血液透析健康教育-腎友會

1、血液凈化常見問題及處理,血液凈化常見問題,為什么每3個月要抽1次血？鈣、磷和iPTH（全段促甲狀旁腺素）貧血和心臟,一、為什么每3個月要抽血化驗,上海市血液透析質控的要求血液透析的局限：時間短、非生理性、技術屏障透析充分性評估的要求透析治療的需要：鈣磷代謝、貧血、心臟、營養(yǎng)等,常規(guī)每周三次透析的過程中，血液溶質濃度包括水鈉的不穩(wěn)定變化間斷性的非生理性的狀況常常會引起機體一定的變化高峰濃度不僅對機體具有毒性

2、作用，而且在某些情況下會引起致命性的損害（如高鉀血癥和肺水腫）尿素和鈉的快速清除患者會出現(xiàn)透析后頭痛和虛弱甚至失衡綜合癥短期內的過量的超濾、容量得不到及時補充導致低血壓；快速的血液電解質濃度的變化（尤其是鉀離子）導致心律失常等,常規(guī)血液透析所面臨的挑戰(zhàn),血液凈化技術的進展,,長期血透并發(fā)癥與尿毒癥毒素,血液透析充分性的定義,從最初的維持生命 → 最佳透析方案 ● 減少短、長期并發(fā)癥和死亡率 ●易于操作和實

3、施 ● 保持病人較高的生活質量,透析充分性,病人預后●生活質量●社會回歸 ●患病率 ●死亡率,溶質清除充分,酸中毒糾正,達到干體重、血壓控制,營養(yǎng)良好,貧血糾正,鈣磷代謝,,,,,,Santoro, Kidnye Int, 2000,癥狀少，并發(fā)癥少或無,,,周圍神經(jīng)病變少或無,,,血液透析充分性的目標,,抽血會導致貧血嗎？,5000-6000ml/成人10-15%儲備血400ml血=10g/L（血紅蛋

4、白）血常規(guī)2ml/次，生化、肝炎等3ml/次，每次3月抽血量<20ml=0.5 g/L（血紅蛋白）我們檢驗的最低數(shù)值是1 g/L,二、鈣、磷、iPTH、活性維生素D3,鈣：來源于進食，形成骨骼、牙齒等，生命活動特別是肌肉活動必須磷：來源于飲食，和血鈣結合，形成動脈鈣化，甚至異位鈣化iPTH：來源于甲狀旁腺，促進骨骼中鈣入血等活性維生素D3：來源于飲食或藥物，拮抗iPTH的作用，促進胃腸道對鈣磷的重吸收,高血磷對

5、機體的不良影響,,,,,高轉換骨病,糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁,腎性骨病動態(tài)變化,磷、甲狀旁腺功能亢進,低轉換骨病,低轉運骨病,高轉運骨病,鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢,SHPT,PTH,PTH,,,加重Ca.P代謝異常,皮膚搔癢,貧血,神經(jīng)系統(tǒng)異常,心、血管病變,,,,骨吸收增加，陷窩形成,纖維組織增生,新骨形成也增加,,,,骨痛，骨骼畸形,全身多臟器損害轉移性鈣化,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥Secondary

6、Hyperparathiyroidism (SHPT),鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢,第一步：減少磷的潴留,1. 限制飲食磷的攝入2. 使用磷結合劑3. 加強磷的清除,死亡系數(shù),鈣磷代謝紊亂,磷結合劑加含314mg磷試驗餐的比較,結合劑 元素鈣 凈磷吸收率 凈鈣吸收率安慰劑 263±9 42±17醋酸鈣 1000mg

7、89±17 190±17碳酸鈣 1000mg 151±14 251±27碳酸鋁 450mg(鋁) 61±17,,,,組合型人工腎治療模式,尿毒癥毒素清除效率的比較,陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對蛋白結合毒素的清除作用中國血液凈化2005年11月第4卷第11期,清除物/方式 清除方式

8、 小分子毒素 蛋白結合毒素 中大分子毒素,低流量透析 彌散 高 無 低至無高流量透析 彌散 中到高 低

9、 低血液濾過 對流 中到高 低 低血液透析濾過 彌散對流 高 低 稍高血液灌流 吸附

10、 不一 高 高透析＋灌流 彌散吸附 高 高 高生物人工腎 彌散對流代謝 高 待研究

11、 高,,,,第二步：降低iPTH,服用iPTH拮抗劑：活性維生素D3等透析排除iPTH其他方法：手術切除、B超引導下射頻消融等,使用1,25(OH)2D3的指征,甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍數(shù) 治療選擇極輕度 1200 >10倍 沖擊療法或其他,,,,1. 選擇高通量，生物相容性好的

12、透析器2. 進行血液濾過治療3. 進行血液灌流治療4.進行長時透析（24h/周以上）,降低iPTH的透析治療,組合型人工腎治療模式,,,,,,,,,,,,,,,腎性貧血,認知能力和思維敏度下降,充血性心力衰竭,心室肥厚,心臟擴大,心輸出量增加,組織氧供與氧耗下降,,腎性貧血,三、貧血,貧血的治療,治療靶目標血紅蛋白>11.0 g/dL( Hct> 33%)，但不推薦>13.0 g/dL 以上依據(jù)患者

13、年齡、透析方式、透析時間、ESA 治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調整,上海市Hb達標率僅為18.6%,上海市Hb水平在目標范圍內的患者比例僅為18.6%,Hb（10-12 g/dl）：40.8%,,,歐盟血液透析患者的Hb水平,,27,透析患者1年內Hb水平波動,70,00060,00050,00040,00030,00020,00010,0000,Q1 ‘00,Q2 ‘00,Q3

14、‘00,Q4 ‘00,3個月內平均Hb濃度 (g/dL),患者人數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3439,不同人群,不同人群,不同人群,相同人群,相同人群,相同人群,相同人群,相同人群,S相同人群,,維持水平 >12,,維持水平 <11,,11-12 g/dL,7592,20536,3444,5136,9407,24948,,1730,19525,Lacson et al. AJKD 20

15、03;41:111-24,24948,,,,貧血加重CKD/充血性心力衰竭并造成惡性循環(huán),,慢性腎臟病,貧血,,,,,,,,,,,,,,組織缺氧,交感神經(jīng)興奮TNF-α,腎血管收縮尿毒癥,體液潴留,血清 EPO 生成 凋亡,組織缺氧,,,,,心輸出量,充血性心力衰竭,一些感想,Thank you,問題一,透析病人多長時間需常規(guī)抽血檢查1次？,問題二,腎性骨病治療的第一步是什么？,問題三,腎性骨病治療的第二步是什么？,問題四,透析患