質(zhì)量管理工具降低藥品調(diào)劑差錯pdca案例

1、降低藥品調(diào)劑差錯率,藥劑科,F-發(fā)現(xiàn)問題,2014年12月7日，藥劑人員丙戊酸鎂錯誤發(fā)成丙戊酸鈉片，遭患者投訴；2015年5月7日，藥劑人員少發(fā)6袋安康顆粒，病人發(fā)現(xiàn)后補發(fā)藥品；2015年5月25日，奧美拉唑膠囊錯發(fā)奧美拉唑鎂腸溶片，護士發(fā)現(xiàn)后調(diào)換藥品；2015年6月8日，阿普唑侖錯發(fā)成艾司唑侖片，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)后調(diào)換藥品。,調(diào)劑差錯導(dǎo)致的影響,2015年7-10月調(diào)劑差錯率統(tǒng)計表,2015年7-10月調(diào)劑差錯率分析表,調(diào)劑差錯原因統(tǒng)計

2、分析表,調(diào)劑錯誤原因柏拉圖,O-成立CQI小組,C-明確現(xiàn)狀,抽簽決定排藥病區(qū),藥劑師排口服藥,藥劑師排注射藥品,藥劑師核對口服藥,14:30護士核對注射藥后取藥,15點護士取口服藥,護士核對口服藥,藥品有誤，記錄,藥品無誤,護士來藥房補藥,病人服藥,U-原因分析,2015年11月4日17:00時在藥劑科辦公室召開原因分析會,繪制魚骨圖,,2024/2/27,2024/2/27,2024/2/27,,,,,,,,調(diào)劑人員視疲勞,,無自

3、動排藥機,,醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善,,藥房發(fā)藥清單與醫(yī)囑單不符,,醫(yī)囑生成出差錯,,,,調(diào)劑流程欠規(guī)范,,無獎罰制度,核對制度執(zhí)行不到位,,常用藥品存在一品多規(guī)情況,,,,,藥片外形、顏色相同,,護士,,,藥劑人員,,,藥品調(diào)劑出錯原因分析,,,登記制度未規(guī)范,,藥品,,,其它,制度,人員,,,,,,未及時補充拆零藥品，臨時剝藥影響,醫(yī)生,,責任心不強,人員不足,,排藥高峰期在中午12-2點，藥劑人員易犯困,易混淆藥品警示標簽未及時更新,,

4、護士3點下班，催促藥房發(fā)藥,不能在規(guī)定時間改好醫(yī)囑,,查對制度,,,,藥片小，多發(fā)或漏發(fā),要因分析,設(shè)置目標值,目標值,,S-選擇流程改進的方案,抽簽決定排藥病區(qū),藥劑師排口服藥,藥劑師排注射藥品,藥劑師核對口服藥,14:30護士核對注射藥后取藥,15點護士取口服藥,護士核對口服藥,藥品有誤，記錄,藥品無誤,護士補藥,病人服藥,,登記差錯,重點核對品種數(shù)量,增加,S-選擇流程改進的方案,改進措施,P-計劃,降低藥品調(diào)劑差錯率計劃擬定表,

5、D-實施階段,更改排藥流程,抽簽決定排藥病區(qū),缺點：,拆零藥品準備不充分，排藥時要零時剝藥品。同時抽到兩個病人多的病區(qū)，排藥人員工作量大，排藥時間明顯加長。藥劑人員心情波動性大，影響排藥準確率。,更改排藥流程,排班表固定排藥病區(qū),優(yōu)點：,平均分配工作任務(wù)。四天排藥同一個病區(qū)，熟記病區(qū)用藥特點。針對病區(qū)用藥習(xí)慣，提前準備好拆零藥品?？s短排藥時間，有寬裕的時間核對藥品。,,,認真調(diào)劑藥品,更改核對方法,兩人互相交叉核對,四人循環(huán)核

6、對,,,,核對人員為上一周期排藥人員,認真核對藥品,創(chuàng)意發(fā)藥清單夾，改善視疲勞,原發(fā)藥清單放置桌面,改進為發(fā)藥清單豎立,,,,,病區(qū)早藥杯不夠,藥房備用藥杯,醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善,加強與科室溝通,易混淆藥品品種多,,完善標識合格率,,,完善易混淆藥品標識合格率,完善易混淆藥品標識合格率,,,,,完善易混淆藥品標識合格率,,,,易混淆藥品標識合格率100%,修訂藥劑科獎懲制度（2016.2.5）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,責任心不強,,加強培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)技能,,規(guī)范各種登記本,調(diào)劑臺檢查,C-檢查,C-檢查,平均差錯率：0.08%,改善前后與目標值對比,,,A-處理,1.因口服排藥量大，改善后大大降低了調(diào)劑差錯率，但比目標值還存在差距。2.規(guī)范藥品調(diào)劑流程，各藥房嚴格執(zhí)行雙人核對后發(fā)藥；3. 抽簽調(diào)劑病區(qū)改為固定排藥病區(qū)方式推廣至住院綜合藥房；4.“發(fā)藥清單夾”推廣至住院綜合藥房。,,,思考？,1.進一步降低藥品調(diào)劑差錯率。2.