血?dú)夥治鲎钊Ｊ郊芭R床意義

1、血 氣 分 析,張 穎,主 要 內(nèi) 容,基本知識(shí)回顧血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用IL-GEM的基本操作及注意事項(xiàng),1、基本知識(shí)回顧,血?dú)夥治龆x： 用血?dú)夥治鰞x對(duì)受試者的動(dòng)脈血進(jìn)行PH、PO2和PCO2測(cè)定，同時(shí)通過儀器對(duì)HCO3-、O2飽和度、堿剩余進(jìn)行計(jì)算，用這些參數(shù)進(jìn)行推理而獲得人體酸堿及氣體狀況的過程。一般對(duì)象： 手術(shù)病人，呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重衰竭，危重病人,血液氣體狀態(tài)：

2、 血?dú)夥治龅母拍钍荘O2僅與溶解在血液中的O2相關(guān)，PCO2僅與溶解在血液中的CO2相關(guān)。 實(shí)際上，在血液中的O2總濃度是溶解的O2和與血紅蛋白結(jié)合的O2的總和；CO2的總濃度是溶解的CO2、碳酸、HCO3-、非游離碳酸氫鹽和碳酸鹽離子的總和。,呼吸功能,結(jié)構(gòu)和功能的完整：中樞、神經(jīng)、肌肉、胸廓和氣道；呼吸膜面積、離散距離、氣/血比例 肺泡PAO2（113mmHg）—?jiǎng)用}PaO2 （100mm

3、Hg）—組織細(xì)胞（40mmHg） —線立體（5mmHg）隨年齡增加呼吸功能逐漸減退。,呼衰的分型 按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果分兩類型呼衰： 泵衰：不能完成通氣的各種原因。 主要變化 PaO2↓、PaCO2↑ 肺衰：不能完成換氣(通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)—靜脈樣分流) 的各種原因。 主要變化 PaO2 ↓ 、PaCO2↓/-,酸堿平衡,,,食物、飲料、

4、藥物 三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物成人每天進(jìn)食混合膳食，約生成40—60mmol固定酸,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)完全氧化 = CO2 + H2O,揮發(fā)性酸H2CO3,固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）,,,酸性物質(zhì),堿性物質(zhì),,檸檬酸鹽、蘋果酸、乳酸鹽等,食物、藥物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生,在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比

5、堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會(huì)引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理，包括緩沖、肺和腎的調(diào)節(jié)。,緩 沖定義：緩沖作用是指某一化學(xué)體系具有抵御外來酸堿的影響而保持PH相對(duì)穩(wěn)定的能力。 全血中緩沖對(duì)： 、 （主要）血漿中緩沖對(duì)： （主要）另：血漿蛋白緩沖系統(tǒng)7%；HPO42-/H2PO4-緩沖系統(tǒng)5%,,占88%,代 償 正常情況下：

6、 肺通過呼出CO2來調(diào)節(jié)血漿H2CO3的含量，維持血液PH穩(wěn)定。 腎主要是通過泌H+，泌NH3和儲(chǔ)堿保持血液正常的PH值。,當(dāng)肺功能不全或過度通氣，出現(xiàn)呼吸性酸堿失衡，機(jī)體通過腎臟排出或保留H+，以糾正原發(fā)失衡。 ——原發(fā)性呼吸功能不全的腎臟代償 （3—5天才到最高值）

7、  當(dāng)腎功能不全時(shí)，肺也能通過增加或減少對(duì)CO2的排出來代償代謝性的酸堿失衡。 ——原發(fā)性代謝性酸堿失衡的呼吸代償 （12—24小時(shí)最高值）,酸堿失衡（失代償）： 糖、脂、蛋白質(zhì)及水鹽代謝異常，內(nèi)分泌功能紊亂； 如糖尿病時(shí)酮體增加，H+

8、增加，HCO3-下降； 呼吸功能不全或過度通氣； 腎功能衰竭等； 超過了機(jī)體的代償能力，PH偏向,換算因素 1mmHg=0.133kpa；1kpa=7.5mmHg前綴 P：壓力（如PO2） S：飽和度（如SO2）詞頭 V：體積 F：物質(zhì)分?jǐn)?shù) a：動(dòng)脈 I：吸入氣 A：肺泡氣如

9、：FiO2吸入氣中氧含量；PO2(A)肺泡氣氧分壓,2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo),一、反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)酸堿度（pH）PaCO2總CO2(TCO2)碳酸氫根（ HCO3- ）剩余堿（BE）緩沖堿（BB）,反映H+濃度的指標(biāo)。 正常值：7.35 ~ 7.45。 pH7.45 堿中毒（失代償）,判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。 正常值：35 ~

10、45mmHg。 PaCO245mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿 。,HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。 實(shí)際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測(cè)得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響（當(dāng)PaCO2升高時(shí)，HCO3-升高）。正常值：21 ~ 27mmol/L。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、 SaO2為100%時(shí)測(cè)得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影響

11、， 基本反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)量的多少，比AB更為準(zhǔn)確，但不能測(cè)出紅細(xì)胞內(nèi)緩沖作用，也不能反映全部非呼吸酸堿失衡的程度。正常值：22 ~ 27mmol/L。,健康人AB = SB，酸堿失衡時(shí)兩值不一致： AB > SB：存在呼酸 AB < SB：存在呼堿 AB = SB并且同時(shí)升高：失代償性代堿 AB = SB并且同時(shí)降低：失代償性代酸,在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg時(shí)

12、將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。 只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。 正常值：-3 ~ +3mmol/L（全血）。 BE +3mmol/L：代堿,,1升全血（BBb）或1升血漿（BBp）中所具有緩沖作用的陰離子總和。血漿之緩沖堿主要為HCO3-，其次為血漿蛋白 正常范圍：45～55mmol/L，當(dāng)出現(xiàn)BB降低，而HCO3-正常時(shí)，說明存在HC

13、O3-以外堿儲(chǔ)備不足，如低蛋白血癥、貧血等，補(bǔ)充HCO3-是不適宜的，應(yīng)糾正這種堿儲(chǔ)不足。,指37℃和大氣隔絕的條件下所測(cè)得的CO2總量。包括：血漿內(nèi)HCO3-、NaCO3、及物理溶解的CO2。正常：24~32（28）mmol/L,,二、反映血氧合狀態(tài)的主要指標(biāo)PaO2SaO2P(A-a)O2P50,動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。在呼吸道疾患時(shí)動(dòng)脈氧分是反映肺病變程度的重要指標(biāo)。

14、 正常值：80 ~ 100mmHg。與年齡有關(guān)： PaO2 = (100－0.33×年齡)mmHg。與FiO2有關(guān)： FiO2=1時(shí)， PaO2可以>550mmHg鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)：FiO2=21+ O2流量（升/min）×4%,即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)（%）。 與PaO2和Hb氧解離曲線直接相關(guān)。 每克血紅蛋白最多可與1．34毫升氧相結(jié)合。 氧分壓與

15、SaO2的關(guān)系（氧解離曲線）呈S形曲線,Decreased tmp,肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差正常值：5 ~ 15mmHg。 P(A-a)O2增大：肺泡彌散障礙。它有時(shí)較動(dòng)脈氧分壓更為敏感，能較早地反映肺部氧攝取的問題，但應(yīng)注意心輸出量減低和吸氧時(shí)肺泡-動(dòng)脈氧差亦增大。,指pH=7.40、PaCO2=40mmHg條件下，SaO2為50%時(shí)的PaO2。 正常值：24~28mmHg。P50 ↑ ：氧解離曲線右移，

16、Hb與O2親和力降低，有利于釋氧。 P50 ↓ ：氧解離曲線左移，Hb與O2親和力增加，不有利于釋氧。,陰離子間隙(anion gap ，AG),血Na+濃度減去血Cl-和HCO3-的濃度，等于血漿中未測(cè)定陰離子(UA)與未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)的差值。,AG = UA - UC,Na++ UC = Cl- + HCO3- + UA,AG = Na+ - Cl- - HCO3-,正常范圍10～14mmol/L,AG↑ ：代酸、脫水、

17、低K+，Ca2+、Mg2+ AG↓ ：未測(cè)定陰離子濃度↓（細(xì)胞外液稀釋、低蛋白血癥） 未測(cè)定陽(yáng)離子濃度↑（高K+，Ca2+、Mg2+、多發(fā)性骨髓瘤),3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,血?dú)馑釅A失衡與許多疾病有關(guān)，其正確判斷常常是治療成敗的關(guān)鍵，對(duì)危重病人的爭(zhēng)分奪秒的搶救工作更具有重要的指導(dǎo)意義,酸,堿,中毒,中毒,,,,,,,H+,,排泄受損,H+,產(chǎn)生過多,HCO3-,丟失,H+,丟失,堿攝入,鉀丟失,（高熱、感

18、染、驚厥糖尿病酮酸血癥、酒精中毒）,腎功能衰竭\(yùn)高鉀飲食（排K+抑制排H+）,重度腹瀉\腸吸引術(shù)\大面積燒傷（失K+、Na同時(shí)失HCO3-）妊娠有厭食、惡心、嘔吐時(shí),代謝性酸堿失衡的原因,（治療代酸過度用HCO3-\低氯性代謝性堿中毒\腎小管回收過多HCO3-（慢呼酸伴代償過多）,嘔吐,缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+，腎小管排大量H+),呼吸性酸堿失衡原因,酸,堿,,中毒,中毒,,,,,,,呼吸道阻塞,支氣管肺炎呼吸肌麻痹,急性廣泛性肺

19、組織病變,癔癥性通氣過度,機(jī)械性過度通氣,顱內(nèi)壓升高,酸堿失衡的判斷步驟,1、根據(jù)pH值判斷 　　首先判斷血pH是否有偏移。 血pH正常時(shí)亦并非一定無酸堿失衡，這就有兩種可能： ①有腎臟或呼吸代償，使[HCO3-] /[H2CO3]仍維持在20：1。 ②有酸中毒和堿中毒同時(shí)存在。兩者“抵消”，pH依然保飛持在正常范圍內(nèi)，因此，還須參考其他指標(biāo)。,原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng),,原發(fā)性失衡

20、 代償反應(yīng),,,,pCO2（呼吸性酸中毒）,,HCO3—,,pCO2,（呼吸性堿中毒）,,HCO3—,,HCO3—,（代謝性酸中毒）,,pCO2,,HCO3—,,（代謝性堿中毒）,,pCO2,,酸堿失衡判斷1,病例1 慢性支氣管炎 PH 7.3；PCO2 9.5KPa(71mmHg)； （HCO3-）39mmol/L 判斷為代償性呼吸性酸中毒參考值 PH 7.35~7.45；

21、PCO24.65-5.98KPaHCO3-=24+(PaCO2-40) ×0.4±3 =33.4~39.4,酸堿失衡判斷2,急性哮喘發(fā)作 PH 7.51; PCO2 2.5KPa（18.8mmHg） (HCO3-) 20mmol/L 判斷為呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒參考值 PH 7.35~7.45 ；PCO24.65-5.98KPa HCO3-=24+(P

22、aCO2-40) ×0.07±1.5 =21.5~24,酸堿失衡判斷3,青年男性，24h內(nèi)有過量飲酒，消化不良及嘔吐病史。 PH 7.49； PCO2 7.2PKa（54.1mmHg）；HCO3- 48mmol/L判斷為代謝性堿中毒伴呼吸性堿中毒參考值 PH 7.35~7.45 ；HCO3- 21.4-27.3mmol/L PaCO2=40+(HCO3--24

23、) ×0.9±5 =56.6~66.6,酸堿平衡失調(diào)有時(shí)并非單純性的，可以酸、堿中毒同時(shí)并存或兩型酸中毒并存，甚至還有三種類型同時(shí)存在。對(duì)混合型酸堿平衡失調(diào)，單憑pH、AB等來分析不能反映真實(shí)情況，還需利用陰離子間隙（AG）及它們的彼此關(guān)系。,4、IL-GEM的基本操作 及注意事項(xiàng),GEM CVP 被用于iQM試劑包，運(yùn)用于確認(rèn)試劑包的定標(biāo)．一套GEM CVP 包括 4 支安

24、瓿，組成如下：GEM CVP 1: 低 pH, pO2, Na+, K+, glucose, lactate; 高 pCO2 and Ca++ 值 GEM CVP 2: 高 pH, pO2, Na+, K+, glucose, lactate; 低 pCO2 and Ca++

25、值GEM CVP 3: 低 hematocrit值GEM CVP 4: 正常 hematocrit 值,標(biāo)本類型，采集和處理規(guī)范病人狀況 在采取血?dú)鈽?biāo)本之前，應(yīng)保證病人通氣處于穩(wěn)定狀態(tài)．由于動(dòng)脈穿刺引起的病人焦慮可能導(dǎo)致?lián)Q氣過度，這會(huì)顯著改變血?dú)庵担共∪朔判牟⑴c病人建立良好的關(guān)系會(huì)有助于病人的放松．也可使用局部麻醉減少病人的焦慮和由于動(dòng)脈穿刺引起的疼痛．,對(duì)上呼吸機(jī)或接受補(bǔ)氧的病人，在呼吸機(jī)參數(shù)或吸氧

26、百分率%FiO2改變后，應(yīng)等待至少20分鐘后再采樣．這段時(shí)間是讓病人的生理學(xué)參數(shù)穩(wěn)定下來．,采樣部位腕關(guān)節(jié)處的橈動(dòng)脈是最滿足這些要求的脈管，通常被指定為抽取動(dòng)脈血樣的最佳位置．臨床實(shí)踐中選用的其他位置是肘部的臂動(dòng)脈和股動(dòng)脈．盡管通常推薦動(dòng)脈血樣用于血?dú)庋芯?，但正確采集的毛細(xì)管血樣也同樣可用．毛細(xì)管血樣最常見的采集部位是腳后跟，指尖和耳垂．,記住：　　　組織液可能干擾Hct（紅細(xì)胞壓積）和電解質(zhì)的結(jié)果．　　　靜脈血樣品，能夠提供

27、pH, pCO2, 電解質(zhì), 和紅細(xì)胞壓積的可靠信息，但對(duì)于氧研究是不可接受的．,對(duì)于血?dú)?，電解質(zhì)，代謝物和紅細(xì)胞壓積測(cè)定的唯一可接受抗凝劑是肝素鋰或肝素鈉，其全血最終濃度為大約25 IU/mL或以鈣，鉀和鈉平衡的肝素鋰（平衡肝素的全血最終濃度大約為20－25 IU/mL）．當(dāng)使用毛細(xì)管采樣時(shí)，可使用較高濃度的平衡肝素（全血濃度為50－70 IU/mL）．采樣程序必須被正確執(zhí)行，避免吸入氣泡，如果出現(xiàn)氣泡，必須立即排除．小心避免由抗

28、凝劑溶液引起的稀釋效應(yīng)．,,抗凝劑,警告：不要使用除肝素鈉或肝素鋰以外的其他抗凝劑．其他抗凝劑如EDTA，檸檬酸鹽，草酸鹽或氟化鈉反而可能影響傳感器的性能．警告：高濃度的肝素鈉會(huì)導(dǎo)致鈉讀數(shù)升高．警告：高濃度的肝素鋰鈉會(huì)輕微地降低離子鈣讀數(shù)．,樣品貼簽所有的血液樣品應(yīng)按照規(guī)定正確粘貼標(biāo)簽，以避免樣品混淆．除病人ID,年齡之外，其他隨樣品被采集的常用信息包括采樣時(shí)間，場(chǎng)所，采樣部位，換氣狀態(tài)，F(xiàn)iO2 % ，血紅蛋白值，體溫，病人活動(dòng)

29、，當(dāng)前的傳染性疾病和醫(yī)生ID．樣品保存要進(jìn)行血?dú)猓娊赓|(zhì)／血糖／血乳酸／紅細(xì)胞壓積分析的全血樣品應(yīng)盡可能立即分析（對(duì)血?dú)?、電解質(zhì)和紅細(xì)胞壓積分析的樣品而言，應(yīng)在15分鐘內(nèi)進(jìn)行；如果包含血糖／血乳酸分析，則須在5分鐘內(nèi)進(jìn)行）．如果不可能立即分析，則密封的采血注射器必須放置在4℃,樣品混勻在分析血樣之前，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕靹蚴鞘种匾模‘?dāng)?shù)幕靹蚍椒ㄊ菍⒆⑸淦髟趦墒种g輕柔地搓動(dòng)和顛倒混勻至少30秒鐘．,警告：　　　在血樣保存期間，血

30、細(xì)胞趨向沉淀．如果在分析之前未將血樣完全混勻，則分析結(jié)果將發(fā)生顯著變化．混勻不夠會(huì)影響所有參數(shù)，而紅細(xì)胞壓積Hct將是受影響的第一個(gè)參數(shù)．,,,要求的步驟,可選的步驟,,,,,,,,,,,,,,,選擇分析參數(shù),輸入操作人員密碼,輸入病人ID,輸入病人統(tǒng)計(jì)信息,輸入用戶意見輸入?yún)?shù),干擾及凝塊檢查,設(shè)定病人結(jié)果狀態(tài),獲得樣品,選擇樣品類型,混勻樣品,開始吸樣,查看病人結(jié)果數(shù)據(jù),,1,,2,,3,,4,,5,,6,,7,,8,,9,,,,,