培訓資料集中訪視模式在創(chuàng)新社區(qū)慢性病細化管理中的應(yīng)用

1、坪山新區(qū)社區(qū)健康服務(wù)基本現(xiàn)狀,坪山新區(qū)位于深圳市東北部，總面積為168平方公里，是深圳市東部主要工業(yè)基地，管理服務(wù)人口為55.1萬人，其中常住人口20.8萬人（包括戶籍人口3.6萬人，非戶籍人口17.3萬人），流動人口34.3萬人 。轄區(qū)內(nèi)35歲以上服務(wù)人口約6900人，按國家兩病發(fā)病率，高血壓20.9%,糖尿病7.3%計算，轄區(qū)內(nèi)有高血壓病人約14400人，糖尿病病人5000多人。,我區(qū)社康中心轄區(qū)管理人口倒置,,坪山新區(qū)社區(qū)兩病發(fā)

2、病率與管理率情況,轄區(qū)內(nèi)35歲以上服務(wù)人口約6900人，按國家兩病發(fā)病率，高血壓20.9%,糖尿病7.3%計算，轄區(qū)內(nèi)有高血壓病人約14400人，糖尿病病人5000多人。目前管理,我國目前大部分地區(qū)慢病管理方式,1、上門服務(wù)　上門服務(wù)是慢病管理不可缺少的重要措施。上門服務(wù)內(nèi)容有健康體檢、健康咨詢、慢病防治指導、出診、設(shè)立家庭病床、家庭護理和康復理療等。優(yōu)點:上門服務(wù)可以與轄區(qū)居民建立友誼和親情關(guān)系，取得居民的信任。通過上門送健康服務(wù)

3、，充當家庭保健醫(yī)生，成為居民健康的守門人 。缺點：需配置足夠慢病管理醫(yī)生。,我國目前大部分地區(qū)慢病管理方式,2、慢病門診　慢病門診在社區(qū)慢病防治中起重要作用，是開展二、三級疾病預防的重要場所，尤其是專家門診。缺點：被動服務(wù)，等待病人到社康就診。,我國目前大部分地區(qū)慢病管理方式,3、電話隨訪追蹤。,我區(qū)社康中心與內(nèi)地其他社康的不同點,內(nèi)地大部地區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心是由街道衛(wèi)生院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制形成的，科室設(shè)置和人員配置相對較好，尤其是公

4、衛(wèi)醫(yī)生配置相對較多，易于開展慢病管理。我院社康中心起步較晚，人員配置相對不足，卻要承擔轄區(qū)居民全科診療外所有基本公共衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)居民對社康中心慢病管理醫(yī)生的依從性還有待進一步提高。,目前我院社康中心慢病管理面對的壓力,社康中心人員配置相對不足轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理慢性病病人數(shù)量大（按國家兩病發(fā)病率計算:應(yīng)管理高血壓病人約14400人，糖尿病病人5000多人。）,目前我院社康中心慢病管理面對的難點,對于慢性病的防治，一直以來，慢性病患者大多

5、選擇去三甲醫(yī)院，而不是社區(qū)健康服務(wù)中心，導致醫(yī)療資源分配不均，這根本的原因還是管理理念的偏差，患者對小醫(yī)院尤其是社康中心硬件水平信心不足。,慢病“集中隨訪”管理模式,為切實加強對慢性病病人的管理，努力提升坪山新區(qū)慢病綜合防控水平，坪山新區(qū)人民醫(yī)院社管中心以創(chuàng)建“示范社康中心”為契機，積極拓展工作思路，創(chuàng)新推出慢性病患者“集中隨訪”管理模式，為轄區(qū)內(nèi)每一位慢性病患者提供“免費體檢”個性化的慢性病管理服務(wù)。,慢病“集中隨訪”管理模式,方法：

6、該模式主要是以社康中心轄區(qū)管理的高血壓、糖尿病病人為主，提前預約，按確定日期集中到該社康中心進行免費體檢。第一季度未參與的，第二季度重點預約通知其參加集中隨訪活動，如仍有未參加者，社康慢病管理醫(yī)生進行上門隨訪了解具體情況，并解釋集中隨訪的意義。進一步集中隨訪范圍可擴大到高危人群。,慢病“集中隨訪”管理模式,一、集中隨訪體檢過程中社康中心醫(yī)生針對每位慢病患者的具體情況及慢性病相應(yīng)監(jiān)測核心指標，給每個慢性病患者設(shè)計一套個性化檢查方案，提供一

7、次免費體檢，讓每個患者清楚知曉自己目前的身體狀況，并對其進行針對性健康咨詢。,慢病“集中隨訪”管理模式,二、同時開設(shè)一堂健康教育講座：為每個慢性病患者提供一堂專題講座，包括視頻圖像、健康圖書等多形式慢病知識和自我管理知識健康教育宣傳內(nèi)容，以及慢病管理醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生進行健康教育講座，讓患者了解自身疾病，及時調(diào)節(jié)心理，堅定正確面對慢性病的信心，積極配合治療，同時得到慢性病自我管理知識的更新和提高。,教授病人自我管理技能,慢病“集中隨訪

8、”管理模式,三、改變過去的被動服務(wù)為社康中心慢病管理醫(yī)生主動服務(wù)。中心體檢結(jié)束后所有檢查及化驗結(jié)果錄入個人健康檔案，并匯總形成體檢報告，由社康中心慢病管理醫(yī)生通知慢病病人按預約時間來社康中心取報告或由慢病管理醫(yī)生進行家訪時發(fā)放給病人，再一次和病人面對面進行溝通和咨詢，進一步解決病人的問題，慢病管理醫(yī)生針對本中心轄區(qū)慢性病患者具體情況專職為患者提供行為干預計劃和健康教育，讓慢性病保健醫(yī)生走進慢性病患者家庭，讓每個慢性病患者都有專職保健醫(yī)生

9、，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的延伸。,慢病“集中隨訪”管理模式,四、慢病管理醫(yī)生在集中隨訪過程中對慢病患者提供個性化的健康教育，如膳食指南、運動處方等。社康中心慢病管理醫(yī)生根據(jù)每個慢性病患者的具體情況推薦一份健康飲食食譜，指導患者堅持做到高血壓低鹽低脂飲食，糖尿病低糖低脂飲食，從日常飲食著手，減緩慢性病發(fā)展趨勢，提高生活質(zhì)量，從不同的環(huán)節(jié)來促使慢病患者改變不良的生活習慣。,慢病“集中隨訪”管理模式,五、慢病管理醫(yī)生負責設(shè)計一項適量運動方式。社康中心慢

10、病管理醫(yī)生根據(jù)每個慢性病患者的身體情況設(shè)計一項當前階段適合的運動鍛煉方式，如慢跑、跳繩、自行車等，并隨著疾病管理的進程，適時調(diào)整運動方式，增強體質(zhì)及抗病能力，延緩慢病進展。,慢病“集中隨訪”管理模式,六、慢病管理醫(yī)生對慢病患者的家庭進一步管理。社康中心慢病管理醫(yī)生根據(jù)每個慢性病患者個體情況及家庭情況，不僅僅對慢病患者本人進行管理，針對患者的具體情況對其家人進行健康教育，促使家人進一步理解、關(guān)心和支持病人，讓患者自行管理自己的日常生活方式

11、，控制降低慢性病的危險因素損害。,慢病“集中隨訪”管理模式,同時，在集中隨訪過程中，慢性病人既得到醫(yī)生的咨詢指導，病人與病人之間相互交流對疾病的認識和體會，形成病人互助，進一步提高慢性病人的自我管理能力。,慢病“集中隨訪”管理模式的優(yōu)點,1、該模式體現(xiàn)了主動服務(wù)的特點。2、是一種全方位的健康照顧，體現(xiàn)了社康中心優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念。3、它是融“慢病篩查、確診、納入管理、跟蹤隨訪”為一體的連續(xù)性照顧。4、提高社康中心在社區(qū)居民心目中的形象，