臺(tái)灣全民健康保保險(xiǎn)制度及其倫理性之探析袁國(guó)寧

1、1,,,發(fā)表人：袁國(guó)寧,臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)制度及其倫理性之探折,2,報(bào)告大綱,前言,１,健康需要與倫理準(zhǔn)則,臺(tái)灣國(guó)民健康照護(hù)制度,臺(tái)灣國(guó)民健康照護(hù)制度之倫理性,結(jié) 論,２,３,４,５,3,前言,國(guó)民健康照護(hù)是屬於國(guó)民社會(huì)生存權(quán)的一項(xiàng) 政府透過(guò)健康照護(hù)體系來(lái)照顧國(guó)民的健康 健康照護(hù)資源得依據(jù)國(guó)民健康需要進(jìn)行分配健康需要相同的人，給予相同的健康照護(hù)；健康需要不同的人，給予不同的健康照護(hù)。,4,健康需要與健康分配,健康照護(hù)資源分配得依據(jù)

2、國(guó)民需要進(jìn)行分配健康狀況相同的人，有相同需要，給予相同的健康照護(hù)。健康狀況不同的人，有不同需要，給予不同的健康照護(hù)。 健康需要是包括健康照護(hù)需要，健康需要不等於健康照護(hù)需要。,健康需要與健康照護(hù)需要,5,健康需要,原始健康健康效益需要廣義包括豐富人生、生命活力、實(shí)現(xiàn)人生目標(biāo)與正常生活運(yùn)作狹義指改善或恢復(fù)健康狀況之效益需要,健康需要,6,健康需要,個(gè)人健康支出需要改變健康狀況之支出需要。此一支出需要因改變健康狀況程度不一而異

3、。就健康範(fàn)疇而言，為達(dá)至相同的健康水準(zhǔn)，所必需配置的醫(yī)療照護(hù)量。最佳健康效益支出需要在既定的醫(yī)療費(fèi)用支出下，能達(dá)至極大的健康改善情況，其一階條件為邊際健康效益等於0。,7,健康可能曲線與品質(zhì)調(diào)整生命年,,,,,圖一,圖二,8,各種需要間之可能產(chǎn)出狀況,表 、 兩人擁有相同之原始健康狀況健康效益與原始健康狀況有關(guān)，決定於健康改善之情況，表現(xiàn)在第Ⅱ、Ⅳ象限由健康生產(chǎn)函數(shù) 、 反應(yīng)健康效益之大小邊際產(chǎn)出為零時(shí)，總

4、產(chǎn)出達(dá)最大,,水平分配之公平,,,圖三,9,各種需要間之可能產(chǎn)出狀況,、 兩人擁有相同之原始健康狀況相同之健康效益相同健康支出水準(zhǔn)相同的最佳健康效 益支出,水平分配之公平,圖三,10,,健康支出的多寡，決定健康效益的大小預(yù)算線上的　 點(diǎn)，表 的支出大於　的支出經(jīng)由生產(chǎn)函數(shù)反應(yīng)，在　 上，為　點(diǎn)，即相等健康支出水準(zhǔn)，由第Ⅲ象限之　點(diǎn)經(jīng)由生產(chǎn)函數(shù)　、　反應(yīng)在 為

5、　點(diǎn),垂直分配之公平,,,,圖四,11,,和　原始健康與最佳健康效益支出相同在 線上之 點(diǎn)即 反映在 上為,垂直分配之公平,,,,,,,,,圖四,12,,和　兩人擁有相同之原始健康狀況健康效益支出相同不同的最佳健康效益支出與健康水準(zhǔn)支出,,最佳健康效益不同之分配情況,,圖五,13,,和　兩人原始健康狀況不同健康效益支出相同相同的最佳健康效益支出相等健康水

6、準(zhǔn)支出不同,原始健康差異之分配,,,,,圖六,14,倫理準(zhǔn)則,倫理在哲學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)等不同領(lǐng)域中，有其不同的意涵，倫理所規(guī)範(fàn)的是個(gè)人與個(gè)人間、個(gè)人與團(tuán)體間、團(tuán)體與團(tuán)體間等彼此的互動(dòng)關(guān)係。 倫理所代表的意涵就是一種規(guī)範(fàn)關(guān)係。此種規(guī)範(fàn)關(guān)係若以人生之利益作為分析依據(jù)，最具代表的倫理準(zhǔn)則是功利主義、平等主義和公平正義。,15,功利主義,功利主義是起源於邊沁(Bentham)，其主張之原則是「追求最大多數(shù)人的最大快樂(lè)」，每個(gè)人的快樂(lè)是可以

7、相互比較的，也可以加總，個(gè)人的福祉可以擴(kuò)大為全體社會(huì)的福祉 。功利主義的思想被運(yùn)用在許多的層面上，如作決策時(shí)，應(yīng)選擇達(dá)到社會(huì)最大淨(jìng)利益或者成本最小化的方案。 在利益財(cái)富與責(zé)任負(fù)擔(dān)的分配上，主張資本主義之分配法則。,16,功利主義,將福祉轉(zhuǎn)換為效用，社會(huì)追求個(gè)別效用總和的最大，社會(huì)福利函數(shù)為：假設(shè)社會(huì)中只有兩人，社會(huì)福利函數(shù)為：其中一人福利增加，另一人必為減少。,,,,,17,倫理準(zhǔn)則,平等主義主張每一個(gè)人應(yīng)正確地賦予社會(huì)上

8、平等的利益和負(fù)擔(dān)，因此財(cái)富要以平等比例分配給每個(gè)人。主張每個(gè)人都分配均等，容易造成假平等。其精神在某些領(lǐng)域上的應(yīng)用是可以的，如：政治、法律、社會(huì)福利、教育的平等。但若應(yīng)用在經(jīng)濟(jì)或財(cái)貨的分配上，則無(wú)法強(qiáng)調(diào)其平等，反而容易被誤用。,平等主義,18,平等主義,平等主義的等福利線為一　 線,,,,19,倫理準(zhǔn)則,最好的社會(huì)狀況是－各種社會(huì)狀況下個(gè)別福利最小者中福利最大的那個(gè)社會(huì)狀況在每個(gè)選擇之下，找出最差的狀況再由最差的狀況中選出最好的

9、情況，也就是所謂的「小中求大法則」,公平正義,20,公平正義,在一僅有兩人組成的社會(huì)，其社會(huì)福利函數(shù)為等福利曲線為一直角曲線，其頂點(diǎn)位於由原點(diǎn)出發(fā)的直線上 　 與　　為二不同水準(zhǔn)的等福利曲線,,,,,,,21,倫理準(zhǔn)則與分配,社會(huì)之最大福利，位於等社會(huì)福利曲線與效用可能曲線相切之處單一均衡下之同一分配 ：係指在功利主義、平等主義、公平正義等所代表之等福利曲線　　　　　　　與效用可能曲線　　　　　相交、切於點(diǎn),,,,,22,

10、倫理準(zhǔn)則與分配,功利主義均衡點(diǎn)不同於公平正義及平等主義均衡點(diǎn) 指在平等主義與公平正義相等均衡點(diǎn) 　　情況下所致　　 與功利主義均衡點(diǎn) 　 所致　　　之情況,,,,,,,23,倫理準(zhǔn)則與分配,平等主義、公平正義及功利主義均不相同均衡點(diǎn) 其所致之　　 或 　　之情況經(jīng)濟(jì)學(xué)家定義此為社會(huì)最適化狀態(tài),,,,,24,倫理準(zhǔn)則與健康狀況分配,第Ⅰ部分，為平等主義準(zhǔn)則之健康狀況分配與 圖三相同第Ⅱ部分，為功利主義準(zhǔn)則下之健康狀況分配與圖四、

11、五相同第Ⅲ部分，為公平正義準(zhǔn)則下之健康狀況分配與圖六相同第Ⅳ部分則為其它健康狀況分配,,,,,,,,25,倫理準(zhǔn)則運(yùn)用於健康照護(hù)制度之啟示,假設(shè)有二個(gè)群體分別為　與　，　　分別表示該二群體之健康狀況，　　 分別表示其健康效益當(dāng)　　及　　 時(shí)，選擇　群體，表　群體原始健康狀況較差，經(jīng)由健康照護(hù)所致之健康效益與 相同，優(yōu)先選擇　，此符合公平正義當(dāng)　　及　　　時(shí)，選擇 ，表　群體原始健康狀況與　相同，且　群體之健康

12、效益大於 　群體，則選擇　，此符合功利主義,,,,,,,,,,,,,26,臺(tái)灣國(guó)民健康照護(hù)制度,在1995年以前，臺(tái)灣的醫(yī)療保險(xiǎn)是分散於13種社會(huì)保險(xiǎn)之給付之下，形成最繁雜的健康保險(xiǎn)制度。社會(huì)保險(xiǎn)是根據(jù)職業(yè)類(lèi)別來(lái)納保，若屬於沒(méi)有職業(yè)的人口，如老人、婦女、小孩就沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。1995年全民健保開(kāi)辦後，為民眾去除了就醫(yī)財(cái)務(wù)障礙、提高就醫(yī)可近性。,發(fā)展背景,27,臺(tái)灣國(guó)民健康照護(hù)制度,全民健保是強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)，因此規(guī)定每位國(guó)民均須強(qiáng)制納

13、?！，F(xiàn)行保險(xiǎn)費(fèi)率是4.55%保險(xiǎn)費(fèi)投保金額×保險(xiǎn)費(fèi)率×負(fù)擔(dān)比率×(1+眷屬人數(shù)) 財(cái)務(wù)來(lái)源由雇主、僱員、政府共同負(fù)擔(dān),保險(xiǎn)對(duì)象,財(cái)務(wù)制度,28,臺(tái)灣國(guó)民健康照護(hù)制度,全民健康保險(xiǎn)法第2條規(guī)定：「本保險(xiǎn)對(duì)象於全民健康保險(xiǎn)有效期間，如發(fā)生有疾病、傷害、生育事故時(shí)，依本法之規(guī)定給與保險(xiǎn)給付?！?保險(xiǎn)給付,29,臺(tái)灣國(guó)民健康照護(hù)制度,全民健保在門(mén)診、藥品、住院方面，都有部分負(fù)擔(dān)的規(guī)定。門(mén)診、藥品為定額

14、的方式，住院為定率的方式全民健保有規(guī)定對(duì)特定對(duì)象的弱勢(shì)團(tuán)體及特定的給付項(xiàng)目免除部分負(fù)擔(dān)（如重大傷病患者、分患、預(yù)防保健、山地離島地區(qū)的就醫(yī))。,部分負(fù)擔(dān),30,臺(tái)灣國(guó)民健康照護(hù)制度,重大傷病患者免部分負(fù)擔(dān)重大傷病人口佔(zhàn)總保險(xiǎn)對(duì)象約2.9%,其支出為總醫(yī)療支出的26%重大傷病須同時(shí)符合三項(xiàng)條件治療時(shí)間長(zhǎng)總醫(yī)療費(fèi)用昂貴無(wú)濫用之虞,重大傷病,31,臺(tái)灣國(guó)民健康照護(hù)制度,全民健康保險(xiǎn)於2002年7月全面實(shí)施總額預(yù)算支付制度，採(cǎi)支出上

15、限制。,支付制度,,32,臺(tái)灣國(guó)民健康照護(hù)制度,健保制度存在的問(wèn)題缺乏消費(fèi)者有效管理機(jī)制健保財(cái)務(wù)開(kāi)源阻力大醫(yī)療品質(zhì)不易提升與改善保險(xiǎn)費(fèi)依職業(yè)類(lèi)別繳納呈現(xiàn)不公平的現(xiàn)象醫(yī)療服務(wù)支出大幅成長(zhǎng),全民健保的改革,33,臺(tái)灣國(guó)民健康照護(hù)制度之倫理性,34,倫理準(zhǔn)則運(yùn)用在國(guó)民健康照護(hù)制度上之啟示,關(guān)於國(guó)民健康照護(hù)制度方面,關(guān)於國(guó)民健康照護(hù)制度所涉及的倫理性,1,2,3,結(jié) 論,35,,國(guó)民健康照護(hù)制度提供國(guó)民基本的保障 財(cái)務(wù)來(lái)源是在社會(huì)

16、連帶責(zé)任下由雇主、僱員、政府共同負(fù)擔(dān) 總額預(yù)算支付制度、部分負(fù)擔(dān)為控制醫(yī)療支出的重要手段,關(guān)於國(guó)民健康照護(hù)制度方面,36,,公平正義表示對(duì)弱勢(shì)團(tuán)體給予優(yōu)先照護(hù) 功利主義表示國(guó)民健康效益極大化 平等主義表示強(qiáng)制參加、基本保障,倫理準(zhǔn)則運(yùn)用在國(guó)民健康照護(hù)制度上之啟示,37,,國(guó)民健康照護(hù)制度會(huì)涉及到不同的倫理性設(shè)立目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)主體、承作方式、實(shí)際涵蓋率、給付項(xiàng)目、保險(xiǎn)費(fèi)率及政府補(bǔ)助，屬於平等主義。支付制度、部分負(fù)擔(dān)、保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)等，屬