血?dú)夥治龅呐R床意義

1、血?dú)夥治龅呐R床意義,呼吸科 何萍,主要內(nèi)容,一、血?dú)夥治龅亩x二、反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)三、反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)四、動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖饔眯〗Y(jié)五、血?dú)夥治龅目焖匍喿x,一、血?dú)夥治?指測(cè)定血液中氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度，以及測(cè)定血液酸堿度、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)，通過分析判定而了解肺的通氣與換氣功能、呼吸衰竭類型與嚴(yán)重程度，以及各種類型的酸堿失衡情況。反映機(jī)體酸堿狀態(tài)反映血氧合狀態(tài),二、反映機(jī)體酸

2、堿狀態(tài)的主要指標(biāo),酸堿度（pH）PaCO2碳酸氫根（HCO3-）剩余堿（BE）緩沖堿（BB）CO2結(jié)合力（CO2-CP）陰離子間隙（ AG ）,PH值,為動(dòng)脈血中[H+ ] 濃度的負(fù)對(duì)數(shù) [HCO3－ ]方程式：pH = pKa + log ————

3、 [ H2CO3 ]正常值： 7.35～7.45，平均為7.4 pH >7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒pH < 7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒靜脈血較動(dòng)脈血低 0.03-0.05,二氧化碳分壓（PaCO2）,動(dòng)脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力代表肺泡通氣功能，反映呼吸性酸/堿中毒正常值35～45mmHg，平均40mmHg (4.67～6.0kPa) > 50mmHg：肺泡通氣

4、不足，提示呼酸，如Ⅱ型呼衰 < 35mmHg：肺泡通氣過度，提示呼堿，也可見于Ⅰ型呼衰靜脈血較動(dòng)脈血高5 ～ 7mmHg,碳酸氫（HCO3-）,包括實(shí)際碳酸氫（AB）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）AB：是在實(shí)際條件下測(cè)得血漿的HCO3-含量，受呼吸因素的影響，代表采樣時(shí)體內(nèi)碳酸氫根的含量正常值：22～27 mmol/L，平均24 mmol/LSB：是在動(dòng)脈血37℃、PaCO2 40mmHg、SaO2 100%條件下，所測(cè)血漿的 H

5、CO3-含量，反映代謝因素的影響，不包括呼吸因素的影響,碳酸氫（HCO3-）,包括實(shí)際碳酸氫（AB）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）AB：是在實(shí)際條件下測(cè)得血漿的HCO3-含量，受呼吸因素的影響，代表采樣時(shí)體內(nèi)碳酸氫根的含量正常值：22～27 mmol/L，平均24 mmol/LSB：是在動(dòng)脈血37℃、PaCO2 40mmHg、SaO2 100%條件下，所測(cè)血漿的 HCO3-含量，反映代謝因素的影響，不包括呼吸因素的影響AB值與SB值的差值

6、，反映了呼吸對(duì)酸堿平衡影響的程度AB>SB 呼吸性酸中毒； AB<SB 呼吸性堿中毒,剩余堿（BE）,在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合時(shí)，將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量反映總的緩沖堿的變化，是觀察代謝性酸堿失衡的指標(biāo)正常值：-3 ～ +3mmol/L（全血） BE + 3mmol/L：代堿,緩沖堿（BB）,是1升全血或血漿中所具有緩沖作用的陰離子總和，主要是HCO3- 、血漿蛋

7、白和血紅蛋白，反映機(jī)體在酸堿紊亂時(shí)總的緩沖能力正常范圍：45～55mmol/L由于其受Hb、血漿蛋白的影響，當(dāng)出現(xiàn)BB降低，而HCO3-正常時(shí)，說明存在HCO3-以外堿儲(chǔ)備不足，如低蛋白血癥、貧血等,CO2結(jié)合力（CO2-CP）,指碳酸氫根中二氧化碳的含量，為化學(xué)狀態(tài)下二氧化碳含量正常50-70％除以 2.24即得碳酸氫根濃度，正常值：23－31mmol/L受呼吸和代謝因素的影響 CO2-CP ↑ ：呼酸或代堿 CO

8、2-CP ↓ ：呼堿或代酸,陰離子間隙（AG）,指血清中未測(cè)定的陽(yáng)離子總數(shù)與未測(cè)定的陰離子總數(shù)之差，可鑒別不同類型的代謝性酸中毒AG=(Na++K+) － (Cl-+HCO3-)AG=Na+- (Cl-+HCO3-)未測(cè)定陽(yáng)離子：γ-球蛋白、鈣、鎂、鉀未測(cè)定陰離子：白蛋白、α-/ β-球蛋白、磷酸、乳酸等正常參考值： 12±4mmol/LAG增高性代酸：休克、低氧血癥AG正常的代酸：高血氯性代謝性酸中毒，如腹瀉,

9、三、反映血氧合狀態(tài)的主要指標(biāo),PaO2SaO2氧解離曲線和P50肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2）,氧分壓(PaO2),動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。正常值：80 ～100mmHg隨年齡增大而降低PaO2 = (100－0.33×年齡)mmHg靜脈血的差值很大,動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2 %）,動(dòng)脈血氧合血紅蛋白占全部血紅蛋白的百分率與PaO2和Hb氧解離曲線直接相關(guān)正

10、常值：93% ~ 99%,氧解離曲線,PaO2與SaO2間的關(guān)系曲線，呈S型,肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2）,指肺泡氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之間的差值，是判斷肺換氣功能正常與否的依據(jù)應(yīng)用：反映心、肺復(fù)蘇預(yù)后，了解肺部病變的進(jìn)展情況，提供機(jī)械通氣的適應(yīng)證或撤機(jī)的參考指標(biāo)正常值：5 ~ 15mmHgP(A-a)O2增大：肺泡彌散障礙；生理性分流或病理性左-右分流；通氣/血流比例失調(diào)（肺炎、肺不張或肺栓塞）,四、 動(dòng)脈血?dú)夥?/p>

11、析的作用,判斷呼吸功能判斷酸堿失衡判斷電解質(zhì)失衡,1、判斷呼吸功能,?型呼衰：未吸氧，海平面、平靜、PaO2 50mmHg 。臨床上多見于：COPD、呼吸肌功能不全。,吸氧狀態(tài)下：,氧合指數(shù)=PaO2/FiO2<300，提示：呼衰 FiO2 = 0.21+0.04 × ? L/min例：鼻導(dǎo)管吸O2流量 2 L/min， PO2 80mmHg FiO2 = 0.21+0.04 × 2

12、 = 0.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 = 80/0.29=276<300 提示：呼衰,2、判斷酸堿失衡,酸堿失衡的類型： 一重: 代酸、 代堿、 呼酸、 呼堿 二重: 呼酸 + 代酸/堿； 呼堿 + 代堿/酸混合性代酸： 高AG代酸 + 高氯性代酸 代酸 + 代堿： 高AG代酸 + 代堿三重: 呼酸 + 代堿 + 高AG代酸呼堿 + 代堿 + 高AG代酸,3、

13、判斷電解質(zhì)失衡,酸堿失衡發(fā)生后，pH值的變化常導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外離子的交換酸中毒時(shí)pH↓，細(xì)胞內(nèi)K+外逸，血清K+↑堿中毒時(shí)pH↑，K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，致血清K+↓酸堿失衡發(fā)生后，由于HCO3-升高或降低，根據(jù)電中和定律必有Cl-或UA的降低或升高，以維持陰、陽(yáng)離子電荷總量的相等,由電解質(zhì)紊亂推斷酸堿失衡,電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致酸堿失衡當(dāng)血K+↑時(shí)，較多的K+與Na+進(jìn)行交換，從而使H+排出減少，血漿[H+]升高，pH↓而導(dǎo)致酸中毒當(dāng)血K+

14、↓時(shí)，腎小管排泌較多的H+與Na+進(jìn)行交換，且回吸收HCO3-增加，使pH↑而導(dǎo)致堿中毒CL-↓時(shí)，因腎小管對(duì)HCO3-的重吸收增加，使血漿HCO3-↑而致代堿CL-↑時(shí)，致血漿HCO3-↓而引起代酸,小結(jié)：血?dú)夥治龅恼Ｖ导芭R床意義,五、血?dú)夥治龅目焖匍喿x法,五、血?dú)夥治龅目焖匍喿x,患者，男，22歲，DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重肺部感染入院動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H 7.20Na+ 128， K+ 5.9，CL- 94，HCO3- 6，mmo

15、l/LPaCO2 15，PaO2 106，mmHg,病例分析：,第一步：評(píng)估血?dú)夥治龅臏?zhǔn)確性,Henderseon-Hasselbach公式 [H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]病例：PH 7.20, PaCO2 15mmHg，HCO3- 6mmol/LH+=24×15/6=60預(yù)計(jì)PH 7.20～7.25,,,√,第二步：判斷性質(zhì) （原發(fā)酸還是堿？ ）,PH值：通常決定原發(fā)異常7.45

16、 堿血癥,7.35 —— 7.40——7.45代 償,PH 7.20,第三步：判斷原因（呼吸/代謝紊亂？）,判斷PH值與PaCO2的改變方向的一致性“呼吸相反，代謝一致”,PH 7.20, PaCO2 15mmHg,,第四步：是否代償恰當(dāng),通常針對(duì)PH異常情況推斷是否存在混合性酸堿失衡,HCO3- 6,,PaCO2 17±2,PaCO2 15mmHg,單純代謝性酸中毒,第五步：計(jì)算陰離子間隙,如果存在代謝性酸中毒

17、應(yīng)當(dāng)計(jì)算陰離子間隙（AG）AG= [ Na+ ] - [ Cl- ] - [ HCO3- ] 正常值：12 ± 2mEq/L低蛋白血癥時(shí)AG的正常值需要進(jìn)修校正：血漿白蛋白濃度每下降1mg/dL，則AG參考值下調(diào)約2.5mEq/L,Na+ 128， CL- 94，HCO3- 6,AG=28,,AG升高的代謝性酸中毒：乳酸？酮癥？其他？,小貼士,標(biāo)本要求：安靜狀態(tài)、停止吸氧、動(dòng)脈血、肝素抗凝、隔絕空氣靜脈血?dú)夥治鲋?/p>