血管出現(xiàn)機(jī)械性損傷,會(huì)導(dǎo)致血液成分漏出血管周?chē)?出現(xiàn)局部血腫淤血,滲血

9、.為此,應(yīng)手持紗布卷或紙墊沿針管走行輕放在穿刺針上,右手以拇指與食指持針柄在上下面,針頭縱軸與血管縱軸平行慢慢向外拔針,當(dāng)針頭即將拔出體外時(shí),左手壓住穿刺點(diǎn),快速拔出.注;此法拔針時(shí)針柄固定,并施以相同的壓法,可保持針尖在管腔內(nèi)與之平行,明顯減輕針刃對(duì)血管壁造成損傷或機(jī)械性切割及疼痛,從而減少穿刺針眼滲血的發(fā)生.,,6.按壓技巧;右手拔針后左手用紗布卷或紙墊以大拇指立即壓迫穿刺點(diǎn),壓力已不出血能觸及血管震顫為宜,按壓同時(shí)上舉患者肢體約2

10、分鐘,利用重力及心臟泵的作用促進(jìn)穿刺點(diǎn)近心端的血液回流,在單位時(shí)間內(nèi)減少局部靜脈壓,然后用彈力繃帶包扎繼續(xù)按壓,靜脈端按10分鐘,動(dòng)脈端按壓20~30分鐘,壓迫1小時(shí)后取下膠布卷. 7.按壓方式;拔針止血包含了兩個(gè)止血機(jī)制.一是生理止血機(jī)制,二是壓迫止血機(jī)制.生理止血是小血管損傷后局部血管收縮及血管內(nèi)膜損傷激活血小板粘附,聚集,同時(shí)血漿中凝血系統(tǒng)形成或血栓填塞傷口,有傷口的制止出血.壓迫止血是對(duì)局部血管壓迫,暫時(shí)阻斷血流.所以由護(hù)理人

11、員進(jìn)行全程操作使局部血流形成阻斷-凝血過(guò)程能有效避免穿刺針眼滲血的發(fā)生.,四.處理方法,1.當(dāng)滲血點(diǎn)為靜脈端時(shí)，且滲血少時(shí)，立即用消毒的干棉簽按壓出血點(diǎn)5-10min,大部分病人的滲血點(diǎn)可以終止。如早期可以用冰袋冷敷，但需要隨時(shí)觸摸動(dòng)脈端有無(wú)震顫音和有無(wú)脈搏跳動(dòng)感，并且每隔5-10min松開(kāi)一次，以免局部寒冷導(dǎo)致血管收縮影響血流或內(nèi)瘺堵塞 2.當(dāng)退針引起血腫：如調(diào)整針的過(guò)程中，確定針在血管內(nèi)，將流量再調(diào)至大一些180-220ml/mi

12、n，這樣可以減輕血管內(nèi)的壓力，再適當(dāng)按壓，也可減輕局部血腫，使透析正常進(jìn)行,,3.如果滲血時(shí)間超過(guò)半個(gè)小時(shí)或者更長(zhǎng)，應(yīng)該減少肝素用量或停止追加肝素半個(gè)小時(shí)，看血液透析情況來(lái)決定肝素的用量或使用另外一個(gè)方法就是紗線擰繩法。操作者先用無(wú)菌干棉簽擦凈穿刺針周?chē)臐B血，再用安爾碘對(duì)穿刺點(diǎn)周?chē)つw進(jìn)行消毒，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心2當(dāng)退針引起血腫：如調(diào)整針的過(guò)程中，確定針在血管內(nèi)，將流量再調(diào)至大一些180-220ml/min，這樣可以減輕血管內(nèi)的壓

13、力，再適當(dāng)按壓，也可減輕局部血腫，使透析正常進(jìn)行，直徑≥10cm，以便于無(wú)菌操作。戴無(wú)菌手套，取無(wú)菌紗布1塊(長(zhǎng)30cm，寬26cm)，從一側(cè)拆下4～6根紗線并束在一起，線的一端從穿刺針下方通過(guò)，移至針眼處，兩端對(duì)折，在穿刺針的前上方呈繩狀擰緊，然后用2條膠布將擰緊的線繩固定在穿刺點(diǎn)前方皮膚上(一條膠布貼在線繩遠(yuǎn)端，另一條膠布貼在距穿刺點(diǎn)5cm處)，確保線繩不易松弛，然后用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。,,4.如果滲血點(diǎn)很大，就用消過(guò)毒的小紗布放