血液透析患者健康宣教

1、血液透析患者健康宣教,鄭州市第六人民醫(yī)院,引言,大家認(rèn)識透析最久的患者透析多少年？,大家知道世界上透析最久的患者透析多少年？,我國現(xiàn)階段慢性腎臟病（CKD）總體發(fā)病率超過10%，約1.2億人患慢性腎臟病，腎衰竭患者的數(shù)量已經(jīng)超過200萬人，形勢非常嚴(yán)峻,我國慢性腎臟病患者概況,Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross- sectional survey.Lancet

2、,2012,379(9818):815-822,全國維持性血液透析患者數(shù)量約40萬，且每年以15%速度遞增,我國慢性腎臟病患者概況,慢性腎臟病是---慢性病,透析患者健康宣教的重要性,,透析患者健康宣教的重要性,透析患者合并的高血壓、糖尿病等均屬慢性病需要長期維持治療健康宣教---事半功倍,維持病情長期穩(wěn)定，效果顯著,透析患者健康宣教的重要性,我們科室是否看不出“有病”的病人占多數(shù)？,透析患者健康宣教的重要性,不同級別透析室、同一

3、個地區(qū)不同透析室、甚至同一個透析室的透析患者生活質(zhì)量大不相同，排除原發(fā)病、經(jīng)濟因素等影響，起決定作用的就是患者對疾病的重視程度、配合治療程度與自我管理能力,透析患者健康宣教的重要性,,健康宣教,信念,行動,基礎(chǔ),效果,透析患者健康宣教的實施,引導(dǎo)患者樹立信念,列舉身邊成功案例，讓患者相信自己能配合好醫(yī)護人員，獲得較高生活質(zhì)量慢性腎臟病是可治的，而且已經(jīng)有很多更先進的技術(shù)（比如可攜帶人工腎、干細(xì)胞技術(shù)等）在實驗階段，相信很快就會投入臨床

4、我們的腎友各個年齡階段都有分布，每個人都有自己的故事，都是與病魔作戰(zhàn)的英雄偉人……,生活可以更好地繼續(xù),患者一般對醫(yī)學(xué)知識了解很少，也比較片面，尤其血液透析的特殊性，包括血管通路、飲食、生活方式、藥物管理等諸多方面,傳輸患者相關(guān)知識,監(jiān)督患者掌握知識后的行為是否改觀？效果不好的反復(fù)強調(diào)溝通，告知家屬協(xié)助參與配合良好的患者觀察生活質(zhì)量改善情況生活質(zhì)量改善不大的患者進一步分析（患者路志忠）,從行動看效果,中心靜脈導(dǎo)管護理指導(dǎo)動靜

5、脈內(nèi)瘺護理指導(dǎo)飲食指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)干體重水管理,健康宣教內(nèi)容,透析患者中心靜脈導(dǎo)管護理指導(dǎo),中心靜脈留置導(dǎo)管因建立快捷，可以提供充足血流，為血液凈化常用血管通路。中心靜脈留置導(dǎo)管按保留時間長短可分為臨時管和長期管，按留置部位主要有頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管、鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管和股靜脈留置導(dǎo)管。中心靜脈導(dǎo)管由體表進入中心靜脈，一般要留置一段時間，需精心維護,透析患者中心靜脈導(dǎo)管護理指導(dǎo),置管當(dāng)天需要按照醫(yī)護人員指導(dǎo)按壓置管部位，防止?jié)B血置

6、管1～3天內(nèi)會有輕微疼痛，一般可以忍受，必要時可以應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥（由醫(yī)護人員評估）一般情況下每周換藥三次。保持穿刺口紗布干燥，如有大量出汗、紗布污染及滲血等現(xiàn)象，應(yīng)及時換藥，以防感染。穿刺口局部感染的患者應(yīng)保持每日換藥（由醫(yī)護人員評估）頸內(nèi)靜脈置管女性患者應(yīng)保持頭發(fā)整潔，不散亂，男性不留胡須，以免膠布固定不良，頭頸部扭動幅度不易過大，以免引起疼痛頸內(nèi)靜脈置管患者宜穿寬松的低領(lǐng)或無領(lǐng)衣服，注意穿衣服、脫衣服等動作幅度不要過大，動作不要過

7、猛，防止?fàn)坷?、觸動導(dǎo)管或拔出導(dǎo)管,透析患者中心靜脈導(dǎo)管護理指導(dǎo),股靜脈留置導(dǎo)管患者應(yīng)臥床休息，限制下肢活動，病情允許時，及早拔除睡覺時取平臥位或置管對側(cè)臥位。置管部位局部頻繁活動易引發(fā)臨時導(dǎo)管出血、感染，甚至縫線脫落。若有縫線脫落，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員，并由醫(yī)生縫線固定，以防導(dǎo)管脫出。中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)定期封管，一般每周三次，或由醫(yī)護人員評估當(dāng)有劇烈的、一時不能緩解的咳嗽發(fā)生時，當(dāng)日應(yīng)找護理人員重新封管。重體力勞動、頻繁彎腰、便秘等發(fā)生

8、時，因血液可進入導(dǎo)管內(nèi)凝血，引起導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，也應(yīng)及時維護導(dǎo)管（由醫(yī)護人員評估）定期用尿激酶封管，防止導(dǎo)管內(nèi)微血栓和纖維蛋白鞘的形成而影響導(dǎo)管的使用（由醫(yī)護人員評估）,透析患者中心靜脈導(dǎo)管護理指導(dǎo),按醫(yī)囑定時、定量用藥，以防導(dǎo)管血栓形成或感染。當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管感染時，需經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用抗生素并封管治療，必要時拔除導(dǎo)管一旦導(dǎo)管脫落，要立即壓住傷口止血，最少30分鐘，同時與醫(yī)護人員取得聯(lián)系洗澡是透析導(dǎo)管感染常見誘因，長期透析導(dǎo)管一般1~3月后滌

9、綸套固定，可以淋浴，但應(yīng)保護好隧道口及導(dǎo)管外露部分。上肢血管條件良好的慢性腎臟病患者應(yīng)及早行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)（由醫(yī)護人員評估），以獲得更為長久的透析用血管通路,透析患者動靜脈內(nèi)瘺護理指導(dǎo),動靜脈內(nèi)瘺是目前最佳的血液透析血管通路，血管條件良好的透析患者最好選擇動靜脈內(nèi)瘺最為血管通路。動靜脈內(nèi)瘺一般分為自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）和移植物動靜脈內(nèi)瘺（AVG）。咱們今天主要說AVF,透析患者動靜脈內(nèi)瘺護理指導(dǎo),一般選擇非優(yōu)勢側(cè)肢體（通常為左側(cè)）做手術(shù)

10、，避免在該側(cè)肢體抽血、輸液等，最好在術(shù)前兩周開始做握拳運動，以促進血管充盈；糖尿病等血管條件較差者更應(yīng)做好充分準(zhǔn)備術(shù)后禁止術(shù)側(cè)臥位，避免擠壓術(shù)側(cè)肢體，盡量保持肘關(guān)節(jié)大于90度。保持手術(shù)部位清潔、干燥，若有紗布污染、脫落，或傷口滲血、疼痛等，應(yīng)及時告知醫(yī)生術(shù)后當(dāng)天即可活動術(shù)側(cè)肢體的手指，以后逐漸增加手指的運動量，再過渡到活動手腕。一般術(shù)后10天左右拆線，隨后即可開始握球鍛煉一般情況下，術(shù)后最少4~8周內(nèi)瘺方可使用。內(nèi)瘺只用于透析，不

11、能在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血、補液、測血壓等,透析患者動靜脈內(nèi)瘺護理指導(dǎo),穿袖口寬松的衣服，不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體戴手表、飾物或過緊的護腕，內(nèi)瘺側(cè)肢體不要提重物、抱物品，避免用力活動，但適當(dāng)?shù)幕顒佑欣诒３盅魍〞?，增加血流量透析結(jié)束拔除內(nèi)瘺針后需壓迫止血。初期使用的內(nèi)瘺需要嚴(yán)密觀察內(nèi)瘺通暢情況（紗布壓球兩側(cè)都能夠觸到震顫和波動）、是否滲血等，逐步掌握膠布或繃帶松緊程度和解除時間（不同患者存在個體差異性）。解除紗布壓迫后若發(fā)現(xiàn)肢體腫脹、疼痛，懷疑滲血

12、，可用手輕輕按壓，并告知醫(yī)生透析結(jié)束2~3小時左右，如內(nèi)瘺穿刺點無滲血，用碘伏棉簽消毒2遍，重新（創(chuàng)可貼）覆蓋，鈍針透析患者尤其需要注意這一點，避免感染,透析患者動靜脈內(nèi)瘺護理指導(dǎo),透析結(jié)束24小時后，用喜療妥適量涂抹內(nèi)瘺側(cè)前臂正面皮膚，（除透析日外）每日使用。濕熱敷可用柔軟溫濕的毛巾（溫度在37--40℃，以溫暖不燙皮膚為宜）輕敷術(shù)肢皮膚20--30分鐘，每日2--3次，(除透析日外)可每日應(yīng)用常見內(nèi)瘺閉塞因素：睡眠中壓迫、手提重

13、物（3公斤以上）、透析脫水過多、低血壓、腹瀉、止血藥物、血液高凝狀態(tài)等。多向醫(yī)護人員詢問判斷內(nèi)瘺通暢情況的具體細(xì)節(jié)，學(xué)習(xí)自己觸摸震顫、傾聽內(nèi)瘺聲音等，發(fā)現(xiàn)異常及時就診,透析患者飲食指導(dǎo),飲食調(diào)整對于透析患者及其重要，甚至能夠決定透析質(zhì)量和預(yù)后，充分透析、保持良好生活狀態(tài)需要從合理飲食開始“病從口入”的理解我們對飲食，重視到“極端”,透析患者飲食指導(dǎo),主食首選面食、蒸米飯，雜糧（除白面、白米以外）應(yīng)少食。血液透析清除毒素的同時也會將部

14、分氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)排出體外，魚肉、牛肉、豬瘦肉、家禽肉等因含高優(yōu)質(zhì)蛋白，可提供大量必須氨基酸，花生油、豆油、菜子油等植物油含豐富不飽和脂肪酸，透析患者應(yīng)適當(dāng)多食。飲食應(yīng)保證足夠的能量。例如一般情況下，一個60公斤體重、透析充分的患者每天所需食物量相當(dāng)于：雞蛋一個，瘦肉（可以是豬廋肉、牛肉、魚肉、雞肉等）2~4兩，豆腐25克（半兩），蔬菜半斤，水果半斤，米飯或面食半斤，牛奶半斤。并根據(jù)活動量等適當(dāng)調(diào)整,透析患者飲食指導(dǎo),低鹽飲食，

15、每日3～5克。飲食宜清淡，忌酒、濃茶、辛辣料濃食物（如火鍋）。每周2次透析的無尿患者每日飲水量不超過200毫升，每周3次透析的無尿患者每日飲水量不超過500毫升，有尿者應(yīng)加上尿量毫升數(shù)。患者因毒素蓄積致血漿滲透壓升高引起口渴，其實體內(nèi)不缺水，可用冷水漱口或口含飲用水制作的冰塊少許?；颊呙咳阵w重增加應(yīng)小于1.0公斤，未達到干體重、易于低血壓者要嚴(yán)格限制，伴嚴(yán)重心臟疾病、呼吸困難、重度水腫患者兩次透析期間體重不應(yīng)增加,透析患者飲食指導(dǎo),每周

16、透析三次，每次透析4小時以上的患者可多樣化飲食，營養(yǎng)均衡。不同食物經(jīng)人體代謝產(chǎn)生的廢物和毒素量不同。水果富含維生素和礦物質(zhì)，但水分和鉀的含量也很高，應(yīng)適當(dāng)掌握；肉類食物含大量優(yōu)質(zhì)蛋白，但磷的含量也很高，也應(yīng)適可而止,透析患者飲食指導(dǎo),下列食物應(yīng)少食A.袋裝熟食：火腿、方便面等。B.干果：花生、瓜子、松子、開心果等。C.醬菜類:榨菜、香菇醬、辣椒醬、辣瓣醬、芝麻醬、沙拉醬等。D.干菜類：腐竹、黃花菜、紫菜、海帶等。E.海鮮類：蝦皮、魚子

17、、魷魚、貝殼等。F.油炸類：油條、丸子、菜角等。G.動物內(nèi)臟肉類：動物肝臟、腦、腎臟（腰子）、肺、骨髓等。H.飲品湯汁類：雞湯、骨頭湯、羊肉湯、可樂、啤酒、咖啡等。I.富含調(diào)味品食物：胡辣湯、麻辣燙、豆沫、濃湯火鍋、燴面等。多種食物以皮含鉀最高（如土豆、紅薯、水果等），可以先去皮再食用,透析患者飲食指導(dǎo),關(guān)于高鉀血癥。我們救治過的一例患者，上午透析結(jié)束，下午就被120拉回醫(yī)院搶救，急查電解質(zhì)血鉀8.7mmol/l（一般剛透析后患者血鉀最

18、低）?；颊咔逍押笸嘎?，透析結(jié)束有些口渴，吃了三塊菠蘿。類似病例非常多，因為多數(shù)患者腎臟幾乎完全喪失排鉀功能，容易出現(xiàn)高鉀血癥，幾乎一頓飯內(nèi)環(huán)境就會出現(xiàn)劇烈變化，所以腎友們要把握自己的規(guī)律，定期復(fù)查。如果既往多次發(fā)生高鉀血癥，需要適當(dāng)限制高鉀食物，再次出現(xiàn)突發(fā)或逐漸加重的肢體乏力、口唇麻木、心動過緩、心率不齊等癥狀，需要及時就醫(yī),透析患者飲食指導(dǎo),關(guān)于高磷血癥。高磷血癥參與鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、血管硬化等病理生理過程，使部

19、分患者逐漸出現(xiàn)皮膚瘙癢、睡眠障礙、冠心病發(fā)作、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)溶解、異位鈣化等病癥，是腎友遠期并發(fā)癥始作俑者。高磷血癥重在預(yù)防，臨床治療包括充分透析、降磷藥物應(yīng)用等，飲食控制是所有治療的基礎(chǔ)，也是治療成敗之關(guān)鍵,透析患者飲食指導(dǎo),飲食調(diào)整是充分透析的基礎(chǔ)。食物的種類繁雜多樣，因存在個體差異，不同患者要根據(jù)自身特點適當(dāng)把握（比如：同樣的飲食，有的患者容易出現(xiàn)高鉀血癥，有的患者則血鉀正常）。不同患者甚至同一患者不同時期，飲食管理也會不一樣。比

20、如，營養(yǎng)不良的患者，飲食相對不限制，病情改善后再重新評估,透析患者生活方式指導(dǎo),生活方式調(diào)整和飲食一樣，對于透析患者非常重要 良好的生活方式是保障透析質(zhì)量的重要條件就目前而言，透析不僅僅是活命，腎友們還要努力保持較高的生活質(zhì)量透析是一種經(jīng)歷，需要磨合，與醫(yī)護人員磨合，與機器磨合，與病友磨合,透析患者生活方式指導(dǎo),正確認(rèn)識疾病，樹立長期堅持治療的信念，家屬多體貼引導(dǎo)，尋求合適的方式接納治療，逐漸適應(yīng)并回歸社會穿衣注意松緊適度，利于

21、保護血管通路及透析時充分暴露，飲食參考飲食指導(dǎo)按時服藥，常用藥品需要提前備足，避免藥物中斷引起病情波動，尤其是降壓藥每次透析因脫水引起相對低血容量、血漿滲透壓下降等，透析結(jié)束后的兩三小時內(nèi)相對虛弱，部分患者會出現(xiàn)不同程度的乏力、頭暈、食欲下降、發(fā)熱（少見）等，嚴(yán)重時甚至?xí)灥?、昏迷（間隔時間越長、脫水越多，風(fēng)險越高），透析結(jié)束應(yīng)注意慢坐、慢起，適當(dāng)休息，避免過度活動等,透析患者生活方式指導(dǎo),保證充足的睡眠。睡眠不足則代謝加快，毒素生成

22、增多，血壓波動等，生活質(zhì)量下降保持大便通暢，減少毒素和水分的腸道吸收。應(yīng)保持每日1～2次稀軟便，大便干結(jié)須告知醫(yī)生，必要時藥物調(diào)整皮膚瘙癢的處理。需要充分透析、節(jié)制煙酒、合理飲食、講究衛(wèi)生?？捎阢逶『螅ɑ驕貪衩聿潦茫┩磕櫮w油、保濕霜、甘油潤膚露、維生素E軟膏等護膚品適當(dāng)曬太陽。適當(dāng)曬太陽有利于控制血壓、糾正貧血、改善鈣磷代謝和營養(yǎng)狀況等，但應(yīng)避免烈日照射,透析患者生活方式指導(dǎo),關(guān)于運動。腎友可以根據(jù)個人體力情況適當(dāng)從事羽毛球、

23、乒乓球、騎自行車等戶外活動，但應(yīng)避免勞累，血壓控制不佳時避免活動。剛開始透析患者、心衰及體質(zhì)虛弱患者應(yīng)多休息。休息的方式可以室內(nèi)氧療、曬太陽及適當(dāng)?shù)木徛⒉降?，身體允許時應(yīng)避免久臥病床，可間斷半臥位、坐位，甚至扶持走動等（需要醫(yī)護人員評估）條件允許時可從事適當(dāng)工作。腎友們可根據(jù)時間條件和自身狀況從事個體經(jīng)營、業(yè)務(wù)銷售、車輛駕駛、餐飲服務(wù)、教育、網(wǎng)絡(luò)營銷等多種職業(yè)，也可堅持原有工作崗位（必要時向單位申請調(diào)整）等,透析患者生活方式指導(dǎo),科

24、學(xué)地認(rèn)識自己的疾病，多讀一些正規(guī)醫(yī)療書籍，不盲目相信所謂“專科醫(yī)院”、“祖?zhèn)髅胤健钡闰_人招數(shù)，也不要相信個別人的“經(jīng)驗”說辭，以防誤入歧途保持樂觀情緒，情緒低落時不妨嘗試培養(yǎng)新的愛好，如：下棋、逛街、種花、養(yǎng)魚、聽收音機等嘗試結(jié)識新的朋友、改變自己對疾病的片面認(rèn)識等?？膳c狀態(tài)良好的患者交流經(jīng)驗、心得體會，多向醫(yī)護人員講述自己的身體狀況，包括自己對疾病的認(rèn)識、困惑、癥狀（透析前、透析中、透析后及平時）等,透析患者干體重,血液透析的目的

25、之一就是清除體內(nèi)多余的水分，透析前體重減去干體重即是脫水目標(biāo)。干體重也稱“目標(biāo)體重”，是透析患者體內(nèi)水平衡條件下的體重，表明患者既沒有水潴留，也沒有脫水癥狀，也就是血液透析結(jié)束時希望達到的體重如何判斷干體重?干體重需要醫(yī)生根據(jù)患者癥狀體征及必要的輔助檢查（有無水腫、平臥或夜間胸悶、每次透析前后癥狀對比、有無胸腔積液或腹腔積液等漿膜腔積液、血壓狀況、肺部及心臟聽診、胸部X線及心臟彩超檢查）等，逐步調(diào)整設(shè)定,透析患者干體重,干體重的意義及

26、相關(guān)注意事項：透析患者大多存在水潴留，體重處于動態(tài)變化，干體重只能是個評估的相對數(shù)值，往往需要經(jīng)過多次透析才能評定出來，尤其是新入透析治療患者，需要綜合患者全身狀況穩(wěn)妥評估高估了干體重（定高了），可造成血壓控制不佳，反復(fù)心衰，甚至急性肺水腫危及生命。低估了干體重，則不耐受適量的透析脫水，出現(xiàn)低血壓、嘔吐、肌肉痙攣、透析后虛弱無力等,透析患者干體重,干體重的變動:干體重會隨著透析患者的飲食、有無腹瀉等合并癥及季節(jié)改變而變化，穩(wěn)定的患者

27、也需要1~3月評估一次干體重。透析前后任何不舒服都需告知醫(yī)生，排除干體重影響因素4、稱量體重需要穿戴相同（重量）衣物，衣物變化時需要根據(jù)衣物增減上報稱量體重，避免脫水誤差,透析患者“水管理”,水是生命之源，這句話對于透析患者有很多層含義。多數(shù)透析患者因不正常排尿，體內(nèi)水分布發(fā)生一系列變化。主要表現(xiàn)在：飲食攝入水、機體代謝生成水、靜脈輸入液體首先在心血管匯合，達到一定程度，水從血管內(nèi)緩慢（短時間內(nèi)血容量增加過多則可引起急性心竭）向組織間

28、隙擴散分布，組織間隙水過多即出現(xiàn)水腫。一般情況下透析患者血容量（占體重比例）存在先高后低波動規(guī)律，水增加越多越明顯。長期存在水負(fù)荷會引起心臟肥大，心臟瓣膜反流等，導(dǎo)致慢性心力衰竭,透析患者“水管理”,一般人體內(nèi)水約占體重的55～60％，分布于細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間隙和血管內(nèi)，其中細(xì)胞內(nèi)水約為40％，細(xì)胞間隙約15％，血管內(nèi)約5％。比如：60公斤的成年人血管內(nèi)僅有3000ml水（多數(shù)透析患者上述體內(nèi)水分占比失調(diào)）。血液透析超濾脫水時，直接清除的是

29、血管里面的水，此時細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間隙的水分會緩慢流進血管內(nèi)，進行補償。對60kg體重的人來說，每小時能夠從血管外流進血管內(nèi)的水約為700～900ml，4小時的血液透析過程最多約有3000毫升的水補充到血管內(nèi),透析患者“水管理”,因此，血液透析時60kg干體重的成人每小時的脫水量應(yīng)該限在800ml，總脫水量限制在3000ml，即體重的5％。這樣，才能保證血液透析安全、有效地進行。如果脫水總量超過體重的5％，血液透析將導(dǎo)致低血容量，出現(xiàn)頭暈、

30、心慌、出汗，嚴(yán)重時休克。脫水越多，這種風(fēng)險越高。所以，當(dāng)患者體重增加太多時，醫(yī)護人員不會按照增加的體重脫水，而是叮囑減少水?dāng)z入，必要時增加透析次數(shù),透析患者“水管理”,不少血透透析患者都要求醫(yī)護人員將每次透析脫水量增大，誤以為脫水量越多，則透析間期就不用辛苦限制飲水。其實，脫水再多機器都不辛苦，辛苦的是自己的身體。水是生命之源，合理的水是健康保障,我們的目的,把患者培養(yǎng)成“內(nèi)行病人”（透析中糖塊和小面包）減少帶給醫(yī)護人員的“麻煩”