血?dú)夥治龅呐凶x

1、血?dú)夥治雠凶x,普洱市人民醫(yī)院急診科,董知國,血?dú)夥治龅囊饬x,血?dú)夥治鍪且环N臨床常見且重要的監(jiān)測手段它能準(zhǔn)確反映機(jī)體的氧合狀態(tài)和酸堿平衡,2024/3/10,2,動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 ●呼吸功能 ●酸堿失衡,判斷呼吸功能,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^的指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐汀?標(biāo)準(zhǔn)為：在海平面，平靜呼吸空氣條件下： 1.Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mm

2、Hg PaCO2正?；蛳陆?2.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2＞50mmHg,判斷呼吸功能,3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見于以下兩種情況: (1)若PaCO2＞50mmHg，可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭 (2)若PaCO2＜50mmHg ，PaO2＞60mmHg,可計(jì)算氧

3、合指數(shù)，其公式為： 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg 提示：呼吸衰竭,舉例:,鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO280mmHg FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2=80/0.29＜300mmHg 提示：呼吸衰竭,判斷酸堿失衡,應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪λ釅A失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有四型單純性酸堿失衡和四型混合性酸堿失衡。由

4、于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子間隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中的應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。,單純性酸堿失衡,常見有四型 ● 呼吸性酸中毒(呼酸) ● 呼吸性堿中毒(呼堿) ● 代謝性酸中毒(代酸) ● 代謝性堿中毒(代堿),混合型酸堿失衡,呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒并代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒并代謝性堿中毒代謝性酸中毒并代謝

5、性堿中毒,混合型酸堿失衡,新的混合性酸堿失衡類型 ● 混合性代酸AG增高型代酸：指除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增多時(shí)的代謝性酸中毒。特點(diǎn)：AG增多，血氯正常。AG正常 血氯升高型代酸：指HCO3- 濃度降低，而同時(shí)伴有Cl-濃度代償性升高時(shí)，則呈AG正常型或高氯性代謝性酸中毒。特點(diǎn)：AG正常，血氯升高。,混合型酸堿失衡,● 三重性酸堿平衡紊亂： ▲ 呼酸+高AG代酸+代堿 ▲ 呼堿+高AG代酸+代堿,2024/

6、3/10,12,反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo),1、酸堿度（pH）2、二氧化碳分壓（PaCO2）3、碳酸氫根（HCO3-）4、剩余堿（BE）5、緩沖堿（BB）6、陰離子間隙（AG）,2024/3/10,13,酸堿度（pH）,定義：H+濃度的負(fù)對數(shù) pH ∝ 正常值：7.35 - 7.45。 pH＜7.35 酸中毒（失代償）

7、； pH＞7.45 堿中毒（失代償）； 肺臟（呼吸）及腎臟（代謝）的代償。 代償期pH正常，但仍可能存在酸堿失衡：混合性酸堿平衡失調(diào)。最大病理改變范圍：6.80-7.80。,,2024/3/10,14,PaCO2,PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)。代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。正常值：35 ~ 45mmHg。PaCO245mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿 。,202

8、4/3/10,15,碳酸氫根（HCO3-）,HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。實(shí)際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響。正常值：21.4 - 27.3mmol/L。,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、SaO2為100%時(shí)測得的HCO3- 含量。 SB不受呼吸因素的影響,基本反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)量的多少，比AB更為準(zhǔn)確，但是體外測得的SB值不能完全代表體

9、內(nèi)狀況，亦不能測出紅細(xì)胞內(nèi)的緩沖作用，所以不能反映出全部非呼吸性酸堿失衡的程度。正常值：21.5 - 26.9mmol/L。,碳酸氫根（HCO3-）,AB＝SB，兩者均正常提示酸堿平衡；AB＞SB，提示呼吸性酸中毒（呼酸腎代償或代償性代堿）AB＜SB，提示呼吸性堿中毒（呼堿腎代償或代償性代酸）AB＝SB，均低于正常值提示代謝性酸中毒，失代償；AB＝SB，均大于正常值提示代謝性堿中毒，失代償。,2024/3/10,17,2024

10、/3/10,18,剩余堿（BE）,在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH= 7.40時(shí)所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化，較SB更全面，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。正常值：-3 ~ +3mmol/L（全血）。 BE +3mmol/L：代堿,剩余堿（BE）,BE可分為BEb和BEecf兩種。BEb指全血的BE，即實(shí)際測得的BE，它反映全

11、血的剩余堿。BEecf指組織間液的剩余堿，又稱為標(biāo)準(zhǔn)的剩余堿（SBE），它是經(jīng)過糾正的BE。因組織間液是機(jī)體細(xì)胞所處的內(nèi)環(huán)境，而且血液Hb發(fā)生變化時(shí)，對BEecf的影響小，因而使用BEecf更理想。,2024/3/10,19,2024/3/10,20,緩沖堿（BB）,是1升全血（BBb）或1升血漿（BBp）中所具有緩沖作用的陰離子總和，反映機(jī)體在酸堿紊亂時(shí)總的緩沖能力。正常范圍：45～55mmol/L。BB是反映代謝性因素的指標(biāo)，B

12、B＜45mmol/L，提示代謝性酸中毒；BB＞55mmol/L，提示代謝性堿中毒。與[HCO3-]有所不同，由于其受Hb、血漿蛋白的影響，當(dāng)出現(xiàn)BB降低，而HCO3-正常時(shí)，說明存在HCO3-以外堿儲(chǔ)備不足，如低蛋白血癥、貧血等，糾正這種堿儲(chǔ)不足，補(bǔ)充HCO3-是不適宜的。,陰離子間隙（AG）,定義：AG = 血漿中未測定陰離子（UA) - 未測定陽離子（UC)根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)＝陰離子數(shù)， Na+為主要陽離子，HC

13、O3-、CL-為主要陰離子，Na+ + UC = HCO3- + CL- + UAAG = UA - UC = Na+ -（HCO3- + CL-）,陰離子間隙（AG）,,AG是按AG = Na+ -（ HCO3- + Cl- ）計(jì)算所得。其反映了未測陰離子和未測陽離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，是必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下

14、降，稱之為高AG代酸。,陰離子間隙（AG）,AG可判斷以下六型酸堿失衡：高AG代酸；代堿并高AG代酸；混合性代酸；呼酸并高AG代酸；呼堿并高AG代酸；三重酸堿失衡。正常范圍AG正常值是8-16mmol/L,潛在HCO3-,定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高。 潛在HCO3- = 實(shí)測HCO3- + △AG，即無高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。 意義： 1）排除并存高AG代

15、酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降。 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。,[分析] ：實(shí)測HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG = 140-90-24=26mmol ＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值，需計(jì)算潛在HCO3- = 實(shí)測HCO3- + △AG =24+△AG =38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在

16、高AG代酸并代堿。,例：pH 7.4 ，PaCO2 40mmHg ，HCO3- 24mmol/L CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L,反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo),1、氧分壓（PaO2）2、氧總量（CaO2）3、血氧飽和度（SaO2）4、肺泡氧分壓（PAO2）,5、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）6、呼吸指數(shù)（A-aDO2/ PaO2 ）7、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2/A-aDO2）8

17、、氧解離曲線和P50,2024/3/10,26,2024/3/10,27,PaO2,動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。PaO2主要反映了肺臟的氧攝取正常值：80 ~ 100mmHg。隨年齡增大而降低。 PaO2=(10-0.33×年齡)mmHg。,PaO2,在海平面、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg稱為I型呼衰；同時(shí)合并動(dòng)

18、脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞50mmHg為Ⅱ型呼衰。,2024/3/10,28,2024/3/10,29,氧總量CtO2,血液實(shí)際結(jié)合的氧總量（Hb氧含量和物理溶解量）。 評估氧氣運(yùn)輸?shù)闹匾獏?shù) 血紅蛋白氧含量 = 1.34×[Hb] ×SaO2% 物理溶解氧含量 = PaO2×0.003ml% 正常人：20.3ml%,2024/3/10,30,Sa

19、O2,動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。與PaO2和Hb氧解離曲線直接相關(guān)。 正常值：90% ~ 100%。 SaO2＝（血氧含量－物理溶解的氧）÷ 血氧含量×100%,肺泡氧分壓（PAO2）,肺泡氣氧分壓是指肺泡中氧的分壓，肺泡氧分壓因含有7％的水蒸氣和5％的CO2，而小于低于吸入氣的氧分壓（PIO2），其下降數(shù)值與肺泡中二氧化碳分壓（PACO2）及呼吸商（R）有關(guān)。正常值約為109m

20、mHg（14.58kPa）。,2024/3/10,31,肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2 /A-aDO2 ）,判斷換氣功能的重要指標(biāo)，隨FIO2升高而升高，隨年齡增長而增加；正常值：青中年 5 ~ 15mmHg （FIO2=21%）老年人 15～20mmHg （FIO2=21%）吸純氧的個(gè)體 10-110mmHg,2024/3/10,32,肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2 /A-aDO2 ）,P(A-a)O

21、2增大：肺泡彌散障礙；生理性分流或病理性左-右分流；通氣/血流比例失調(diào)。意義：低氧血癥鑒別 P(A-a)O2=(PB－47)*FiO2－PaCO2/R－PaO2PB：大氣壓=760mmHg R：呼吸商=0.8,2024/3/10,33,呼吸商,定義：代謝生成的二氧化碳與氧攝取量之比。呼吸商隨代謝利用的食物成分而異。只利用碳水化合物，R=1.0膳食中加入蛋白質(zhì)，R=0.8加入脂肪，R=0.7普通人禁食時(shí)利用體

22、內(nèi)碳水化合物、蛋白和脂R=0.81,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）,氧合指數(shù) = 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）÷吸氧濃度（FiO2），為氧合狀況的指標(biāo)。正常值：350~450mmHg（FiO2=0.21）ALI（急性肺損傷）時(shí)PaO2/FiO2≤300mmHg； ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg。,2024/3/10,35,呼吸指數(shù)（A-aDO2/ PaO2 ）,呼吸指數(shù)=肺泡動(dòng)脈氧壓差（A-aDO2 ）&

23、#247;動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），為氧合狀況的指標(biāo)。呼吸指數(shù)的參照范圍為0.1～0.37；＞1表明氧合功能明顯減退＞2常需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣,2024/3/10,36,2024/3/10,37,氧解離曲線和P50,氧解離曲線：PaO2與SaO2間的關(guān)系曲線，呈S型。 P50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg條件下，SaO250%時(shí)的PaO2。 正常值：24~28mmHg。 P50↑：曲線右移，Hb與

24、O2親和力降低，有利于釋氧。 P50↓：曲線左移，Hb與O2親和力增加，不有利于釋氧。 影響因素：pH、溫度、2,3-DPG （2，3-二磷酸甘油酸）,氧解離曲線和P50,氧離曲線呈“S”形,上段較平坦當(dāng)氧分壓從100mmHg降至80 mmHg,血氧飽和度僅下降2％左右。這就使得人在缺氧環(huán)境下（如高原地區(qū)等）即使空氣中氧氣減少1／3，血紅蛋白仍能結(jié)合較多的氧氣，可滿足組織的需要。曲線中段坡度較大，氧分壓從40mmH

25、g降至20mmHg,血氧飽和度可從60％降至30％。這就保證了血液流經(jīng)組織時(shí)，氧分壓有較少的下降，氧合血紅蛋白也能釋放出較多的氧氣。,2024/3/10,38,反映電解質(zhì)變化的指標(biāo)及可測其他重要指標(biāo),1、血清鈉（Na+）2、血清鉀（K+）3、血清鈣（Ca2+）4、血糖（Glu）5、乳酸（Lac）6、紅細(xì)胞壓積（Hct）,2024/3/10,39,Na+,正常值：135-155mmol/L低鈉血癥：表現(xiàn)為無力、惡心、嘔吐、肌

26、痙 無力、惡心、嘔吐、肌肉痙攣。攣痛、眩暈、淡漠、昏厥 攣痛、精神神經(jīng)癥狀。 高鈉血癥：臨床可表現(xiàn)煩渴、發(fā)熱、口腔粘膜干燥，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)有意識障礙、煩躁、抽搐。,2024/3/10,40,K+,正常值：3.5-5.5mmol/L低鉀血癥：1.四肢軟弱無力，軟癱，腱反射遲鈍或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難。 2.神志淡漠，目光呆滯，嗜睡，神志不清。 3.惡心，嘔吐，腹脹，腸麻痹。4.心悸，心律失常。高鉀血癥：微循環(huán)障礙表現(xiàn)如蒼

27、白、發(fā)冷、青紫、低血壓、心跳過緩、心律不齊、心搏驟停。,2024/3/10,41,Ca2+,鈣的存在形式：游離鈣占0.45~0.55結(jié)合鈣占0.40~0.45（與蛋白結(jié)合）正常值：總鈣：2.15-2.55mmol/L游離鈣：1.10~1.20mmol/L 游離鈣=總鈣（g/L)-0.8×白蛋白（g/dl),2024/3/10,42,Ca2+,低鈣血癥：容易激動(dòng)、口周及指（趾）尖有麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、

28、腱反射亢進(jìn)高鈣血癥：早期：疲乏、軟弱、厭食、惡心、嘔吐、體重下降。進(jìn)一步加重：嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛、口渴、多尿、病理性骨折等。Ca2+高達(dá)4-5mmol/L可有生命危險(xiǎn)。,2024/3/10,43,Glu/Lac/Hct/THbc,Glu：空腹血糖正常范圍是3.5-5.6mmol/L；正常餐后兩小時(shí)血糖范圍是3.5-7.8mmol/L。Lac：正常值<2mmol/L↑反映機(jī)體存在缺氧。Hct：為一定體積血液中紅細(xì)胞總體積

29、除以血液體積。Hct下降最常見于貧血。男:42%~49% 女: 37%~43%THbc：正常值 12-16g/dL ，降低見于貧血。,2024/3/10,44,2024/3/10,45,酸堿失衡的診斷,1、分清酸中毒或堿中毒？2、分清單純性或混合性酸堿失衡？3、分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）？“一定酸堿；二定單混；三定原發(fā)”,2024/3/10,46,分清酸中毒或堿中毒,PH7.40提示原發(fā)失衡可能為堿中毒,分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）

30、,酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化，即： ● 原發(fā)HCO3-升高， 必有代償?shù)腜CO2升高； ● 原發(fā)HCO3-下降， 必有代償PCO2下降 ● 反之亦相同,2024/3/10,47,分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）,(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論：① 原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或偏酸；② HCO3

31、-和PCO2呈相反變化， 必有混合性酸堿失衡存在；③ PCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。,分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）,牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果： ● pH＜7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒● pH＞7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒,分析單純性和混合性酸堿失衡,根據(jù)上述代償

32、規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況：(1) PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸；(2) PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼堿并代堿；(3) PaCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。,部分混合性酸堿失衡的判斷需要用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式,在臨床上所見的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷

33、較為困難，即PCO2與HCO3-可以同時(shí)升高或者同時(shí)下降;此時(shí)要正確認(rèn)識混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3-。,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)公式,如何快速判斷酸堿平衡紊亂？,一、計(jì)算AG：判定是否有AG↑型代酸 AG=Na+-(Cl- + HCO3-)，當(dāng)AG>16，提示有AG↑代酸二、 HCO3-與PaCO2的變化方向 （一）HCO3-與PaCO2呈反向變化，則判定為雙發(fā)，且不需

34、要經(jīng)代償公式計(jì)算。 （二） HCO3-與PaCO2呈同向變化，則需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。,三、選用代償公式計(jì)算四、有AG↑型代酸時(shí)，需要作堿補(bǔ)償 1、潛在HCO3-=實(shí)測HCO3- +△AG=實(shí)測HCO3- +(AG-12) 2、AG↑型代酸時(shí)，一定要用緩沖前(潛在的)HCO3-值來 進(jìn)行判斷。 3、堿補(bǔ)償后是否有代堿的判斷有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： (1)有原發(fā)呼吸性酸堿失衡時(shí)，以代償范圍為標(biāo)

35、準(zhǔn)。 (2)無原發(fā)呼吸性酸堿失衡時(shí)，以AB正常值為標(biāo)準(zhǔn)。五、綜合判斷酸堿失衡情況,結(jié)合病史結(jié)合臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)分析,酸堿失衡舉例分析,一、計(jì)算AG：略二、HCO3-與PaCO2的變化方向 HCO3-與PaCO2呈同向變化，需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。 1、pH↓(7.32)，酸中毒。 2、HCO3- 15↓代酸，與pH變化吻合。 PaCO2 30↓呼堿，與pH變化沖突。 3、患者病

36、史，腎衰可發(fā)生代酸。 判斷：HCO3-↓為原發(fā)，選用代酸代償公式。,例1.腎盂腎炎，pH7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15mmol/L,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)公式,三、選用代償公式計(jì)算 預(yù)測PaCO2=HCO3-×1.5+8±2=15×1.5+8±2=30.5±2 實(shí)測PaCO2為30，在代償范圍內(nèi)，未合并呼吸性酸堿失衡。四、無AG↑型代酸，不需

37、要作堿補(bǔ)償：五、綜合判斷酸堿失衡情況 最終判斷為： 單純型代謝性酸中毒,例1.腎盂腎炎，pH7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15mmol/L,一、計(jì)算AG：略二、HCO3-與PaCO2的變化方向 HCO3-與PaCO2呈同向變化，需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。 1、pH↓(7.15)，酸中毒。 2、HCO3-↑，代堿，與pH變化沖突。

38、 PaCO2 ↑，呼酸，與pH變化吻合。 3、患者病史，溺水可導(dǎo)致呼酸。 判斷：PaCO2 ↑為原發(fā)，選用急性呼酸代償公式。,例2.溺水窒息搶救后，pH7.15，PaCO2 80mmHg，HCO3- 27mmol/L,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)公式,三、選用代償公式計(jì)算 預(yù)測HCO3-= [HCO3-]=24+0.07x(PaCO2-40)±1.5 =24+(80-40)

39、15;0.07±1.5=26.8±1.5 實(shí)測HCO3-為27，在代償范圍內(nèi)，未合并代謝性酸堿失衡。四、無AG↑型代酸，不需要作堿補(bǔ)償。五、綜合判斷酸堿失衡情況 最終判斷為： 單純型呼吸性酸中毒,例2.溺水窒息搶救后，pH7.15，PaCO2 80mmHg，HCO3- 27mmol/L,一、計(jì)算AG：判定是否有AG↑型代酸 AG=Na+-(Cl- + HCO3-)

40、 =140-(104+16)=20＞17，有AG↑型代酸二、HCO3-與PaCO2的變化方向 HCO3-與PaCO2呈同向變化，需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。 1、pH(7.30)↓，酸中毒 2、HCO3- ↓，代酸，與pH變化吻合。 PaCO2 ↓，呼堿，與pH變化沖突。 3、糖尿病，可導(dǎo)致AG↑性代酸。判斷： HCO3- ↓為原發(fā)，選用代酸代償公式。,例3.

41、糖尿病，pH7.30，PaCO2 34mmHg，HCO3- 16mmol/L血，Na+ 140mmol/L，Cl- 104mmol/L,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)公式,三、選用代償公式計(jì)算 預(yù)測PaCO2=HCO3-×1.5+8±2=16×1.5+8±2=32±2 實(shí)測PaCO2為34，在代償范圍內(nèi)，未合并呼吸性酸堿失衡。四、有AG↑型代酸，需要作堿補(bǔ)償： 緩沖

42、前HCO3-=HCO3-+△AG=16+(20-12)=24，(因無呼吸性酸堿失衡,故與正常值比)在正常范圍之內(nèi)，判定未合并代謝性堿中毒。五、綜合判斷酸堿失衡情況 最終判斷為： AG↑型代謝性酸中毒,例3.糖尿病，pH7.30，PaCO2 34mmHg，HCO3- 16mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl- 104mmol/L,一、計(jì)算AG：判定是否有AG↑型代酸 AG=Na+-(C

43、l- + HCO3-) =140-(90+37.8)=12.2＜17，無AG↑型代酸二、HCO3-與PaCO2的變化方向 HCO3-與PaCO2呈同向變化，則需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。 1、pH(7.28)↓，酸中毒 2、HCO3-(37.8)↑，代堿，與pH變化沖突。 PaCO2 (85.8)↑，呼酸，與pH變化吻合。 3、肺心病史，可導(dǎo)致呼吸性酸中毒

44、。判斷： PaCO2 ↑為原發(fā)，選用慢性呼酸代償公式。,例4.肺心病，pH7.28，PaCO2 85.8mmHg，HCO3- 37.8 mmol/L，Cl- 90mmol/L， Na+ 140 mmol/L,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)公式,三、選用代償公式計(jì)算 預(yù)測HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.35±5.8 =24+(85.8-40)×0.35±

45、5.8=40.0±5.8 實(shí)測HCO3-為37.8，在代償范圍內(nèi)，未合并代謝性酸堿失衡。四、無AG↑型代酸，不需要作堿補(bǔ)償：略五、綜合判斷酸堿失衡情況 最終判斷為： 呼吸性酸中毒,例4.肺心病，pH7.28，PaCO2 85.8mmHg，HCO3- 37.8 mmol/L，Cl - 90mmol/L， Na+ 140 mmol/L,一、計(jì)算AG：判定是否有AG↑型代酸 AG=N

46、a+-(Cl- + HCO3-) =142-(91.5+26.2)=22.3＞17，有AG↑型代酸二、HCO3-與PaCO2的變化方向 pH、HCO3-及PaCO2均在正常范圍內(nèi)，亦無肺部疾患。 1、pH 7.39 正常。 2、HCO3- 26.2mmol/L，正常；PaCO2 44mmHg ，正常。 3、慢性腎衰病史判斷：無呼吸性酸堿失衡，不需用代償公式。,例5.慢性腎衰，劇烈嘔吐，pH7.39，

47、PaCO2 44mmHg，HCO3- 26.2mmol/L，Na+ 142 mmol/L， Cl- 91.5 mmol/L,三、選用代償公式計(jì)算 略四、有AG↑型代酸，需要作堿補(bǔ)償： 潛在HCO3- = 實(shí)測HCO3- + △AG=26.2+(22.3-12)=36.5＞27，(因無呼吸性酸堿失衡,故與正常值比)超過正常范圍之上限，合并代謝性堿中毒。五、準(zhǔn)確判斷酸堿失衡情況 最終判斷為： AG↑型代

48、酸+代堿,例5.慢性腎衰，劇烈嘔吐，pH7.39，PaCO2 44mmHg，HCO3- 26.2mmol/L，Na+ 142 mmol/L， Cl - 91.5 mmol/L,一、計(jì)算AG：判定是否有AG↑型代酸 AG=Na+-(Cl- + HCO3-) =140-(98+20)=22 ＞ 17，有AG↑型代酸二、HCO3-與PaCO2的變化方向 HCO3-與PaCO2呈同向變化，需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要

49、經(jīng)代償公式計(jì)算。 1、pH(7.47)升高，堿中毒。 2、HCO3- (20)↓，代酸，與pH變化沖突。 PaCO2 (28)↓，呼堿，與pH變化吻合。 3、肺心病史。判斷： 選用慢性呼堿代償公式。,例6.肺心病，人工通氣后，pH7.47，PaCO2 28mmHg，HCO3- 20mmol/L， Na+ 140mmol/L， Cl- 98mmol/L,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)公式,

50、三、選用代償公式計(jì)算 預(yù)測HCO3-=24-(40-PaCO2)×0.5±2.5 =24-(40-28)×0.5±2.5=18±2.5 實(shí)測HCO3-為20。(注：雖然實(shí)測HCO3-為20，在代償范圍之內(nèi)，但由于有AG↑型代酸，故必需進(jìn)行堿補(bǔ)償后方可用于判斷是否合并有代堿)！四、有AG↑型代酸，需要作堿補(bǔ)償： 緩沖前AB=AB+△AG

51、=20+(22-12)=30 ＞ 20.5，(因有呼吸性酸堿失衡,故與代償范圍比)超過代償范圍之上限，合并代謝性堿中毒。五、綜合判斷酸堿失衡情況 最終判斷為：呼堿+AG↑型代酸+代堿,例6.肺心病，人工通氣后，pH7.47，PaCO2 28mmHg，HCO3- 20mmol/L， Na+ 140mmol/L， Cl- 98mmol/L,一、計(jì)算AG：判定是否有AG↑型代酸 AG=Na+-(Cl- + HCO3-

52、) =141-(94+28)=19>17，有AG↑型代酸二、HCO3-與PaCO2的變化方向 HCO3-與PaCO2呈反向變化，不需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，而是雙發(fā)。此時(shí)，也不需要選公式和計(jì)算了?？芍苯优袛啵?即：呼堿+代堿。,例7.金葡菌肺炎，pH7.61，PaCO2 32mmHg，HCO3-28mmol/L，Na+ 141mmol/L，Cl– 94mmol/L,三、選用代償公式計(jì)算 略四、有

53、AG↑型代酸，需要作堿補(bǔ)償：但屬多余五、綜合判斷酸堿失衡情況 最終判斷：呼堿+AG↑型代酸+代堿,例7.金葡菌肺炎，pH7.61，PaCO2 32mmHg，HCO3-28mmol/L，Na+ 141mmol/L，Cl– 94mmol/L,一、計(jì)算AG：判定是否有AG↑型代酸 AG=Na+-(Cl- + HCO3-) =140-(75+36)=29>17，有AG↑型代酸二、HCO3-與PaCO2的

54、變化方向 HCO3-與PaCO2呈同向變化，則需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。 1、pH(7.347)↓，酸中毒。 2、HCO3- (36)↑，代堿，與pH變化沖突。 PaCO2 (66)↑，呼酸，與pH變化吻合。 3、肺心病史。判斷： PaCO2 (66)↑為原發(fā)，故選用慢性呼酸代償公式進(jìn)行計(jì)算。,例8.肺心病搶救后，pH 7.347，PaCO2 66mmHg，AB 3

55、6mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl– 75mmol/L,三、選用代償公式計(jì)算 預(yù)測HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.4±3 =24+(66-40)×0.4±3=34.4±3 實(shí)測HCO3-為36。(注：雖然實(shí)測HCO3-為36，在代償范圍之內(nèi)，但由于有AG↑型代酸，故必需進(jìn)行堿補(bǔ)償后，方可用于判斷是否合并有代堿)！四

56、、有AG↑型代酸，需要作堿補(bǔ)償： 緩沖前AB=AB+△AG=36+(29-12)=53＞37.4， (因有呼吸性酸堿失衡,故與代償范圍比)超過代償范圍之上限，合并代謝性堿中毒。五、綜合判斷酸堿失衡情況 最終判斷為：呼酸+AG↑型代酸+代堿,例8.肺心病搶救后，pH 7.347，PaCO2 66mmHg，AB 36mmol/L，血Na+140mmol/L，Cl–75mmol/L,小結(jié)：三個(gè)為什么？,一、為什么先計(jì)算AG?,

57、二、為什么要使用代償公式?,三、為什么要進(jìn)行堿補(bǔ)償?,(一)單純型1.代謝性酸中毒2.代謝性堿中毒3.呼吸性酸中毒4.呼吸性堿中毒,(二)二重混合型1.呼酸+代酸2.呼酸+代堿3.呼堿+代酸4.呼堿+代堿5.高AG型代酸+代堿,(三)三重混合型1.呼酸+高AG型代酸+代堿2.呼堿+高AG型代酸+代堿,酸堿失衡通式(由酸堿失衡種類歸納)：,1、AG↑型代酸，容易判斷，有AG＞17就行。2、在酸堿失衡通式中，如果有A

58、G↑型代酸： (1)向左發(fā)展，可與呼吸性酸堿失衡同時(shí)發(fā)生，出現(xiàn)呼吸+代謝的二重酸堿失衡。 (2)向右發(fā)展，可與代謝性堿中毒同時(shí)發(fā)生，而出現(xiàn)代謝性的二重酸堿失衡。 (3)如向左右兩側(cè)發(fā)展，則出現(xiàn)三重酸三失衡。,一、為什么先計(jì)算AG?,二、為什么要使用代償公式?,1、向左發(fā)展，用于判斷呼吸+代謝的二重酸堿失衡。2、當(dāng)HCO3-與PaCO2呈同向變化，才需要用代償公式計(jì)算。3、在代償范圍上限或下限之外時(shí)，才可判斷有呼吸+代謝的

59、二重酸堿失衡。,三、為什么要進(jìn)行堿補(bǔ)償?,1、向右發(fā)展，用于判斷代謝性的二重酸堿失衡，即：代酸+代堿。2、只有在出現(xiàn)AG↑型代酸時(shí)，才會(huì)發(fā)生代謝性的二重酸堿失衡。3、由于酸堿(相消)中和，用實(shí)測AB來判斷是否合并有代堿時(shí)，會(huì)出現(xiàn)誤判。所以，必需進(jìn)行堿補(bǔ)償后，才能正確判斷是否合并有代堿。4、堿補(bǔ)償后是否有代堿的判斷有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： (1)有原發(fā)呼吸性酸堿失衡時(shí)，以代償范圍為標(biāo)準(zhǔn)。 (2)無原發(fā)呼吸性酸堿失衡時(shí)，以AB正常值為標(biāo)準(zhǔn)

60、。,謝 謝,謝 謝,謝 謝,問題4：正常機(jī)體酸堿的來源及酸堿平衡四種調(diào)節(jié)機(jī)制的特點(diǎn)。,機(jī)體酸、堿的來源：,酸的來源：1.揮發(fā)酸(碳酸)：體內(nèi)代謝產(chǎn)生最多的酸，可隨呼吸排出2.固定酸：體內(nèi)產(chǎn)生的非揮發(fā)酸，如： 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生硫酸、磷酸 碳水化合物代謝產(chǎn)生甘油酸、丙酮酸、乳酸和三羧酸 脂肪代謝產(chǎn)生-羥基丁酸、乙酰乙酸3.攝入酸性物質(zhì),堿的來源：1.體內(nèi)產(chǎn)生，如：氨基酸脫羧產(chǎn)生的氨。2.攝入堿性物質(zhì),四

61、種調(diào)節(jié)機(jī)制：,問題5：常用酸堿指標(biāo)有哪些？其正常范圍是多少？有何意義？,CO2CP 22～31mmol/L CO2CP是指血漿中呈結(jié)合狀態(tài)的CO2，反應(yīng)體內(nèi)的堿儲(chǔ)備量，臨床意義與SB相同,問題6：何謂AG？測定AG對診斷酸堿失衡有何意義？,AG即陰離子間隙(anion gap)，系指血漿中未測定陰離子與未測定陽離子的差值。,意義：①是代謝性酸中毒分類的一種依據(jù)；②在診斷混合型酸堿失衡時(shí)，有助于判斷是否存在代酸合并代堿二重或三重失衡。

62、,問題7：僅測定血pH值來判斷酸堿失衡有何局限性？pH正常是否說明沒有酸堿失衡? 為什么？,①不能區(qū)別酸堿失衡的性質(zhì)是代謝性的還是呼吸性的； ②不能排除代償性單純型酸堿失衡及相消性混合型酸堿失衡。,僅用pH值判斷酸堿失衡的局限性：,pH正?？赡苡腥缦虑闆r： ①?zèng)]有酸堿失衡,確實(shí)處于正常狀態(tài)； ②代償性單純型酸堿失衡； ③酸堿相消性混合型酸堿失衡： a.代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 b.代謝性酸中毒合并呼吸性

63、堿中毒 c.代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒 d.三重失衡。需要結(jié)合病史及其他酸堿指標(biāo)作綜合判斷。,pH正常不能說明沒有酸堿失衡：,舉例一：pH 7.29 PaCO2 30 mmHg、HCO3-14mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L。快速判斷方法一、計(jì)算AG： AG =140-（14+108）=18mmol/L ＞17，有AG↑型代酸。二、HCO3-與PaC

64、O2的變化方向 HCO3-與PaCO2呈同向變化，需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。 1、pH(7.29)升高，酸中毒。 2、HCO3- (14)↓，代酸，與pH變化吻合。 PaCO2 (30)↓，呼堿，與pH變化沖突。判斷： HCO3- ↓為原發(fā)，選用代酸代償公式。,pH 7.29 PaCO2 30 mmHg、HCO3-14mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mm

65、ol/L Cl- 108mmol/L。,三、選用代償公式計(jì)算 預(yù)測PaCO2=HCO3-×1.5+8±2=14×1.5+8±2=29±2 實(shí)測PaCO2為30，在代償范圍內(nèi)，未合并呼吸性酸堿失衡。四、有AG↑型代酸，需要作堿補(bǔ)償： 緩沖前AB=AB+△AG=14+(18-12)=20，(因無呼吸性酸堿失衡,故與正常值比)超過正常范圍之下限，合并高氯性代謝性酸中毒

66、。結(jié)論：高AG代酸并高氯性代酸,混合性代酸臨床注意點(diǎn),此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況： 1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高Cl-代酸； 2、腎功能不全時(shí)：腎小管功能不全時(shí)可引起高Cl-性代酸，而腎小球損傷時(shí)引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。,舉例二： pH 7.32、PaCO2 21.7mmHg、HCO3- 11.2 mmol/L、SB 14.1

67、mm ol/L、BE -12.8；K+ 3.98mmol/L Na+ 140.9 mmol/L Cl- 100.9mmol/L判斷方法 PaCO2 21.7mmHg＜40mmHg,pH 7.32＜7.40，同向改變。提示代酸。按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算： [PaCO2]=1.5x[HCO3-]+8 預(yù)計(jì)HCO3- 在22.8-26.8mmol/L，提示代酸并呼堿。 AG =140.9-100.9-11.2=28.

68、8mmol/L＞14mmol/L ，提示高AG代酸并呼堿。 △AG =AG-12=28.8-12=16.8 潛在HCO3- = 實(shí)測HCO3- + △AG = 11.2+16.8=28mmol/28mmol/L＞26mmol/L，提示代堿。結(jié)論：呼堿+高AG代酸+代堿,舉例三： pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 29 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl

69、- 90mmol/L判斷方法 PaCO2 30 mmHg＜40mmHg,而HCO3- 29 mmol/L＞24 mmol/L,符合PaCO2 伴有HCO3-升高，提示呼堿并代堿 AG=140-90-29=21,提示高AG代酸 △AG=21-12=9 潛在HCO3- = 實(shí)測HCO3- + △AG=29+9=38,舉例四： PH 7.33，PaCO2 70 mmHg，HCO3- 36mmol/L，N