如何規(guī)范tcd診斷報告

1、如何規(guī)范TCD診斷報告,高山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,很多人呼吁應(yīng)該規(guī)范TCD診斷報告,現(xiàn)在各醫(yī)院的TCD診斷報告不盡相同是否每一份報告的模式都應(yīng)該一樣呢？我個人覺得有差別是可以的只要這份TCD報告能反應(yīng)真實的TCD檢查發(fā)現(xiàn)能為臨床提供有用的信息也就是說既不要抹殺了TCD的真正價值也不要夸大TCD的作用想當然隨心所欲寫報告是不行的,本講內(nèi)容,TCD報告中存在的問題血流速度正常值范圍的意義TCD報告的內(nèi)容和形式新的TC

2、D診斷報告模板設(shè)想,TCD報告中存在的問題,第一類毫無依據(jù)的報告，要絕對擯棄第二類缺乏證據(jù)的報告，要嚴格掌握指證第三類有爭議的報告，需要大家充分討論和更多的研究,第一類：毫無依據(jù)的報告,根據(jù)TCD正常值標準，如果某一條腦動脈血流速度低于正常值的下限：直接診斷為該動脈供血區(qū)腦供血不足；不診斷為腦供血不足，但想當然地解釋血流速度減慢的原因,毫無依據(jù)的TCD診斷報告帶來的問題,第一、阻礙了醫(yī)學(xué)發(fā)展和真正病因的尋找第二、制造醫(yī)源

3、性疾病和增加病人負擔第三、想當然地解釋血流速度減慢原因所帶來的弊端,先舉個例子，譬如一個病人左側(cè)肢體發(fā)作性無力，每次持續(xù)數(shù)分鐘能完全緩解，臨床醫(yī)生開了TCD檢查單子，TCD操作者發(fā)現(xiàn)病人右側(cè)大腦中動脈血流速度比正常值低，診斷了右側(cè)大腦中動脈供血不足。如果碰到這個臨床醫(yī)生的水平又差一些，一看到TCD診斷右側(cè)大腦中動脈供血不足就很高興，覺得病人診斷很明確，病人一過性左側(cè)肢體無力就是右側(cè)大腦中動脈供血不足引起的，給病人輸輸液，病人短時間內(nèi)也

4、沒再犯病，皆大歡喜。,但事實又是怎樣呢？這個病人可能過不了多久又犯病了，再犯病的時候可能就沒有那么幸運，他的偏癱可能不會那么容易恢復(fù)。其實，在TCD檢測到這個病人右側(cè)大腦中動脈血流速度減慢時就提醒我們，這個病人可能存在右側(cè)大腦中動脈或頸內(nèi)動脈的重度狹窄/閉塞，需要更進一步給病人做頸動脈超聲、MRA、CTA或DSA檢查，如果確定病人有明顯的低灌注，是需要放支架的，如果斑塊不穩(wěn)定，則需要更強的抗血小板藥和他汀類降脂藥。,所以，如果做TCD檢

5、查的操作者報告了這個病人可能存在右側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈嚴重狹窄或閉塞，就提醒臨床醫(yī)生要給病人做進一步的檢查，促使他為病人選擇最適宜的治療方法。但TCD報告了腦供血不足，迎合了某些臨床醫(yī)生的需要，但卻阻礙了這位臨床醫(yī)生對患者短暫性腦缺血發(fā)作病因的查找，也阻礙了他臨床水平的提高。所以，TCD操作者不要妄自菲薄，總覺得TCD沒有用，被人看不起。其實，如果你做得好了，TCD還能在提高你們醫(yī)院腦血管病診斷和治療水平方面起到積極的推動作用。,你想

6、是不是這樣呢？如果這個病人的TCD你做出了正確的診斷，傳遞給臨床醫(yī)生的信息就是這個病人可能存在右側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈重度狹窄或閉塞，當臨床醫(yī)生看到這個報告以后會怎樣呢？如果你們的TCD以前從來不報腦動脈狹窄，這個醫(yī)生的第一反應(yīng)可能是再做做其他檢查看看你診斷得對不對，如果其他血管影像檢查證實你的TCD報告準確無誤，那他下一步就要思考腦動脈狹窄應(yīng)該怎樣去治療了，而不是腦供血不足該怎么治療，這對于臨床醫(yī)生來說是非常大的進步。是誰推動了這件事

7、，是你，是TCD。,再舉一個例子，譬如一個頭暈的病人來就診，偷懶的神經(jīng)科醫(yī)生想診斷他為“椎基底動脈供血不足”，又苦于缺乏依據(jù)，因此，就讓病人拍張頸椎片，再做做TCD，希望頸椎片提示頸椎骨質(zhì)增生，TCD診斷椎基底動脈供血不足，他就可以向病人交代。,你做TCD后發(fā)現(xiàn)椎和/或基底動脈血流速度都比正常值慢了，就毫不猶豫地寫下椎基底動脈供血不足的TCD診斷。當臨床醫(yī)生拿到椎基底動脈供血不足的TCD診斷報告和頸椎片診斷有骨質(zhì)增生的報告（請問哪個老年

8、人沒有點骨質(zhì)增生?。。?，就可以堂而皇之地告訴病人，你，就是因為頸椎病骨質(zhì)增生壓迫了椎動脈，導(dǎo)致椎基底動脈供血不足引起了頭暈，這兩項檢查都符合診斷，吃藥吧。病人一看這兩項診斷報告，覺得大夫說得一點都沒錯，高高興興地回去吃藥去了。,你可能心里想，不是挺好嗎，有什么不對嗎？真的是不對的，你有沒有想過，這個“椎基底動脈供血不足”的診斷最后是誰替臨床醫(yī)生做出的，是你的TCD。但TCD能嗎？TCD不能。但或許你現(xiàn)在即使已經(jīng)知道TCD是不能診斷腦供血

9、不足的，但你可能還認識不到這樣的錯誤報告給臨床帶來的危害。臨床醫(yī)生在TCD的幫助下診斷“椎基底動脈供血不足”后，就不會再去查找頭暈或眩暈的真正病因。所以，我可以這樣說，如果你下了這樣的TCD診斷，你和TCD就成了“椎基底動脈供血不足”這個本身就缺乏依據(jù)且已經(jīng)逐漸被擯棄和淘汰的臨床診斷的幫兇，嚴重阻礙了中國腦血管病中后循環(huán)缺血的發(fā)展。,TCD在中國惹的最大的麻煩可能就是這個“椎基底動脈供血不足”的診斷了。比起一側(cè)大腦中動脈血流速度減慢提示

10、供血不足的TCD錯誤診斷報告，“椎基底動脈血流速度減慢，提示椎基底動脈供血不足”的錯誤診斷報告更普遍，也更難以消除其后患。 有人可能心里在想，真的有那么嚴重嗎？危言聳聽吧。“椎基底動脈供血不足”不是臨床醫(yī)生診斷的嗎？沒有依據(jù)他能診斷病人為椎基底動脈供血不足嗎？這個問題很大，慢慢講給大家聽。,,后循環(huán)缺血的認識歷史新概念(1950s)頸動脈供血不足(carotid insufficiency) 腦供血不足 (cerebr

11、ovascular insufficiency)椎基底動脈供血不足 (VBI)可見經(jīng)典的VBI概念有兩個含義: 臨床上是指后循環(huán)的TIA 病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞機制上是血流動力學(xué),VBI概念的變遷-后循環(huán)缺血（PCI）認識的歷史,,后循環(huán)缺血的認識歷史70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認識

12、：將頭暈/眩暈的病因多歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當作VBI的重要病因；將VBI的概念泛化，為即非正常又非缺血的狀態(tài)這些情況在我國尤為嚴重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范,,VBI概念的變遷-后循環(huán)缺血（PCI）認識的歷史,后循環(huán)缺血的認識現(xiàn)狀1990年,美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA (The National Institute of Neurological Disorde

13、rs and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 –676) 國際疾病分類中也不再使用VBI2000年, Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)我國仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài) (1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄),,VBI概念的變遷-后循環(huán)缺血（PCI）認識的歷史,后

14、循環(huán)缺血的定義和意義PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死其同義詞: 椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。,,VBI概念的變遷-后循環(huán)缺血（PCI）認識的歷史,重新學(xué)習(xí)的知識,椎基底動脈供血不足的名稱已經(jīng)被淘汰，現(xiàn)在稱之為后循環(huán)缺血或椎基底動脈缺血，特指后循環(huán)TIA和腦梗死,頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH

15、Whitehouse 比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59,頸椎病不是VBI的主要病因,正常椎動脈-CTA側(cè)位,椎動脈起始段和顱內(nèi)段是粥樣硬化的主要部位,ICVA是容易發(fā)生狹

16、窄的部位ECVA起始段是僅次于頸動脈分叉處的第二位最常見動脈狹窄部位,但因有雙側(cè)供血,故很少引起低灌注性梗死4748例卒中血管造影中,18%右側(cè)及22.3%左側(cè)有一定程度的起始段狹窄,基底動脈,顱底,鎖骨下動脈,椎動脈,,,頸5/6橫突孔,樞椎,重新學(xué)習(xí)的知識,椎基底動脈供血不足的名稱已經(jīng)被淘汰，現(xiàn)在稱之為后循環(huán)缺血或椎基底動脈缺血，特指后循環(huán)TIA和腦梗死常規(guī)頸椎X-片顯示的骨質(zhì)增生不代表椎動脈一定受壓頸椎病不是后循環(huán)缺血

17、的主要原因，后循環(huán)缺血的主要原因是動脈粥樣硬化，最好發(fā)部位在椎動脈顱內(nèi)段和起始段,在4400例的神經(jīng)耳科門診患者,50%的頭暈和眩暈為周圍性,10%為中樞性,40%為不明原因在頭暈門診中,前庭中樞性病變只占10-20%,頭暈/眩暈與后循環(huán)缺血的關(guān)系,頭暈和眩暈在后循環(huán)缺血中常見(19%為起病表現(xiàn), 62%在病程中表現(xiàn)) 后循環(huán)缺血很少以此為唯一的表現(xiàn)(NEMC-PCR的407例患者中無1例僅表現(xiàn)為頭暈) 反復(fù)發(fā)作的長期的

18、眩暈不是后循環(huán)缺血 頭暈只是見于后循環(huán)缺血，但決不能以此確診，總必須伴隨有其他腦干和小腦的表現(xiàn),頭暈/眩暈與后循環(huán)缺血的關(guān)系,重新學(xué)習(xí)的知識,椎基底動脈供血不足的名稱已經(jīng)被淘汰，現(xiàn)在稱之為后循環(huán)缺血或椎基底動脈缺血，特指后循環(huán)TIA和腦梗死常規(guī)頸椎X-片顯示的骨質(zhì)增生不代表椎動脈一定受壓頸椎病不是后循環(huán)缺血的主要原因，后循環(huán)缺血的主要原因是動脈粥樣硬化，最好發(fā)部位在椎動脈顱內(nèi)段和起始段后循環(huán)缺血常出現(xiàn)頭暈/眩暈，但頭暈/眩暈

19、的常見病因不是后循環(huán)缺血,重新學(xué)習(xí)的知識,椎基底動脈供血不足的名稱已經(jīng)被淘汰，現(xiàn)在稱之為后循環(huán)缺血或椎基底動脈缺血，特指后循環(huán)TIA和腦梗死常規(guī)頸椎X-片顯示的骨質(zhì)增生不代表椎動脈一定受壓頸椎病不是后循環(huán)缺血的主要原因，后循環(huán)缺血的主要原因是動脈粥樣硬化，最好發(fā)部位在椎動脈顱內(nèi)段和起始段后循環(huán)缺血常出現(xiàn)頭暈/眩暈，但頭暈/眩暈的常見病因不是后循環(huán)缺血,,血流速度慢或快= VBI,TCD,,頭暈/眩暈,,X片,缺乏證據(jù)的理論假設(shè),骨

20、質(zhì)增生=頸椎病,從上面的介紹中，我們可以看到，從臨床癥狀上是很難界定“既非正常又非缺血”這樣一種狀態(tài)的，而普通頸椎片上的頸椎骨質(zhì)增生也不能幫助診斷椎基底動脈供血不足，因此，頸椎病導(dǎo)致椎基底動脈供血不足在臨床上是立不住腳的。在這里，放射科醫(yī)生只是作了一個描述性的診斷，解釋是由臨床醫(yī)生做出的。那么你想想，你的TCD結(jié)果寫了“椎基底動脈供血不足”的話，是不是就成了“椎基底動脈供血不足”的唯一依據(jù)了？TCD有那么大的作用嗎？你心里不發(fā)虛嗎？你覺

21、得是幫了臨床的忙，其實幫的是倒忙。當你擯棄這樣的TCD診斷后，反而會促使臨床醫(yī)生去更多地思考病人頭暈或眩暈的病因，既有利于病人的診斷，也有利于該臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的提高。,毫無依據(jù)的TCD診斷報告帶來的問題,第一、阻礙了醫(yī)學(xué)發(fā)展和真正病因的尋找第二、制造醫(yī)源性疾病和增加病人負擔第三、想當然地解釋血流速度減慢原因所帶來的弊端,制造醫(yī)源性疾病和增加病人負擔,不知道大家有沒有想過，TCD不負責任的“腦供血不足”診斷還會給病人帶來醫(yī)源性疾病和

22、增加不必要的負擔看我門診的不少自認為“腦供血不足”的患者，從百里千里之遙趕到北京看病，最后診斷都是焦慮癥和抑郁癥。細問“腦供血不足”這個帽子是誰給戴上去的，多數(shù)情況下都是TCD診斷的。,這部分病人的主訴癥狀多數(shù)都是頭暈、頭漲、頭木或頭痛等，伴或不伴其他軀體不適，癥狀往往經(jīng)年累月不緩解。很多臨床醫(yī)生并不真正了解TCD，也不了解TCD不能診斷腦供血不足，在“腦供血不足”這樣的TCD診斷報告反反復(fù)復(fù)的視覺刺激下，他們誤認為TCD是能夠診

23、斷腦供血不足的。因此，看到TCD報告“腦供血不足”后，會認為病人的癥狀就是腦供血不足引起的，就給病人開了點所謂能治療腦供血不足的藥物。,畢竟吃了點藥了，癥狀有時會好一些，但并沒有解決他的根本問題，所以，治療“腦供血不足”的藥吃了一年又一年，癥狀卻一年年加重，病人的心里負擔也在一年年加重，而臨床醫(yī)生也是覺得萬般無奈和困惑，怎么病人吃了這么長時間治療腦供血不足的藥都治不好呢？因為病人的癥狀不是腦供血不足引起的，當然治不好。,其實，這樣的病人

24、或多或少都伴隨睡眠和情緒障礙，臨床醫(yī)生是應(yīng)該細問病史的，但TCD腦供血不足的報告也要承擔一定的責任。每每看到這樣的病人，我常常為我們TCD所犯的錯誤感到難過和痛心。我們的TCD在做什么呢？能怪臨床醫(yī)生一方面利用TCD掩蓋他們的懶惰和臨床水平的不足，另一方面又看不起TCD嗎？做TCD的人真的要好好想一想，錯誤的TCD報告給臨床醫(yī)生帶來怎樣的混亂，又給病人制造了多大的痛苦？有什么理由還要堅持這樣錯誤的TCD診斷報告呢！,毫無依據(jù)的TCD診斷

25、報告帶來的問題,第一、阻礙了醫(yī)學(xué)發(fā)展和真正病因的尋找第二、制造醫(yī)源性疾病和增加病人負擔第三、想當然地解釋血流速度減慢原因所帶來的弊端,我們已經(jīng)知道血流速度減慢了是要找原因的，而要找的最重要原因就是是否存在哪條動脈狹窄或閉塞了。如果你的認識水平和診斷水平已經(jīng)提高了，已經(jīng)知道常規(guī)檢查時TCD的主要作用是篩查腦動脈狹窄或閉塞以及側(cè)枝循環(huán)的開放。大腦中動脈血流速度減慢是不會再被恣意解釋的，大家知道一定要判斷是否有同側(cè)大腦中動脈或同側(cè)頸內(nèi)動脈

26、閉塞性病變的存在。一側(cè)大腦前或大腦后動脈血流速度減慢通常情況下都是因為先天發(fā)育不良所致，但因為TCD看不到動脈，所以，可以不用去牽強地診斷或分析。問題出得最多的不是上述動脈，還是椎基底動脈血流速度減慢。,首先，我想告訴大家，你，一個TCD操作者，并沒有義務(wù)一定要解釋清楚血流速度減慢的確切原因。單憑TCD一項檢查想解釋清楚椎基底動脈血流速度減慢的確切原因是做不到的，你可以嘗試去做，但出錯的幾率很大。最后解釋的任務(wù)要交給臨床大夫，臨床大夫給

27、病人做了更多的檢查，包括彩超、MRA、CTA甚至DSA后才有可能分析TCD血流速度減慢的可能原因。,如果臨床醫(yī)生問你了，說血流速度減慢是什么原因引起的，你可以告訴他：1、可能是動脈先天發(fā)育不良，因為TCD看不到動脈管徑，需要進一步行椎動脈超聲檢查證實；2、可能是頸椎病橫突孔變窄壓迫所致，但需要頸部CTA才能證實，TCD看不到頸椎橫突孔，也看不到橫突孔與椎動脈之間的關(guān)系，所以不能判斷椎動脈是不是受壓了；3、還可能是這條椎動脈管徑比較

28、粗，也需要其他相應(yīng)血管檢查進一步證實；4、也可能是該動脈的哪個部位有重度狹窄，但該部位超出了TCD能探測到的范圍或者TCD對該部位檢測的準確性不夠。,上述這些知識不只是TCD操作者要了解，臨床醫(yī)生也樂意了解的，所以，我相信臨床醫(yī)生不會不理解，而一定要TCD回答該檢查所不能回答的問題。反過來，如果你想當然地給出診斷，而又診斷錯了的時候，臨床醫(yī)生是不會替你著想的。譬如你下診斷說病人椎動脈血流速度減慢是頸椎病壓迫椎動脈所致，當這個臨床醫(yī)生去

29、給病人做了頸部CTA，發(fā)現(xiàn)這個病人的椎動脈沒有受壓，而是椎動脈起始段的一個重度狹窄，那時他找你要說法的時候你有話說嗎？你可能才會反思自己當初下這個診斷的時候太隨意了，如果你還不感到后怕，那就是無知和自大。,因為椎動脈起始段狹窄有時是需要介入治療的，或者需要加強穩(wěn)定斑塊的治療。你的TCD診斷不了椎動脈起始段狹窄也就罷了，沒人說你，但你隨意解釋椎動脈血流速度減慢的原因那是既壞了自己的名聲也壞了TCD的名聲，將來這個臨床醫(yī)生還會信你嗎？他還會

30、覺得TCD有用嗎？或者不明就里的臨床醫(yī)生因為相信你的診斷而不再給病人做進一步檢查，這個病人椎動脈起始段的狹窄可能就被漏診，病人下一次再就診的時候可能不只是眩暈而是昏迷。所以，千萬不要想當然解釋椎動脈血流速度減慢的原因。,那么，這種情況下，TCD報告怎么寫呢？有以下建議：正常現(xiàn)象描述給臨床醫(yī)生一個提示，報告某一側(cè)或雙側(cè)椎動脈血流速度減慢，建議進一步檢查，譬如椎動脈超聲或CTA等其他血管影像檢查。非常難，所以，有時候要做很多部位,轉(zhuǎn)

31、頸試驗中，顱外椎動脈機械性受壓,頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時，會造成對側(cè)椎動脈受壓1,108病人，卒中，高血壓，糖尿病，心臟病等等136人有不明原因后循環(huán)癥狀：頭暈、眩暈、意識喪失、跌倒、視物模糊全部做了轉(zhuǎn)頸試驗,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,轉(zhuǎn)頸試驗的方法

32、和結(jié)果的判定平臥位，頭向檢查側(cè)的對側(cè)旋轉(zhuǎn)超聲檢測C4-C6段椎動脈比較旋轉(zhuǎn)之前和之后椎動脈血流的改變椎動脈顱外段受壓的診斷標準：轉(zhuǎn)頸后檢查側(cè)椎動脈舒張末血流降至零,轉(zhuǎn)頸試驗中，顱外椎動脈機械性受壓,,轉(zhuǎn)頸試驗中，顱外椎動脈機械性受壓,隨年齡增加而降低,隨椎動脈管徑增加而降低,相關(guān)因素,年輕、椎動脈管徑細者，易發(fā)生椎動脈機械性受壓,,轉(zhuǎn)頸前,,轉(zhuǎn)頸中,病人出現(xiàn)視物模糊,癥狀消失,正常頭位,頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)位,,受壓,,,小腦,枕葉,

33、TCD評價位置性椎基底動脈缺血患者血流動力學(xué)改變,Stroke. 1994 Sep;25(9):1776-83 Dynamic transcranial Doppler assessment of positional vertebrobasilar ischemia.,監(jiān)測雙側(cè)大腦后動脈,轉(zhuǎn)頸動脈試驗前須排除的病人,卒中急性期頸動脈或椎動脈夾層一側(cè)或兩側(cè)椎動脈閉塞鎖骨下動脈盜血嚴重的頸椎病嚴重心衰主動脈反流,TCD報告中

34、存在的問題,第一類毫無依據(jù)的報告，要絕對擯棄第二類缺乏證據(jù)的報告，要嚴格掌握指證第三類有爭議的報告，需要大家充分討論和更多的研究,第二類，缺乏證據(jù)的報告，要嚴格掌握指證,根據(jù)血流速度正常值標準，如果哪一條動脈血流速度超過正常值上限，診斷腦動脈痙攣,頭痛→腦動脈血流速度增快→腦動脈痙攣？,我不知道多少次被詢問，病人頭痛，TCD血流速度增快，怎么就不是腦動脈痙攣呢？我說我不敢說一定不是腦動脈痙攣，但是你診斷腦動脈痙攣有證據(jù)嗎

35、？,經(jīng)驗性的推斷，而不是基于證據(jù),或者有人說，這個病人我隨訪了，隨訪后血流速度有下降，那難道還不能說明是血管痙攣嗎？病人頭痛，就可以引起腦動脈痙攣，而TCD檢測到血流速度增快了，不是正好和腦動脈痙攣吻合，怎么不對呢？不對的，你在下這樣的TCD診斷時，腦子里已經(jīng)有了一個先入為主的想法，認為這個病人在檢查的時候還有頭痛，那就有可能有腦動脈痙攣，而隨訪后血流速度有下降更證實了當時血流速度增快時的血管痙攣大多數(shù)操作者可能認為這樣是密切結(jié)合臨

36、床，讓TCD更好地為臨床服務(wù)。但是，一項輔助檢查最重要的一點是要尊重事實，而不是迎合臨床。,頭痛患者血管痙攣發(fā)生的部位,有可能發(fā)生在我們檢測的大動脈痙攣時的血流速度是增快的而痙攣緩解后的血流速度是下降的也有可能發(fā)生在遠端的小動脈其痙攣時我們TCD檢測到的大動脈血流速度是減慢的在小動脈痙攣緩解并有擴張充血時（頭痛發(fā)作期），TCD在大動脈檢測到的血流速度則可能是增快的而最終當小動脈完全恢復(fù)正常后血流速度下降恢復(fù)正常（緩解期）,右

37、側(cè)大腦中動脈血流頻譜改變,2007-04-29-13:00,2007-04-29- 16:00,2007-04-30-17:00,2007-05-15- 16:00,終末小動脈痙攣（頭痛發(fā)作期）,終末小動脈痙攣（頭痛發(fā)作期）,終末小動脈擴張（頭痛發(fā)作后）,終末小動脈正常（緩解期）,終末小動脈痙攣（頭痛發(fā)作期）,如果你沒有可能在該病人頭痛發(fā)作先兆期就進行檢查，此后血流速度的變化就很難說是什么原因造成的。對于遠端小動脈痙攣的病人來說，頭痛

38、期的血流速度增快是小動脈的痙攣期已經(jīng)過了而進入到小動脈擴張期才導(dǎo)致血流速度增快，頭痛緩解期血流速度恢復(fù)正常不是痙攣緩解而是小動脈擴張的緩解。目前關(guān)于偏頭痛的發(fā)病機制并不明確，TCD想當然的診斷報告同樣也在該領(lǐng)域制造了很大的混亂。,尼莫的平使用后血流下降,有人可能要說，我給病人服用了尼莫地平，尼莫地平是鈣離子拮抗劑，有緩解血管痙攣的作用，再隨訪的時候血流速度下來了，不正好說明用藥后血管痙攣緩解了嗎？聽起來非常有理有據(jù)，但真是這樣嗎？,

39、有一項研究,把頭痛病人分成兩組一組服用尼莫地平，另一組不用，然后用TCD觀察用藥前后腦血流速度的變化，最后的結(jié)果是兩組沒有差別，該學(xué)者得出結(jié)論，說尼莫地平對頭痛病人的血管痙攣無效。你們同意嗎？我相信你們多數(shù)人同意，因為這位學(xué)者至少認為病人的血流速度增快是血管痙攣。但我一點都不同意，我的理由是，頭痛病人血流速度增快的時候未必是血管痙攣期，那時可能已經(jīng)是小動脈痙攣緩解后的充血期，當然對解除血管痙攣的藥物尼莫地平不會有效！尼莫地平冤不

40、冤？,這項研究從設(shè)計上就有問題，是以一個先入為主想當然的理論作為基礎(chǔ)，如果理論靠不住，結(jié)果又能說明什么問題呢？這樣的文章沒有說服力，而我們國家有太多太多類似的研究和文章，說的人多了，大家都信以為真，反而沒有人去細想想還有沒有其他的可能。,門診頭痛病人血流速度增快可能的原因,1）腦動脈狹窄；2）該被檢腦動脈痙攣；3）小動脈痙攣緩解后充血期；4）動靜脈畸形的供血動脈。千萬不要只盯住腦動脈痙攣診斷。,煙霧病患者早期可能僅表現(xiàn)為頭痛，

41、在TCD檢測到對稱性血流速度增快時，其實不是腦動脈痙攣而是腦動脈狹窄。此外，如果不從先兆期開始做，頭痛時血流速度增快究竟是動脈痙攣期還是小動脈痙攣緩解后的充血期很難區(qū)別。只是在目前這種情況下，你既沒有充足的證據(jù)證明你是對的，別人也沒有強有力的證據(jù)證明你一定錯了。但既然沒有充足的依據(jù)，你最好不要下診斷。希望將來能有更多的人有機會觀察到頭痛病人從先兆期開始的系列TCD改變。,那么，目前我們應(yīng)該怎么診斷一個頭痛患者TCD血流速度增快呢？

42、我沒有一個很完善很具體的想法，只是建議。因為我們醫(yī)院一直很強調(diào)篩查腦動脈狹窄，無論是因卒中偏癱就診，還是因頭暈頭痛來看病，我們的首要目的是篩查腦動脈狹窄，也確實因此而篩查出了不少煙霧病患者，包括甲亢煙霧綜合癥等一直被認為是少見甚至罕見的疾病。這樣的病篩查出來以后需要特殊治療，而且現(xiàn)在這些特殊治療方法都已經(jīng)有了，所以，一旦這樣的病人經(jīng)你手了，就不能再被漏診。,不確定的，多復(fù)查幾次，如果血流速度恒定不變，那就是動脈狹窄，而不要再考慮動脈痙攣

43、。如果前后幾次血流速度是有變化的，能否也只作描述性診斷呢？第一次報告：血流速度增快，建議一周后/一月后/三月后復(fù)查TCD。如果二次復(fù)查TCD后血流速度減慢了，第二次的報告寫：增快的血流速度已恢復(fù)正常，排除腦動脈狹窄所致。,寫到這里我在想，依然還是一個誤區(qū)。臨床醫(yī)生總是希望或要求TCD操作者能給出血流速度改變的原因，無論是增快了還是減慢了，都要一個小小的TCD操作員給出原因，而他可以什么都不懂，問幾句病史，開張TCD檢查單，然后根據(jù)我們高

44、明的TCD操作者分析后得出的結(jié)論，給病人開那幾種所謂可以治療腦動脈痙攣和腦供血不足的藥就萬事大吉。這醫(yī)生也太好當了吧！這些懶惰的醫(yī)生都是被慣出來的，他們只要問一句，血流速度增高是怎么回事?。磕憔偷糜仓^皮，冥思苦想，找原因。,在這個問題上，TCD越俎代庖了，應(yīng)該是臨床醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況來分析血流速度改變的原因。我們能否從此改變一下這個規(guī)矩呢？把分析血流速度改變的任務(wù)交還給臨床大夫，這樣做既避免了我們TCD操作者硬著頭皮想出來的、不切

45、實際的、并讓這些懶惰的臨床醫(yī)生看不起的報告，也能促使臨床醫(yī)生更多地思考和分析頭痛患者的不同發(fā)病機制。要知道，臨床醫(yī)生比我們大多數(shù)TCD操作者所讀的書可要多得多，對疾病的了解也要深入得太多了。你不用擔心這個醫(yī)生沒有了你TCD腦動脈痙攣和腦動脈供血不足診斷就不會看頭痛和頭暈的病人了。,可能有人會擔心當?shù)氐纳窠?jīng)科醫(yī)生不理解，一定要你們寫出血流速度增快的原因，其實你的診斷報告中寫上排除腦動脈狹窄所致已經(jīng)為他提供了很強的信息，剩下的需要慢慢溝通。

46、根據(jù)我多年的了解，關(guān)鍵的問題還是在TCD操作者，多數(shù)情況下都是你們一定要給TCD檢測到的血流速度增快下一個腦動脈痙攣的診斷才覺得心里舒服。你們夸大了TCD的作用，也超越了這個領(lǐng)域。所以，問題不在臨床醫(yī)生，他們是很被動地被慣出來的。,難道不是嗎？總不是臨床醫(yī)生逼著你們寫腦動脈痙攣或者腦供血不足的TCD報告吧？基層醫(yī)院功能科的TCD操作者可能不知道，就因為毫無科學(xué)依據(jù)的腦供血不足和腦動脈痙攣診斷報告使TCD多年來名聲掃地，一個好端端的檢查

47、工具被糟蹋得面目全非，在很多人看來TCD不過是掙錢的工具。然后，你還要死抱著腦動脈痙攣這樣錯誤的、缺乏依據(jù)的診斷報告不放嗎？到何時你才能明白呢？,此外，就像腦供血不足診斷帶來醫(yī)源性疾病并增加病人的負擔一樣，腦動脈痙攣診斷也同樣給病人造成很大的苦惱。時不常就能在門診碰到這樣的病人，進門后剛坐下，第一句話就是，大夫，我腦動脈痙攣，然后從兜里掏出一張TCD診斷報告給我看。醫(yī)生看病的程序是先問診，查體，然后看輔助檢查。所以，我會我說你先說說你有

48、什么不好，不忙看檢查結(jié)果。大多數(shù)病人比較合作，在詢問下會告訴你頭部各種不適的癥狀以及睡眠和情緒障礙等一系列與焦慮和抑郁有關(guān)的癥狀。,病人盡管很耐心地回答了我上述問題，但她最關(guān)心的依然還是腦動脈痙攣怎么治？這樣的病人往往都已經(jīng)吃了很多很久的藥了。有的病人還拿著不止一張TCD診斷報告，每張上都寫著腦動脈痙攣，腦動脈就這么一直痙攣著，病人能不緊張嗎？這樣的診斷造成了病人很大的心理負擔，加重了原有的焦慮和抑郁。,第三類：有爭議的報告,根據(jù)頻譜形

49、態(tài)，診斷腦動脈硬化需要在更多研究的基礎(chǔ)上加以討論,腦動脈硬化診斷的由來？,不是從TCD開始的記得20年前剛工作的時候，有一項檢查叫腦血流圖，用心電圖紙打印出來的，看起來像脈搏波?，F(xiàn)在已經(jīng)淘汰很多年了。但該檢查非常深入人心，你解釋經(jīng)顱多普勒超聲病人很難明白，只要說腦血流圖，沒有不明白的。腦血流圖的名字起得實在是太好了，而且這項檢查的主要檢查結(jié)果也很深入人心，即腦動脈硬化診斷。不知道是不是受腦血流圖的影響，很多病人甚至醫(yī)生都認為T

50、CD就是診斷腦動脈硬化的，反而不了解TCD可以診斷腦動脈狹窄等其他作用。,TCD能診斷腦動脈硬化嗎？,這個問題我一直回避，因為沒有做過深入研究，了解得不夠透徹，覺得很難說清楚。想到一個很奇怪的現(xiàn)象，在英文雜志上你幾乎找不到一篇有關(guān)TCD診斷腦動脈硬化的文章，這與我們的情形大不相同。在國外的文獻中，TCD的搏動指數(shù)，尤其是改變體位或者血壓后搏動指數(shù)的改變被用來描述腦動脈自動調(diào)節(jié)功能好壞。,還有一個問題我一直百思不得其解，就是為什么很多中

51、國的TCD操作者都為腦動脈血流速度增快、腦血流速度減慢以及腦血流頻譜改變該如何下診斷而萬般苦惱呢？自1991年黃一寧教授，不過那時候他還是主治大夫，創(chuàng)辦協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科TCD檢查室至今，既沒有腦動脈痙攣和腦供血不足這樣的診斷出現(xiàn)過，也沒有報告過腦動脈硬化。,其他國家或地區(qū)的TCD報告,去過香港，香港中文大學(xué)TCD診斷報告與我們醫(yī)院完全一樣，當然這個可以不算數(shù)，因為香港中文大學(xué)TCD檢查室是黃一寧大夫在1994年的時候利用三個月的時間幫

52、助建立的，與我們相同不奇怪，但至今一直沒有改變，也說明黃家星教授是接受和認同這樣的TCD診斷報告的。也去過德國，在Munster大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的超聲檢查室學(xué)習(xí)一個月，他們的診斷報告與我們這里的也如出一轍。沒有腦動脈痙攣，沒有腦供血不足，沒有腦動脈硬化，只有腦動脈狹窄/閉塞及側(cè)枝循環(huán)建立的診斷。也曾看過幾本英文TCD書，都未曾讀到過相似的內(nèi)容。,腦動脈功能檢查,但這些都不能證明我們這樣做就一定是百分之百正確，我也曾反思，這樣的診斷

53、會不會有一個弊端，就是過于注重腦動脈形態(tài)學(xué)上的診斷，而忽略了腦動脈功能改變的診斷？國外的TCD操作者就那么不關(guān)注腦動脈功能改變嗎？其實不是，腦動脈功能檢測是TCD非常重要的一項，其實人家在這方面也早已經(jīng)走在我們前面。腦動脈功能診斷有一個前提，就是必須通過改變某種條件，然后觀察血流速度或頻譜形態(tài)隨被改變了的條件而變化的程度，計算出腦動脈反應(yīng)性。當你進行了這樣的檢查以后，就可以得到非常有價值的數(shù)據(jù)，當然應(yīng)該寫在診斷報告中。,功能TCD,

54、應(yīng)用功能TCD，檢測吸煙和不吸煙者，視覺誘發(fā)腦血流反應(yīng)性光刺激，每次40秒，間隔20秒，一共十次TCD檢測大腦后動脈血流速度檢測IMT和血脂及CRP（排除了高血脂和感染性疾病）結(jié)果吸煙者收縮峰持續(xù)時間延長吸煙者光刺激后收縮峰血流速度增加的百分比減少IMT未提示有動脈粥樣硬化結(jié)論：說明吸煙者腦動脈擴張能力下降,Visually evoked cerebral vasomotor response in smoking an

55、d nonsmoking young adults, investigated by functional transcranial Doppler. Nicotine Tob Res. 2008 Feb;10(2):353-8.,本講內(nèi)容,TCD報告中存在的問題血流速度正常值范圍的意義TCD報告的內(nèi)容和形式新的TCD診斷報告模板設(shè)想,血流速度正常值范圍的意義,是不是超出正常值范圍就是不正常呢？很久以來就發(fā)現(xiàn)了一個現(xiàn)象，在很

56、多地方的TCD檢查室貼著一張正常值標準，操作者根據(jù)這張正常值標準來寫報告：超出正常值低限就是腦供血不足超出正常值高限就是腦動脈痙攣任何檢查都有正常值范圍，TCD也有，但多年的臨床實踐告訴我，TCD正常值標準在TCD結(jié)果分析和寫診斷報告時的應(yīng)用價值并不大，而且，如果你過于注重TCD正常值標準反而容易導(dǎo)致錯誤的TCD結(jié)論,為什么？因為有Willis環(huán),由于腦動脈有個willis環(huán)，當一條動脈發(fā)生閉塞后，其他相應(yīng)動脈的血流速度和方向也會

57、因此而發(fā)生改變，而改變的程度卻受很多不同因素的影響。譬如一側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄后同側(cè)大腦中動脈血流速度減低的程度，既受狹窄程度的影響，也受willis環(huán)開放好壞的影響，沒有一個絕對值的尺度。,血流速度值與Willis環(huán)的關(guān)系,而我們TCD正常值的標準是在正常人willis環(huán)沒有開放的情況下測得的，也就是說，如果willis環(huán)不開放時，血流速度范圍超出了正常值是有意義的，但有了不同程度的側(cè)枝開放，其正常值就失去了價值更重要的反而是我們前面講

58、過的同側(cè)不同名血管血流速度、兩側(cè)同名血管血流速度以及前后循環(huán)血流速度的比較。根據(jù)比較，學(xué)會判斷腦動脈狹窄、閉塞以及側(cè)枝循環(huán)開放的診斷，這才是最重要的。,暫時忘掉正常值標準，才能學(xué)好TCD,所以，這里說的血流速度減慢并非指絕對值減慢了，而是比較后的相對減慢。那么大家可能還會接著問，那比對側(cè)慢了多少才算是慢了呢？通常認為相差20-30%是血流速度減慢了，其實也很難有絕對標準所以，我希望通過這次TCD學(xué)習(xí)班的學(xué)習(xí)能讓大家暫時拋棄TCD

59、正常值標準，而記住各主要動脈狹窄或閉塞診斷的TCD頻譜群，這樣才能學(xué)到TCD的精髓如果腦子里只是記住了正常值標準，而從來沒有willis環(huán)，也沒有TCD頻譜群，永遠都學(xué)不好TCD,前交通動脈開放,前交通動脈不開放,是不是左側(cè)大腦中動脈血流速度受影響的程度不同？,一側(cè)大腦中動脈血流速度減慢最常見兩種原因的TCD頻譜群,本講內(nèi)容,TCD報告中存在的問題血流速度正常值范圍的意義TCD報告的內(nèi)容和形式新的TCD診斷報告模板設(shè)想,國際操

60、作標準的要求,（1）檢查日期和時間；（2）患者姓名、性別、年齡及病案號；（3）臨床診斷；（4）檢查過程的描述；（5）數(shù)據(jù)獲取過程的描述；（6）記錄操作失敗的原因，如缺少顳窗等；（7）超聲檢測數(shù)據(jù)分析； （8）條件允許時，需與既往檢查結(jié)果相比較；（9）檢查結(jié)果的臨床指導(dǎo)意義。,我們醫(yī)院TCD報告模式,先說說我們醫(yī)院TCD報告的內(nèi)容和形式，除了檢查日期、患者姓名、性別、年齡和病案號等一般信息之外，寫在TCD報告上有兩部分

61、內(nèi)容，第一部分印象是描述TCD所檢測到的重要數(shù)據(jù)第二部分診斷則是根據(jù)上述數(shù)據(jù)所得出的結(jié)論,RICAex局限性血流速度增快，頻譜相對正常；LICAex未測及血流，LCCA呈低血流高阻力頻譜；LACA未測及血流，RACA血流速度增快，頻譜正常；LPCA-P1段和PcoA血流速度增快，伴渦流雜音；LOA未測及血流信號。,RICAex局限性中度狹窄；LICAex閉塞；RICA供應(yīng)雙側(cè)ACA；LPcoA開放，血流從后向前代償供應(yīng)

62、LMCA；LOA側(cè)支未開放。雙側(cè)PCA及LPcoA狹窄；,舉例-1,印象：,診斷：,LSubA血流速度增快頻譜紊亂；左橈動脈血流速度減慢搏動指數(shù)降低；LVA雙向，束臂試驗陽性；RVA血流速度增快，束臂試驗陽性；左枕動脈血流速度增快，束臂試驗陽性。,LSubA起始部嚴重狹窄LSSS-II期盜血通路：RVA→LVA；LECA→枕動脈→LVA。,舉例-2,印象,診斷,左側(cè)大腦中動脈血流速度較右側(cè)增快，頻譜形態(tài)正常,三個月或

63、半年后復(fù)查TCD,印象,建議,舉例-3,左側(cè)大腦中動脈血流速度仍較右側(cè)增快，頻譜形態(tài)正常，與三個月前比較無變化,左側(cè)大腦中動脈狹窄不除外 建議：MRA檢查或一年后復(fù)查TCD,三個月后,,雙側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈血流速度增快，頻譜正常,2-4周后復(fù)查,舉例-5,印象,建議,雙側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈血流速度正常范圍，頻譜正常，與2周前比較有明顯下降,請結(jié)合臨床,兩周后,,栓子監(jiān)測TCD診斷報告,左側(cè)大腦中動脈血流速度明顯增快，頻譜紊亂

64、，有渦流和雜音監(jiān)測左側(cè)大腦中動脈，深度范圍42-60mm，30分鐘內(nèi)監(jiān)測到10個微栓子信號,左側(cè)大腦中動脈主干重度狹窄左側(cè)大腦中動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，存在動脈-動脈栓子,印象,診斷,栓子監(jiān)測TCD診斷報告,左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段血流速度增快，有渦流雜音監(jiān)測左側(cè)大腦中動脈，30分鐘內(nèi)監(jiān)測到10個微栓子信號,左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，存在動脈-動脈栓子,印象,診斷,栓子監(jiān)測TCD診斷報告,監(jiān)測雙側(cè)

65、大腦中動脈，20分鐘內(nèi)左側(cè)大腦中動脈20個微栓子信號，右側(cè)大腦中動脈15個微栓子信號,腦血流中存在微栓子信號，來源于心臟或主動脈弓可能性大,印象,提示,發(fā)泡試驗TCD診斷報告,注射激蕩的糖鹽水后，未行Vasalva試驗，10秒內(nèi)共出現(xiàn)15個氣栓,建議進一步行TEE（經(jīng)胸超聲心動圖）檢查,印象,診斷,顱內(nèi)壓增高TCD診斷報告,顱內(nèi)各動脈血流速度減慢，搏動指數(shù)增高,符合顱內(nèi)壓增高改變建議：每日一次床旁復(fù)查TCD,印象,診斷,顱內(nèi)各動脈血流