健康保險(xiǎn)精算軟件研究.pdf

1、一、選題隨著我國(guó)社會(huì)保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在建立健全我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來(lái)越重要的作用。同時(shí)，作為商業(yè)保險(xiǎn)中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險(xiǎn)也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)各家保險(xiǎn)公司的青睞。 由于健康保險(xiǎn)涉及到保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)的提供者三方，其風(fēng)險(xiǎn)控制較之其它險(xiǎn)種更有難度，其產(chǎn)品設(shè)計(jì)對(duì)精算要求更高。需要具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的健康保險(xiǎn)精算師，也需要建立詳

2、盡的健康保險(xiǎn)精算數(shù)據(jù)庫(kù)及專業(yè)的健康保險(xiǎn)精算軟件。目前國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)尚處于起步階段，健康保險(xiǎn)精算人才極為匱乏，健康保險(xiǎn)精算體系尚不健全，相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)急待建立，專業(yè)的健康保險(xiǎn)精算軟件缺乏等問(wèn)題已成為制約商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的瓶頸。 鑒于政府對(duì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的重視度及其對(duì)我國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)體系建設(shè)的重要意義，又恰巧在我國(guó)大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的時(shí)機(jī)選擇健康保險(xiǎn)精算軟件研究作為論文題目，使本研究更具現(xiàn)實(shí)意義。論文寫作的最終目的是通

3、過(guò)分析國(guó)外已有健康保險(xiǎn)精算軟件系統(tǒng)以獲得借鑒，提出健康保險(xiǎn)精算軟件開發(fā)思路，并對(duì)健康保險(xiǎn)精算數(shù)據(jù)搜集、存儲(chǔ)和管理進(jìn)行討論，期望能夠使其他人在該思路的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出一套適合我國(guó)國(guó)情和健康保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律的精算軟件系統(tǒng)。 二、論文的主要內(nèi)容和觀點(diǎn)論文分為五章，其主要內(nèi)容和觀點(diǎn)如下： 論文第一章討論了健康保險(xiǎn)精算軟件開發(fā)的必要性和可行性。首先對(duì)健康保險(xiǎn)精算特征進(jìn)行分析。筆者認(rèn)為健康保險(xiǎn)精算同時(shí)具有壽險(xiǎn)精算和非壽險(xiǎn)精算的特征。短期健康

4、保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)與非壽險(xiǎn)精算相似，但預(yù)期給付額的估計(jì)較其他非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)更為困難。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的精算與壽險(xiǎn)相似，但費(fèi)率厘定時(shí)的影響因素更多，包括目前賠付的風(fēng)險(xiǎn)成本，將來(lái)隨被保險(xiǎn)人年齡增加而增加的保險(xiǎn)金支出。此外健康保險(xiǎn)的給付額經(jīng)常變動(dòng)，給付的次數(shù)往往不止一次；可能需要針對(duì)不同地區(qū)情況制定出相對(duì)應(yīng)的費(fèi)率等等。因此，不能認(rèn)為短期健康險(xiǎn)精算等同于非壽險(xiǎn)精算，長(zhǎng)期健康險(xiǎn)精算等同于壽險(xiǎn)精算。 在對(duì)健康保險(xiǎn)精算特征分析的基礎(chǔ)上，筆者從我國(guó)健康

5、保險(xiǎn)精算自身特點(diǎn)的要求、保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的要求、保險(xiǎn)監(jiān)管的要求、系統(tǒng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)自主性的要求四個(gè)方面論述了在我國(guó)自主開發(fā)健康保險(xiǎn)精算軟件的必要性。 接著，筆者從經(jīng)濟(jì)可行性和技術(shù)可行性兩個(gè)方面分析了我國(guó)健康保險(xiǎn)精算軟件開發(fā)的可行性。無(wú)論是從對(duì)硬件和軟件的經(jīng)濟(jì)投入，還是編寫軟件的技術(shù)要求上，目前的條件都已成熟，可以進(jìn)行健康保險(xiǎn)精算軟件的開發(fā)工作。 論文第二章對(duì)國(guó)外已有的健康保險(xiǎn)精算軟件進(jìn)行分析。 通過(guò)對(duì)國(guó)外健康保險(xiǎn)相關(guān)軟件的

6、分析，筆者發(fā)現(xiàn)通用的保險(xiǎn)精算軟件可以解決健康保險(xiǎn)精算的基本問(wèn)題，但由于健康保險(xiǎn)精算除了同時(shí)具有壽險(xiǎn)和非壽險(xiǎn)精算的特點(diǎn)外，還有其本身的特性，在利用通用精算軟件進(jìn)行健康保險(xiǎn)精算工作時(shí)，會(huì)有一定的局限性，不能滿足健康保險(xiǎn)精算工作的全部要求，所以在實(shí)務(wù)中不推薦直接套用通用的保險(xiǎn)精算軟件。 綜合的健康保險(xiǎn)管理軟件是用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理工作，可執(zhí)行健康保險(xiǎn)精算的部分工作內(nèi)容，但有些工作內(nèi)容如準(zhǔn)備金提取等不一定有相關(guān)的子系統(tǒng)來(lái)處理，滿足不了健

7、康保險(xiǎn)精算工作的全部要求。 專業(yè)的健康保險(xiǎn)精算軟件優(yōu)點(diǎn)在于主要針對(duì)健康保險(xiǎn)精算內(nèi)容設(shè)計(jì)的，滿足了健康保險(xiǎn)精算的特性需求。但由于各國(guó)關(guān)于健康保險(xiǎn)的法律法規(guī)有自身的特殊性，對(duì)于健康保險(xiǎn)精算的IT需求也有著很大的不同，因此需要在專業(yè)健康保險(xiǎn)精算軟件基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)上，結(jié)合我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的具體情況進(jìn)行二次或多次開發(fā)，設(shè)計(jì)出適合我國(guó)國(guó)情的專業(yè)健康保險(xiǎn)精算軟件，滿足我國(guó)保險(xiǎn)公司自身健康保險(xiǎn)精算的要求。 論文的第三章提出了健康保險(xiǎn)精算軟件設(shè)

8、計(jì)的基礎(chǔ)框架。 本章首先明確了健康保險(xiǎn)精算的工作內(nèi)容。筆者認(rèn)為健康保險(xiǎn)精算工作應(yīng)該包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集與經(jīng)驗(yàn)分析、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)、健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)算和健康保險(xiǎn)精算評(píng)估。 進(jìn)行健康保險(xiǎn)精算軟件設(shè)計(jì)時(shí)，還應(yīng)該能夠滿足以下幾方面的操作要求，包括可自由選擇假設(shè)、存儲(chǔ)和共享上的要求、運(yùn)行過(guò)程透明性的要求、具有專業(yè)的計(jì)算過(guò)程、可提供詳盡的精算術(shù)語(yǔ)和公式及具有靈活的查詢功能等。 根據(jù)健康保險(xiǎn)精算工作的內(nèi)容和具體要求，健康保險(xiǎn)精

9、算軟件至少應(yīng)包括以下幾個(gè)子系統(tǒng)：(1)產(chǎn)品定價(jià)子系統(tǒng)。產(chǎn)品定價(jià)是一個(gè)連續(xù)、反復(fù)、循環(huán)的過(guò)程，考慮到定價(jià)影響因素不同和定價(jià)方法的不同，在產(chǎn)品定價(jià)子系統(tǒng)主要分為四個(gè)模塊：短期個(gè)人健康保險(xiǎn)定價(jià)、長(zhǎng)期個(gè)人健康保險(xiǎn)定價(jià)、高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)定價(jià)和團(tuán)體健康保險(xiǎn)的定價(jià)。(2)準(zhǔn)備金提取子系統(tǒng)?？紤]到各種準(zhǔn)備金提取方法的不同，健康保險(xiǎn)精算軟件系統(tǒng)中的準(zhǔn)備金子系統(tǒng)中應(yīng)包括已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金模塊、已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金模塊、短期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)

10、備金模塊、長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金模塊和保費(fèi)不足準(zhǔn)備金模塊。(3)保費(fèi)測(cè)試子系統(tǒng)。該子系統(tǒng)主要針對(duì)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的，用戶通過(guò)改變一個(gè)或多個(gè)精算假定來(lái)測(cè)試費(fèi)率水平。(4)償付能力評(píng)估子系統(tǒng)。該子系統(tǒng)主要通過(guò)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入增長(zhǎng)率、健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)際償付能力額度變化率和健康險(xiǎn)產(chǎn)品組合變化率等指標(biāo)的分析來(lái)評(píng)估健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)償付能力。(5)經(jīng)驗(yàn)分析子系統(tǒng)。該子系統(tǒng)主要通過(guò)賠付頻率、平均賠付額和賠付率這三個(gè)指標(biāo)的計(jì)算，來(lái)進(jìn)行定期和不定期的經(jīng)驗(yàn)分析。(6)

11、數(shù)據(jù)庫(kù)更新子系統(tǒng)。該子系統(tǒng)僅供有特定權(quán)限的人員使用。(7)系統(tǒng)維護(hù)子系統(tǒng)。該子系統(tǒng)的主要功能是用戶管理、權(quán)限管理、系統(tǒng)基本日常維護(hù)等。 論文第四章在健康保險(xiǎn)精算軟件設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)框架上，對(duì)健康保險(xiǎn)精算軟件中主要的三個(gè)子系統(tǒng)進(jìn)行了功能示例。 在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)子系統(tǒng)中，詳細(xì)敘述了短期住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、短期住院津貼保險(xiǎn)產(chǎn)品、長(zhǎng)期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品、高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品和團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品等定價(jià)過(guò)程。 在短期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任

12、準(zhǔn)備金子系統(tǒng)中，指出了該模塊應(yīng)該達(dá)到的功能，及利用二十四分之一法和三百六十五分之一法提取短期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)算過(guò)程。 在已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金子系統(tǒng)中，提出了該模塊應(yīng)該達(dá)到的功能，并敘述了利用鏈梯法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法和B-F法提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)算過(guò)程。 論文第五章主要討論健康保險(xiǎn)精算數(shù)據(jù)庫(kù)建立問(wèn)題。 本章首先論述了健康精算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)建立的重要性。健康保險(xiǎn)獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的保險(xiǎn)數(shù)據(jù)系統(tǒng)

13、很難滿足其發(fā)展需要，必須要有專門的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)來(lái)滿足其特殊業(yè)務(wù)，并對(duì)健康保險(xiǎn)進(jìn)行全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制及為經(jīng)營(yíng)決策提供依據(jù)。 本章還對(duì)健康保險(xiǎn)精算數(shù)據(jù)的來(lái)源進(jìn)行了分析。包括保險(xiǎn)公司自己的經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)，衛(wèi)生部門中衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，專家學(xué)者的專題研究報(bào)告，及再保險(xiǎn)公司提供的參考數(shù)據(jù)等。 本章針對(duì)保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)精算數(shù)據(jù)的搜集、存儲(chǔ)和管理問(wèn)題，提出了具體思路，同時(shí)認(rèn)為上述工作可以與公司已建立的其他數(shù)

14、據(jù)管理程序連接起來(lái)，以減少資源的浪費(fèi)。保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)精算數(shù)據(jù)管理必須遵循：完整、正確、統(tǒng)一、及時(shí)、安全等基本原則。 三、論文的創(chuàng)新之處1.本論文系統(tǒng)概括了健康保險(xiǎn)精算的特征，強(qiáng)調(diào)了開發(fā)專業(yè)健康保險(xiǎn)精算軟件的必要性，并對(duì)健康保險(xiǎn)精算軟件的設(shè)計(jì)進(jìn)行了可行性的分析，指出應(yīng)開發(fā)專業(yè)的健康保險(xiǎn)精算軟件。 2.運(yùn)用國(guó)際比較的方法，借鑒了國(guó)外健康保險(xiǎn)精算軟件的框架結(jié)構(gòu)，提出了國(guó)內(nèi)所屬健康保險(xiǎn)精算軟件的基本框架。目前國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)尚

15、處于起步階段，還沒(méi)有專業(yè)的健康保險(xiǎn)精算軟件，學(xué)習(xí)他國(guó)的經(jīng)驗(yàn)有助于建立適合我國(guó)國(guó)情和健康保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律的專業(yè)健康保險(xiǎn)精算軟件系統(tǒng)。 3、本論文還對(duì)健康保險(xiǎn)精算軟件中重要的三個(gè)模塊(健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)子系統(tǒng)模塊、準(zhǔn)備金子系統(tǒng)的短期健康保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金模塊、準(zhǔn)備金子系統(tǒng)的已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金模塊)的功能做了具體的描述，使健康保險(xiǎn)精算軟件設(shè)計(jì)工作更加具體化，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)了健康保險(xiǎn)精算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的重要性，介紹了如何搜集、存儲(chǔ)和管理健康保