團(tuán)體健康保險(xiǎn)組織

1、美國(guó)企業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃美國(guó)的健康保險(xiǎn)計(jì)劃有多種形式，包括商業(yè)保險(xiǎn)（團(tuán)體保險(xiǎn)）、內(nèi)部資金（自我保險(xiǎn)）、管理醫(yī)療組織如健康維持組織（HMO）、選擇服務(wù)提供組織（PPO）和指定服務(wù)計(jì)劃（POS）等。一、團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品1.醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)費(fèi)用的給付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)可分為基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、特殊疾病費(fèi)用保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等。（1）基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。包括住院費(fèi)用、外科手術(shù)費(fèi)用和門診費(fèi)用。住院費(fèi)用保險(xiǎn)金的給付一般分為：住院費(fèi)（床

2、位費(fèi)）、醫(yī)藥費(fèi)和醫(yī)院雜項(xiàng)費(fèi)。保險(xiǎn)公司通常都規(guī)定每年住院最長(zhǎng)天數(shù)（45天、90天、120天等）和每項(xiàng)費(fèi)用支付的最高限額。外科費(fèi)用保險(xiǎn)可作為住院保險(xiǎn)的一項(xiàng)附加險(xiǎn)，或者包括在住院保險(xiǎn)中與其合二為一，統(tǒng)稱住院保險(xiǎn)。保險(xiǎn)金的給付可根據(jù)一份外科手術(shù)費(fèi)用表，該表列出每種手術(shù)的一般價(jià)格和最高限價(jià)。保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)單中也會(huì)對(duì)住院手術(shù)費(fèi)規(guī)定給付的最高限價(jià)。門診費(fèi)用一般與其他費(fèi)用一起成為共同的承保范圍，如在綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中，對(duì)因疾病或意外傷害所支出的門診醫(yī)療

3、費(fèi)用（藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)和材料費(fèi)），保險(xiǎn)公司按一定比例（50%~100%）給付，與住院費(fèi)用（藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)和住院床位費(fèi)）共同構(gòu)成醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任。門診費(fèi)用給付也有報(bào)銷金額的限制。（2）大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。承保由于嚴(yán)重疾病和傷害事故引起的高額醫(yī)療費(fèi)用的支出。保額一般在25萬~100萬美元之間。在大額保險(xiǎn)中一般都有共同保險(xiǎn)條款，即規(guī)定被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)一定比例的、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（20%~25%）。大額醫(yī)療

4、費(fèi)用保險(xiǎn)包括補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和綜合大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的部分。它是在基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)支付限額之上才發(fā)生效力，在限額以下的費(fèi)用部分不負(fù)擔(dān)。同時(shí)按照共同保險(xiǎn)條款，被保險(xiǎn)人還要對(duì)在保險(xiǎn)公司承保的免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用自付一定的比例（5%~15%）。（6）索賠（賠償）方式。團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的保障方式有兩種，其賠償方式也因此不同：1）提供醫(yī)療服務(wù)。2）提供現(xiàn)金賠付。使用于一般商業(yè)保險(xiǎn)公司的索賠。（7）稅收政

5、策。團(tuán)體健康保險(xiǎn)可以享受稅收優(yōu)惠待遇。（8）非歧視性要求。員工福利計(jì)劃必須符合非歧視的法律要求才可以成為合格計(jì)劃。在歧視性團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中，企業(yè)特殊員工，如高管和高級(jí)專業(yè)人員所得到的超額福利計(jì)劃必須計(jì)入應(yīng)納稅收入。團(tuán)體健康保險(xiǎn)組織（經(jīng)辦模式）一藍(lán)色組織目前美國(guó)在職員工的醫(yī)療保險(xiǎn)主要是由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，一半為各州藍(lán)十字和藍(lán)盾組織經(jīng)辦，一半為其他私人保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。藍(lán)十字與藍(lán)盾資料：美國(guó)藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保組織由藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保聯(lián)合會(huì)（雙藍(lán)聯(lián)合會(huì)

6、）和39家獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的藍(lán)十字藍(lán)盾地區(qū)醫(yī)保公司組成，是美國(guó)歷史最悠久、規(guī)模最大、知名度最高的專業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。它們創(chuàng)立在20世紀(jì)30年代，藍(lán)盾由醫(yī)生組織（美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)）發(fā)球，成立全美藍(lán)盾計(jì)劃協(xié)會(huì)。藍(lán)十字由醫(yī)院組織（全美醫(yī)院協(xié)會(huì)）發(fā)起組織，成立全國(guó)性質(zhì)藍(lán)十字協(xié)會(huì)。1982年，兩者整合并成為”藍(lán)色組織“。（1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集主要來源：是參加者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)基金免繳2%保險(xiǎn)稅，雇主雇員共同分擔(dān)，有些企業(yè)由雇主負(fù)擔(dān)。（2）保險(xiǎn)合同形式：一

7、種是與參保人訂立的提供特定服務(wù)的合同關(guān)系，一種是與醫(yī)療服務(wù)商（醫(yī)生和醫(yī)院）簽訂的約定受益人醫(yī)療費(fèi)用的合同關(guān)系。后者通常要求參保人接受藍(lán)色組織計(jì)劃指定的醫(yī)療服務(wù)商。（3）服務(wù)或賠付方式：開始藍(lán)色組織以服務(wù)方式提供賠付，參保人獲得的是參與計(jì)劃的醫(yī)院和醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而不是保險(xiǎn)公司提供的現(xiàn)金。后來來自保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)壓力，令藍(lán)色組織現(xiàn)在也開展與保險(xiǎn)公司一樣的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使用了起付線（免賠額）和共付制條款。參保人先自擔(dān)起付線以下的費(fèi)用，超過部