2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、血?dú)夥治龅呐R床判讀,余劍波,血?dú)夥治龅牟±砩砘A(chǔ),,體內(nèi)氧氣的運(yùn)輸,體內(nèi)二氧化碳運(yùn)輸,外呼吸——攜走氧/排二氧化碳,內(nèi)呼吸——釋放氧/帶走二氧化碳,血?dú)夥治龅呐R床意義,評估肺部氧氣交換的功能作為診斷依據(jù)評估氧氣治療的效果評估患者的呼吸功能是否正常評估血中的酸鹼平衡,血氧分析指標(biāo),PaO2SaO2氧離曲線,氧含量 D(A-a)O2氧合指數(shù),PaO2 正常值為95mmHg,物理溶解于動(dòng)脈血液中的氧所產(chǎn)生的壓力體溫37 ℃

2、,吸入空氣 0.3 ml O2/100ml影響因素:大氣壓、體溫、氧濃度和年齡患者年齡:PaO2 = 104-(0.27 ×年齡)意義:缺氧的早期敏感指標(biāo),SaO2 正常值95?3%,血液在一定氧分壓下,HbO2占全部Hb的百分比每克Hb在氧飽和的情況下可結(jié)合1.34 ml O2,影響因素:氧分壓、溫度和pH意義:對缺氧反映較為遲鈍,但為影響O2CT的主要因素,,氧離曲線的意義,PaO2與SaO2有關(guān),但非直線關(guān)

3、系SaO2反映缺氧的程度遠(yuǎn)不如PaO2敏感高原缺氧可保證供氧有利于肺攜帶氧,組織釋放氧PaO2 60mmHg為缺氧的治療點(diǎn),氧含量( O2CT )正常值:15-23 ml (15g Hb),血液中所含氧量的總和(溶解氧氣+Hb結(jié)合氧)O2CT = (1.34 ? Hb ? SaO2) + 0.003 ? PaO2 = (1.34 ? 15 ? 100%) + 0.003 ? 100

4、 = 20.1+0.3 = 20.4 ml 意義:較全面,但遲鈍,肺泡動(dòng)脈氧差D(A-a)O2正常值: 10 mmHg (<30mmHg),D(A-a)O2 = PAO2 – PaO2PAO2 = FiO2(760-47) – 1.25 ? PaCO2 = 0.21 ? 713 – 1.25 ? PaCO2

5、 = 150 – 1.25 ? PaCO2 意義:判斷V/Q比值和彌散能力等,氧合指數(shù),氧合指數(shù)(OI)=PO2/FiO2正常值:400~500mmHg反映機(jī)體的缺氧狀態(tài)ALI: 200mmHg<OI<300mmHgARDS: OI<200,PaCO2,PaCO2是指物理溶解于動(dòng)脈血漿中CO2所產(chǎn)生的壓力正常值:35~45mmHg意義:PaCO2是反映通氣的最佳指標(biāo),不受彌散的影響。>45mm

6、Hg為通氣不足,CO2潴留,呼酸;<45mmHg為通氣過度,CO2排出過多,呼堿,PH值,正常值:pH = 7.40 ? 0.05,[H+]=40 ? 4 ;正常;酸中毒/堿中毒代償期;酸中毒+堿中毒酸血癥:動(dòng)脈[H+]高于正常范圍,pH7.45酸中毒:機(jī)體未獲代償時(shí)酸血癥狀態(tài)堿中毒:機(jī)體未獲代償時(shí)堿血癥狀態(tài),4. HCO3-,AB:血漿中實(shí)測HCO3-的含量,受呼吸因素影響SB:標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測的HCO3-含量,不受呼吸影

7、響意義:AB與SB為反映酸堿平衡中代謝因素的指標(biāo)正常:AB=SB,24 ? 3 mmol/L; 如:AB>SB,通氣不足,呼酸;代堿 AB<SB,通氣過度,呼堿;代酸,標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài):標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、380C、PCO2 40mmHg、SaO2 100%,剩余堿(BE),正常值:0 ? 3 mmol/L代酸時(shí)BE負(fù)值增大代堿時(shí)BE正值增大意義:反映體內(nèi)堿貯備水平,不受呼吸影響

8、,陰離子間隙 (AG),AG = 未測定陰離子 – 未測定陽離子 = 已測定陽離子 – 已測定陰離子 = [Na+] – {[Cl-] – [HCO3-]} = 12 ? 4 mmol/L意義:AG升高主要反映體內(nèi)代酸AG越大,判定代酸越可靠,但AG正常,不等于無代酸(高氯性代酸),155 155,,AG,校正碳酸氫根,校正HCO3- = 測量的 H

9、CO3- + (AG-12)意義:校正 HCO3- = normal HCO3-,單純代酸校正HCO3- normal HCO3-,合并代堿判定有無三重酸堿平衡紊亂,酸堿失衡的類型,單純性(詳見后):呼吸性:呼酸、呼堿代謝性:代酸、代堿復(fù)合型/混合型二重:呼酸+代堿 / 呼酸+代酸 / 呼堿+代堿三重:呼酸型---呼酸+代酸+代堿 呼堿型---呼堿+代酸+代堿,單純性酸堿紊亂的常見原因,人體

10、內(nèi)環(huán)境的三大平衡體系水和電解質(zhì)滲透壓酸堿,酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)肺臟腎臟細(xì)胞內(nèi)外離子交換,酸堿平衡的調(diào)節(jié),人體體液緩沖系統(tǒng),,肺代償機(jī)制,H+ + HCO3- H2O + CO2PCO2 = VCO2/VA 代償時(shí)間:min ? ? HrpH~HCO3-/H2CO3 ? 20/1,,腎代償機(jī)制,重吸收HCO3-直接排酸排泌NH4+過程中帶走H+ NH3 + H+ (遠(yuǎn)曲小管) ?

11、NH4+遠(yuǎn)曲小管H+和K+競爭性交換Na+代償時(shí)間: day 1 ? day 7,細(xì)胞內(nèi)外離子交換,細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液H+ ? ? ? H+K+、Na+ ? ? K+、Na+ (3K+ ? 2Na+ + H+)代償時(shí)間: min ? 36hr,,血?dú)饨Y(jié)果的臨床判讀,,如何判讀ABG,哪裡有問題?PaO2 and O2 sat?PaO2 (80-100

12、 mmHg) ?年齡以及大氣壓力O2sat (95-98%)A-a gradientpH, acidosis or alkalosis?Respiratory or metabolic?是否有代償? 代償是否完全?是什麼原因造成的?要做哪些處置?,第一步,是否有酸血癥或鹼血癥pH: 7.35-7.457.45?鹼血癥,第二步,呼吸性或代謝性PH 及 CO2 改變方向相同?代謝性同升同降PH 及 CO2 改變

13、方向相反?呼吸性PaCO2 (40 mmHg)HCO3- (24 mmol/L),第三步,若是呼吸性?acute or chronic病史代償狀況Acute respiratory acidosis: pH decrease = 0.008 x (PaCO2 - 40)Chronic respiratory acidosis: pH decrease = 0.003 x (PaCO2 - 40)Acute respirat

14、ory alkalosis: pH increase = 0.008 x (40 - PaCO2)Chronic respiratory alkalosis pH increase = 0.002 x (40 - PaCO2),,,,,,,,,Respiratory acidosis中樞受抑制TraumaCVABrain tumorDrug overdose神經(jīng)肌肉疾病Muscle fatiqueMyopathyGu

15、illain-Barre syndrome胸腔疾病Restrictive lung dxObstructive lung dx,Respiratory alkalosis中樞性AnxietypregnancyDrugLiverSepsisCNS infection,trauma缺氧心肺使用呼吸器Setting 不當(dāng),第四步,若是代謝性酸中毒,評價(jià)陰離子間隙預(yù)測 PaCO2 = (1.5 x HCO3-) +

16、 (8 ± 2)check blood anion gapBlood AG=Na-(Cl+HCO3) 正常值=12±2 若是blood AG 正常?check urine AGurine AG=Na+K-Cl正值:腎性 HCO3 loss or impairment of NH4+? RTA負(fù)值:胃腸

17、道 HCO3 loss? diarrhea, fistula若是high blood AG?MUDPLIERS,,high blood AG的原因,M: methanolU: uremia D: DKA (ketoacidosis)P: paraldehydeL: lactic acidosisI: INHE: ethylene glycolR: rhabdomyolysisS: salicylate intoxica

18、tion,Anion gap,未測知陰離子+已測知陰離子=未測知陽離子+已測知陽離子AG=未測知陰離子-未測知陽離子 =已測知陽離子-已測知陰離子 =Na-(Cl+HCO3)已測知陽離子:Na,K已測知陰離子:Cl,HCO3未測知陽離子:Mg,Al,Ca,Cu未測知陰離子:protein,phosphate,陰離子間隙 (Anion Gap Concept ),定義:Major plasma ca

19、tion (Na+) 與major plasma anions (Cl-, HCO3-) 的差距AG = [Na+] - [Cl-] - [HCO3-]正常12?2 mEq/L ,代表anionic plasma proteins (e.g., albumin), phosphate, sulfate, 及其他有機(jī)酸根AG ↑表示「酸累積」—有機(jī)酸生產(chǎn)過剩腎功能衰竭若是單純HCO3- loss,腎臟會(huì)保留Cl-,維持正常 A

20、G,Anion Gap Acidosis (AG?),「非揮發(fā)性有機(jī)酸」的累積—高乳酸癥 Hyperlactatemia (lactate?)高酮酸癥 Hyperketonemia –Ketone?, DM, alcoholic, starvation腎功能衰竭 Renal failure –GFR <20~30 ml/min, 造成 retained sulfate SO4?, phosphate PO4?,與 org

21、anic anions過量有機(jī)酸治療 Excessive organic salt therapy –如:Ringer’s lactate, high dose penicillin中毒 Toxins –Salicylates, methanol, ethylene glycol, paraldehyde,Urinary Anion GapUAG = [Na+]u + [K+]u - [Cl-]u,NH4+ 是尿液中最主要的「

22、未測定陽離子」 Negative UAG表示high NH4+ excretionUAGUrine pHDiagnosisNegative5.5RTANegative>5.5Diarrhea,第五步,若是代謝性鹼中毒預(yù)測 PaCO2 = (0.7 x HCO3-) + (21 ± 2)check urine ClUrine Cl20meq/L?saline resistant type

23、Hyperaldosteronism, Batter syndrome, Cushing syndrome, defiency of K, mg,,,Metabolic Alkalosis,其預(yù)後可能比 metabolic acidosis 更差—病人可能在pH =7.0-7.2時(shí)沒有後遺癥;但是當(dāng)pH >7.55時(shí),死亡率高達(dá)40%ICU常見之metabolic alkalosis的原因—胃液流失 -- NG draina

24、ge or vomiting腎臟保留 HCO3- -- hypovolemia, Cl- depletionCl- 是 ECF 中主要的「非碳酸根陰離子」當(dāng)氯缺乏時(shí),腎臟會(huì)設(shè)法留住HCO3-,以保持 total anion equivalency外加 HCO3- 很少造成metabolic alkalosis—因?yàn)槟I臟排泄 excess HCO3- 的能力很強(qiáng),第六步,代償是否完整有無混合型PCO2,HCO3改變方向相同?單

25、純型或混合型PCO2,HCO3改變方向相反?混合型Check blood AG?high AG?AG/ ? HCO3=1-2 pure metabolic acidosis?AG/ ? HCO32 high AG metabolic acidosis+metabolic alkalosis,,Gap-Gap Ratio,AG excess/HCO3- deficit = (AG-12)/(24-HCO3-)Lactic aci

26、dosis ? gap-gap ratio =1Lactate增加幅度等於HCO3-下降幅度HCO3- loss ? gap-gap ratio ?0Lactic acidosis + HCO3- loss ? gap-gap ratio 0~1Mixed metabolic acidosis & alkalosis ? >1High AG acidosis注射 Na2CO3 治療時(shí)High AG aci

27、dosisHigh Cl acidosis?AG/?HCO3-?1?0Mixed acidosisAcidosis-Alkalosis?AG/?HCO3-0?1 >1,靜脈血?dú)饨Y(jié)果分析,靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)庀啾萷H值減少0.03-0.04PCO2偏高7-8 mmHgHCO3-偏高約2 mmol/L心肺復(fù)蘇時(shí)例外,實(shí)戰(zhàn)病歷分析,,Sample Problem #1,An ill-appearin

28、g alcoholic male presents with nausea and vomiting.ABG - 7.4 / 41 / 85 / 22Na- 137 / K- 3.8 / Cl- 90 / HCO3- 22,Sample Problem #1,Anion Gap = 137 - (90 + 22) = 25 ? anion gap metabolic acidosisWinters Formula = 1.5

29、(22) + 8 ? 2 = 39 ? 2 ? compensatedDelta Gap = 25 - 10 = 1515 + 22 = 37 ? metabolic alkalosis,Sample Problem #2,22 year old female presents for attempted overdose. She has taken an unknown amoun

30、t of Midol containing aspirin, cinnamedrine, and caffeine. On exam she is experiencing respiratory distress.,Sample Problem #2,ABG - 7.47 / 19 / 123 / 14Na- 145 / K- 3.6 / Cl- 109 / HCO3- 17ASA level - 38.2 mg/dL,Samp

31、le Problem #2,Anion Gap = 145 - (109 + 17) = 19 ? anion gap metabolic acidosisWinters Formula = 1.5 (17) + 8 ? 2= 34 ? 2 ? uncompensatedDelta Gap = 19 - 10 = 99 + 17 = 26? no metabolic alkalosis,S

32、ample Problem #3,47 year old male experienced crush injury at construction site.ABG - 7.3 / 32 / 96 / 15Na- 135 / K-5 / Cl- 98 / HCO3- 15 / BUN- 38 / Cr- 1.7CK- 42, 346,Sample Problem #3,Anion Gap = 135 - (98 + 15) =

33、22? anion gap metabolic acidosisWinters Formula = 1.5 (15) + 8 ? 2= 30 ? 2 ? compensatedDelta Gap = 22 - 10 = 1212 + 15 = 27 ? mild metabolic alkalosis,Sample Problem #4,1 month old male presents w

34、ith projectile emesis x 2 days.ABG - 7.49 / 40 / 98 / 30Na- 140 / K- 2.9 / Cl- 92 / HCO3- 32,Sample Problem #4,Metabolic Alkalosis, hypochloremicWinters Formula = 1.5 (30) + 8 ? 2 = 53 ? 2 ? uncompensated,課后

35、練習(xí),1. PaO2 90SaO295 pH 7.48 PaCO2 32 HCO3 242. PaO2 60SaO290 pH 7.32 PaCO2 48 HCO3 253. PaO2 95SaO2100 pH 7.30 PaCO2 40 HCO3 184. PaO2 87SaO2 94

36、 pH 7.38 PaCO2 48 HCO3 285. PaO2 94SaO2 99 pH 7.49 PaCO2 40 HCO3 306. PaO2 62SaO2 91 pH 7.35 PaCO2 48 HCO3 277. PaO2 93SaO2 97 pH 7.45 PaCO2 47

37、 HCO3 298. PaO2 95SaO2 99 pH 7.31 PaCO2 38 HCO3 159. PaO2 65SaO2 89 pH 7.30 PaCO2 50 HCO3 2410. PaO2 110 SaO2 100 pH 7.48 PaCO2 40 HCO3 30,練習(xí)答案,1. Respir

38、atory alkalosis2. Respiratory acidosis3. Metabolic acidosis4. Compensated Respiratory acidosis5. Metabolic alkalosis6. Compensated Respiratory acidosis7. Compensated Metabolic alkalosis8. Metabolic acidosis9. Res

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