健康保險(xiǎn)

1、1健康保險(xiǎn)復(fù)習(xí)健康保險(xiǎn)復(fù)習(xí)第一章健康保險(xiǎn)概述1、健康的概念健康的概念：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和世俗觀念：無病、無殘、無傷。1948年，WHO提出三位定義：健康不僅是沒有疾病或不虛弱，而是身體的、心理的和社會(huì)的完美狀態(tài)。1990年，WHO提出思維定義：一個(gè)人在身體健康、心理健康、社會(huì)適應(yīng)健康和道德健康四個(gè)方面皆健全。提出了健康的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：五快五快：吃得快、便得快、睡得快、說得快、走得快。三良好三良好：良好的個(gè)人性格、良好的處事能力、良好的人際關(guān)

2、系。2、健康風(fēng)險(xiǎn)健康風(fēng)險(xiǎn)是指在人的生命過程中，因自然、社會(huì)和人自身發(fā)展的諸多因素，導(dǎo)致人出現(xiàn)疾病、傷殘以及造成健康損失的可能性。3、健康風(fēng)險(xiǎn)的管理方式健康風(fēng)險(xiǎn)的管理方式：A公共預(yù)防B轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)第二章商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品1、健康保險(xiǎn)的定義健康保險(xiǎn)的定義：是以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故的傷害，發(fā)生費(fèi)用支出或收入損失而獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)。2、健康保險(xiǎn)的特征特征：A保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)事故具有特殊性。B健康保險(xiǎn)承保的內(nèi)容廣泛，具有復(fù)

3、雜性。C健康保險(xiǎn)的危險(xiǎn)具有易變動(dòng)和難預(yù)測(cè)的特征。D健康保險(xiǎn)的合同條款規(guī)定具有特殊性。E有不同類型保險(xiǎn)金和代位追償權(quán)的特征。F具有嚴(yán)格的承保標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)期限短的特征。3、健康保險(xiǎn)的分類分類：A根據(jù)組織性質(zhì)的不同劃分：商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、管理式醫(yī)療、自保計(jì)劃。B根據(jù)保險(xiǎn)承保內(nèi)容的不同劃分：醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)。C根據(jù)投保對(duì)象的不同劃分：個(gè)人健康險(xiǎn)、團(tuán)體健康險(xiǎn)。D根據(jù)給付方式給付方式的不同劃分：定額給付型與

4、津貼給付型、費(fèi)用補(bǔ)償型、提供服務(wù)方式型。E根據(jù)保險(xiǎn)合同結(jié)構(gòu)形式的不同劃分：健康保險(xiǎn)主險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)附加險(xiǎn)。4、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是指提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，是被保險(xiǎn)人因患病或傷害需支付藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)時(shí)，由保險(xiǎn)人按規(guī)定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。5、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的特征醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的特征：（1）出險(xiǎn)頻率高、保險(xiǎn)費(fèi)率高。（2）損失頻率不穩(wěn)定、損失幅度不穩(wěn)定。（3）保險(xiǎn)費(fèi)率誤差較大。（4）易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，其原因有：第三方付費(fèi)制度

5、；保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間委托代理關(guān)系；“代理人問題”。6、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限區(qū)分區(qū)分：保險(xiǎn)期限保險(xiǎn)期限是指保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故所造成的損失承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的時(shí)間段。責(zé)任期限責(zé)任期限指被保險(xiǎn)人自患病之日起的時(shí)間段，如果被保險(xiǎn)人患病治療超過保險(xiǎn)期限，則保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)責(zé)任期限內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。也就是說只有發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)的保險(xiǎn)事故，才能享受責(zé)任期限的待遇，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)患病但在保險(xiǎn)期內(nèi)未治愈的，則從患病之日起不超過責(zé)

6、任期限內(nèi)所支出的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)人提供補(bǔ)償保險(xiǎn)金。案例題案例題：張先生購買了一份個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保單，保險(xiǎn)期限從2003年7月1日到2004年6月30日，責(zé)任期限為180天。試分析在以下幾種情況下保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用：（1）張先生在2003年8月1日患病住院接受治療，并于2004年1月1日治愈出院。2003、8、1——2004、1、1（2）張先生在2003年8月1日患病住院接受治療，并于2004年8月1日治愈出院。2003、8、1——20

7、04、6、30（3）張先生在2004年5月1日患病住院接受治療，并于2004年8月1日治愈出院。2004、5、1——2004、8、1（4）張先生在2004年5月1日患病住院接受治療，并于2004年12月1日治愈出院。200451——200410273（3）第四十八條保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益的，不得向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益的，不得向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金。（4）第十三條

8、投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。當(dāng)事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。投保人和保險(xiǎn)人可以對(duì)合同的效力約定附條件或者附期限。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。投保人和保險(xiǎn)人可以對(duì)合同的效力約定附條件或者附期限。（5）第十六條

9、訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合

10、同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道

11、投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（6）第十七條訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款免除保險(xiǎn)

12、人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。（7）第十九條采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的

13、；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。（8）第二十一條投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但

14、保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。（9）第二十二條保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)

15、充提供。（10）第二十三條第一款保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償

16、或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。（11）第二十四條保險(xiǎn)人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由并說明理由。（12）第三十條采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合

17、同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋人和受益人的解釋。（13）第三十六條合同約定分期支付保險(xiǎn)費(fèi)，投保人支付首期保險(xiǎn)費(fèi)后，除合同另有約定外，投保人自保險(xiǎn)人催告自保險(xiǎn)人催告之日起超過三十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)之日起超過三十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)，或者超過約定的期限六十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)的，合同效力中止，或者由保險(xiǎn)人按照合同約定的條件減少保險(xiǎn)金額。被保險(xiǎn)人在前款規(guī)定期限內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約