呼吸力學(xué)波形分析與臨床意義

1、呼吸力學(xué)波形分析及臨床意義,昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院SICU萬(wàn)林駿,,現(xiàn)代呼吸機(jī)除提供各種監(jiān)測(cè)參數(shù)外, 還能提供機(jī)械通氣時(shí)壓力、流速和容積的變化曲線及各種呼吸環(huán)。能為臨床提供更多信息，指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用調(diào)節(jié)，評(píng)估某些治療效果。與數(shù)字相比，波形提供的信息動(dòng)態(tài)、直觀，但精確性不夠。,,機(jī)械通氣效果與肺順應(yīng)性(C)、氣道阻力(Raw)、氣道壓力(P)、流速(Flow)及時(shí)間常數(shù)(Ti /TE)有密切關(guān)系。C＝Vt /ΔPVt= 流速(升

2、/秒)×Ti(流速恒定) T＝Raw×C,,流速-時(shí)間曲線壓力-時(shí)間曲線容積-時(shí)間曲線呼吸環(huán)綜合曲線的觀察,流速-時(shí)間曲線,,流速-時(shí)間曲線,,,,,,,,,,,,,,,遞增波,遞減波,正弦波,方波,,,,,,,,,在流速，頻率和潮氣量均不變情況下，方波流速恒定，故吸氣時(shí)間最短，其他波形流速均非恒定，故吸氣時(shí)間均稍長(zhǎng)。,Pressure (cm H2O),FLOW,流速-時(shí)間曲線,,,,,,,,遞減波,方波

3、,流速,時(shí)間,呼氣流速波形形態(tài)基本相似，其差別在呼氣波的振幅和呼氣流速持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短, 它決定于肺順應(yīng)性，氣道阻力，和病人是主動(dòng)或被動(dòng)地呼氣。,吸氣流速,呼氣流速,AutoFlow(自動(dòng)控制吸氣流速波),VCV模式。根據(jù)當(dāng)前的肺順應(yīng)性和系統(tǒng)阻力及設(shè)置的潮氣量，在達(dá)到預(yù)設(shè)的最高氣道壓力時(shí)，自動(dòng)控制、調(diào)整吸氣流速，在剩余的吸氣時(shí)間內(nèi)完成潮氣量的輸送。,AutoFlow(自動(dòng)控制吸氣流速波),當(dāng)阻力或順應(yīng)性發(fā)生改變時(shí)，通過(guò)控制、調(diào)整吸氣流速,

4、使每次供氣時(shí)的最高氣道壓力不超過(guò)報(bào)警壓力高限以下5cmH2O。允許在平臺(tái)期內(nèi)可自主呼吸 。,吸氣流速波形的臨床應(yīng)用,判斷指令通氣在吸氣過(guò)程中有無(wú)自主呼吸,在指令吸氣過(guò)程中有自主呼吸,指令通氣吸氣流速波,人機(jī)不同步而使潮氣量減少,,,吸氣時(shí)間不足,吸氣流速波形的臨床應(yīng)用,,吸氣流速突然降至0,吸氣流速波形的臨床應(yīng)用,吸氣時(shí)間不足,,,,,吸氣時(shí)間不足或是由于自主呼吸的呼氣靈敏度巳達(dá)標(biāo),吸氣時(shí)間合適且稍長(zhǎng),吸氣流速波形的臨床應(yīng)用,檢查有

5、無(wú)泄漏,當(dāng)回路漏氣, 吸氣流速曲線基線上移，虛形部分為實(shí)際泄漏速度。,,吸氣流速波形的臨床應(yīng)用,根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度,回路存在泄漏或預(yù)設(shè)的Esens過(guò)低，以致呼吸機(jī)持續(xù)送氣，導(dǎo)致吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。,適當(dāng)調(diào)高Esens及時(shí)切換為呼氣，但過(guò)高的Esens使切換呼氣過(guò)早，無(wú)法滿足吸氣需要。因此在PSV中Esens需和壓力上升時(shí)間的波形一起來(lái)調(diào)節(jié)。,呼氣流速波形的臨床意義,判斷呼氣阻力情況,,,,,流速,時(shí)間,,呼氣阻力增加，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。,

6、,,呼氣流速波形的臨床意義,判斷主動(dòng)或被動(dòng)呼氣,,,,,流速,時(shí)間,,自然被動(dòng)呼氣,,主動(dòng)用力呼氣,呼氣流速波形的臨床意義,判斷有無(wú)Auto-PEEP的存在,,,,,時(shí)間,,,,,,,,,,小氣道在呼氣時(shí)過(guò)早地關(guān)閉，使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)而引起Auto-PEEP存在,,,,呼氣流速波形的臨床意義,評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑的療效,,,,流速,時(shí)間,治療前：呼氣阻力增加，峰流速降低，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。,,,,流速,時(shí)間,,治療后：呼氣峰流速增加，呼

7、氣時(shí)間縮短。,,,,壓力-時(shí)間曲線,,壓力-時(shí)間曲線,VCV的壓力時(shí)間曲線,,,,Paw (cm H2O),Time (sec),},,TI,,,TE,,,,,,,,,,,,平臺(tái)壓,,反映吸氣開(kāi)始，克服系統(tǒng)的所有阻力。其壓力差等于阻力和流速之乘積(△P=R×V),壓力曲線的斜率在單位時(shí)間內(nèi)決定于吸氣流速和系統(tǒng)的靜態(tài)順應(yīng)性,A,B,C,E,D,F,C至D點(diǎn)的壓差主要由氣管插管的內(nèi)徑所決定,FIOW,壓力-時(shí)間曲線的臨床意義,在

8、VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)I:E),,,,Time (sec),,TI,,,TE,,,,FIOW,Paw (cm H2O),,,,,,,,,壓力-時(shí)間曲線的臨床意義,在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速,壓力-時(shí)間曲線的臨床意義,看吸氣時(shí)的作功大小,吸氣負(fù)壓小，持續(xù)時(shí)間短，觸發(fā)閾小作功亦小。,吸氣負(fù)壓大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，觸發(fā)閾大作功亦大。,吸氣負(fù)壓大,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，觸發(fā)閾大作功亦大,壓力-時(shí)間曲線的臨床意義,評(píng)估呼吸時(shí)相,呼氣時(shí)間不足

9、，壓力下降未達(dá)到基線處，說(shuō)明有內(nèi)源性PEEP存在。,,壓力-時(shí)間曲線的臨床意義,評(píng)估平臺(tái)壓,在PCV或PSV時(shí)。如壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(tái)(排除壓力上升時(shí)間設(shè)置太長(zhǎng))，說(shuō)明呼吸回路有漏氣或吸氣流速不足。有的呼吸機(jī)因原設(shè)計(jì)的最大吸氣峰流速不夠大，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)這種情況。,容積-時(shí)間曲線,,容積-時(shí)間曲線,,,Inspiration,Expiration,Time (sec),,Volume (ml),,,TI,,,容積-時(shí)間曲線的臨床意義,氣

10、體阻滯或泄漏,A處頓挫。若是氣體阻滯同時(shí)在流速或壓力曲線和測(cè)定Auto-PEEP即可知。此圖所示為呼氣阻滯。若吸、呼氣均有泄漏則整個(gè)潮氣量均減少。,容積-時(shí)間曲線的臨床意義,呼氣時(shí)間不足導(dǎo)致氣阻滯,足夠的呼氣時(shí)間,無(wú)氣體阻滯,增加平臺(tái)時(shí)間未相應(yīng)增加TE,引起氣體阻滯,在IRV更多見(jiàn),壓力—容積環(huán),,壓力—容積環(huán),,,,,,控制通氣,Vol (ml),Paw (cm H2O),E,I,＋,－,壓力—容積環(huán),－,,,,,輔助通氣,E,

11、I,,Vol (ml),Paw (cm H2O),＋,,縱軸左側(cè)的吸氣啟動(dòng)，其面積相當(dāng)觸發(fā)吸氣所作的功。,,左小三角區(qū)及上升肢上內(nèi)區(qū)為吸氣相，吸氣相面積代表克服氣道阻力之功。,大三角形區(qū)面積代表克服彈性阻力所做的功。,,,壓力—容積環(huán),,,,自主呼吸,Paw (cm H2O),I,E,,Vol (ml),,,－,＋,壓力—容積環(huán)的臨床意義,測(cè)定第一拐點(diǎn)、二拐點(diǎn),,,Volume (ml),Pressure (cm H2O),,,,,

12、,,,,,,壓力增加但潮氣量增加甚少再加上2-4 cmH2O為最佳PEEP值,,,,壓力再增加但潮氣量增加甚少,壓力—容積環(huán)的臨床意義,順應(yīng)性改變的P-V環(huán),Volume (mL),,VT,Paw (cm H2O),,,順應(yīng)性改變?cè)龈哒p低,,,,,,,壓力—容積環(huán)的臨床意義,順應(yīng)性改變的P-V環(huán),Volume (mL),,,VT,Paw (cm H2O),,,順應(yīng)性改變?cè)龈哒p低,,,,,,壓力—容積環(huán)的臨床意義,阻

13、力改變時(shí)的P-V環(huán),,,Pressure (cm H2O),,,,Normal Slope,Vol (mL),,,,Lower Slope,壓力—容積環(huán)的臨床意義,單肺插管引起P-V環(huán)偏向橫軸,壓力—容積環(huán)的臨床意義,呼吸機(jī)流速設(shè)置不夠的P-V環(huán),壓力—容積環(huán)的臨床意義,肌肉松弛不足（有自主呼吸）的P-V環(huán),壓力—容積環(huán)的臨床意義,慢支炎、嚴(yán)重肺氣腫病人的P-V環(huán),,肺氣腫患者因彈性纖維的喪失, 故肺是高順應(yīng)性的，且阻力增加。,壓力—容

14、積環(huán)的臨床意義,氣管痙攣的P-V環(huán),①為治療前氣管痙攣，環(huán)的斜率偏向橫軸。②為治療后P-V環(huán)偏向縱軸，痙攣緩解。,流速-容積曲線,,流速-容積曲線,,,,,,Volume (ml),FRC,Inspiration,Expiration,Flow (L/min),VT,流速-容積曲線,評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑的療效,,Inspiration,Expiration,,,Volume (ml),Flow (L/min),呼氣峰流速降低,,,,呼氣

15、曲線凹陷,提示小氣道有阻塞,流速-容積曲線,有助于診斷氣道阻塞,流速,吸氣,呼氣肢呈嚴(yán)重凹陷狀說(shuō)明氣道阻塞嚴(yán)重。,呼氣,,流速-容積曲線,反映有PEEPi,,Inspiration,Expiration,,,Volume (ml),Flow (L/min),,PEEPi,,流速-容積曲線,呼氣末有漏氣,曲線呼氣末未封閉,呈開(kāi)環(huán)狀。,,,流速-容積曲線,提示氣管插管扭曲,P-V環(huán),低流速、低容積環(huán),高峰壓, 低潮氣量,低順應(yīng)性和高阻力,

16、綜合曲線的觀察,,綜合曲線的觀察,氣體陷閉導(dǎo)致基線壓力的上升,綜合曲線的觀察,壓力支持(PSV)調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間,自主吸氣能力強(qiáng)的患者結(jié)合病情可給予較高的起始流速,綜合曲線的觀察,壓力支持(PSV)調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間,對(duì)自主呼吸能力較弱者的患者給予較小的起始流速，使達(dá)標(biāo)時(shí)間和整個(gè)吸氣時(shí)間均稍增加，結(jié)果使潮氣量增加。,綜合曲線的觀察,順應(yīng)性或阻力的改變的波形,VCV:順應(yīng)性降低丶阻力增高,綜合曲線的觀察,常見(jiàn)呼吸機(jī)故障—呼吸回路泄漏,呼出潮