中國(guó)健康保險(xiǎn)反欺詐研究.pdf

1、商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，在我國(guó)有很大的發(fā)展?jié)摿?，但它在發(fā)展道路上遇到諸多問(wèn)題，其中健康保險(xiǎn)欺詐就是問(wèn)題之一。健康保險(xiǎn)欺詐在全世界范圍內(nèi)廣泛存在，已經(jīng)成為全球保險(xiǎn)業(yè)的一大公害。 近年來(lái)，隨著信息不對(duì)稱研究的深入，健康保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題因其典型的不對(duì)稱性，成為保險(xiǎn)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一，各國(guó)也都根據(jù)自身的情況設(shè)計(jì)了保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制。其中，以美國(guó)和歐洲國(guó)家的保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制設(shè)計(jì)最為完善，兩者在具體實(shí)施過(guò)程中，又各有特點(diǎn)。美國(guó)的保險(xiǎn)反欺詐

2、機(jī)制體系中，政府力量和民間反欺詐力量的是保險(xiǎn)反欺詐不可或缺的組成，而且保險(xiǎn)公司自身都設(shè)立了特別調(diào)查組；相比美國(guó)的政府、民間和公司的三方力量結(jié)合，歐洲的保險(xiǎn)欺詐則是形成了統(tǒng)一戰(zhàn)線，歐洲各國(guó)保險(xiǎn)公司間互通消息，聯(lián)合反欺詐。這兩種形式的保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制各有千秋，這得借鑒。 由于我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展歷史較短、體制不健全，在保險(xiǎn)反欺詐的研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于西方國(guó)家，主要表現(xiàn)在：一是研究起步較晚，研究成果和相關(guān)文獻(xiàn)很少；二是由于保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)缺乏，所以大多

3、數(shù)研究只是停留在定性描述上，關(guān)于健康保險(xiǎn)反欺詐的定量研究很少；三是健康保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制沒(méi)有建立，僅有的幾個(gè)保險(xiǎn)公司建立的反欺詐措施，也因?yàn)閷?shí)施過(guò)程缺乏系統(tǒng)性而收效甚微。在保險(xiǎn)發(fā)展制度趨于完善的今天，也必須完善保險(xiǎn)反欺詐體系，本文觀點(diǎn)認(rèn)為需要建立適合我國(guó)國(guó)情的健康保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制。 我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中，以投保人與醫(yī)療服務(wù)提供者合謀的欺詐最為普遍，本文就以醫(yī)患合謀為切入點(diǎn)，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法，結(jié)合與美國(guó)、歐洲保險(xiǎn)反欺詐體系的借鑒，建立保

4、險(xiǎn)反欺詐機(jī)制的具體建議和措施： 第一，用博弈分析醫(yī)患合謀的過(guò)程，找到影響保險(xiǎn)欺詐的因素，再運(yùn)用成本最小化分析方法，通過(guò)改變或者設(shè)定這些變量因素，降低投保人和醫(yī)療服務(wù)提供者的欺詐心理預(yù)期，從而找到控制和減少保險(xiǎn)欺詐的方法，建立保險(xiǎn)懲罰機(jī)制如下：參與欺詐的投保人不能領(lǐng)取全額的賠付，只能按照一定的比例領(lǐng)取賠付，參與欺詐的次數(shù)越多，領(lǐng)取的比例越少；對(duì)于沒(méi)有保險(xiǎn)欺詐記錄的投保人將得到全額的賠付的同時(shí)還能得到獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)懲罰機(jī)制建立對(duì)投保人的

5、反欺詐激勵(lì)，引導(dǎo)投保人權(quán)衡欺詐收益和欺詐的成本，進(jìn)而減少投保人實(shí)施保險(xiǎn)欺詐的偏好。這是保險(xiǎn)反欺詐設(shè)計(jì)的核心思想。 第二，借鑒歐洲和美國(guó)保險(xiǎn)反欺詐運(yùn)行的體系，分兩條線：一是針對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部的機(jī)制建設(shè)，主要包括各保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念問(wèn)題、建立反欺詐特別機(jī)構(gòu)問(wèn)題、建立獎(jiǎng)懲機(jī)制問(wèn)題、實(shí)現(xiàn)同行業(yè)溝通建立內(nèi)外部數(shù)據(jù)庫(kù)問(wèn)題；二是保險(xiǎn)周邊的機(jī)制建設(shè)問(wèn)題，主要有如社會(huì)保險(xiǎn)部門、醫(yī)療服務(wù)部門建立合作關(guān)系，及時(shí)實(shí)現(xiàn)與群眾的溝通，提高群眾保險(xiǎn)反欺詐意識(shí)

6、問(wèn)題。從這內(nèi)外兩條線入手，建立保險(xiǎn)欺詐防御機(jī)制，才能實(shí)現(xiàn)有效的保險(xiǎn)反欺詐。 文章第一章對(duì)保險(xiǎn)的基本概念作了簡(jiǎn)單介紹；第二章是博弈分析和最小化分析，從分析結(jié)果得到啟示，初步找到健康保險(xiǎn)反欺詐的途徑和方法；第三章分析我國(guó)現(xiàn)有的健康保險(xiǎn)反欺詐措施和存在的問(wèn)題；第四章參考?xì)W洲和美國(guó)的保險(xiǎn)反欺詐體系建設(shè)情況，借鑒經(jīng)驗(yàn)，為我所用；第四章提出我國(guó)的健康保險(xiǎn)反欺詐的政策建議。建議措施主要從內(nèi)外兩方面著手：一方面強(qiáng)調(diào)作為反欺詐主體的保險(xiǎn)公司，必須