婦科急腹癥的診斷及處理

1、婦科急腹癥的診斷及處理,婦三科 蘭義兵 2015.7.8,定義,指由婦科相關疾病導致的有急性腹膜炎癥狀和體征的一類急性腹部疾病的簡稱，多數(shù)發(fā)生在臍部以下的盆腔部位。,特點,①好發(fā)于育齡婦女； ②絕大多數(shù)病例表現(xiàn)為內生殖器損傷及盆腔內出血，病情來勢兇險、發(fā)展快； ③主訴常為急性中下腹撕裂樣疼痛或中下腹隱痛繼爾突然加劇，一般在活動時發(fā)病或加?。?④ 絕大多數(shù)患者有

2、中下腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，部分伴有陰道流血，盆腔積血，但各種疾病所致急腹癥有其各自特征。,特點,⑤診斷的復雜性：各急腹癥疾病之間既有相似之處，又各有特殊之點，同一疾病在不同的患者中也各有不同的表現(xiàn)；許多內外科疾病，如急性闌尾炎、輸尿管結石或潰瘍病穿孔等，往往也以急劇下腹痛為主要癥狀，易與婦科疾病相混淆； ⑥病情變化復雜多樣，其治療方法隨病情的變化而各不相同； ⑦病情復雜、危急，多需采取緊急的治療措施,常見病因,內

3、出血性疾?。褐饕ó愇蝗焉锛包S體破裂感染性疾?。褐饕毙耘枨谎准俺鲅暂斅压苎啄[瘤并發(fā)癥：主要包括卵巢囊腫蒂扭轉及卵巢腫瘤破裂梗阻性疾?。悍譃橄忍煨约昂筇煨约膊?◆先天性疾病：處女膜無孔、陰道完全橫膈、宮頸閉鎖、陰道斜膈、殘角子宮等。多在青春期發(fā)?。呵啻浩诮浹獊沓薄Ｗ琛弁?。 ◆后天性疾病：宮腔手術后宮頸、宮腔粘連導致宮腔積血，脹痛，多在經期發(fā)病。,常見病因,空腔器官平滑肌痙攣性收縮：如痛經、流產、泌尿

4、道平滑肌受到刺激而痙攣性收縮。痛經時前列腺素過度分泌，導致子宮痙攣性收縮，缺血性疼痛；子宮腺肌癥由于肌層間質出血刺激子宮收縮等。其他疾?。鹤訉m肌瘤紅色變性；卵巢過度刺激綜合征；全子宮手術后并發(fā)癥；卵巢重度水腫（常見于OHSS）；殘留卵巢綜合癥；腹腔鏡術后尿、腸瘺等注意：各種病因可單獨存在，也可合并存在,異位妊娠（ectopic pregnancy）,定義： 受精卵著床于子宮體腔內膜外任何部位與老百姓習稱的宮外孕（extra

5、uterine pregnancy）有區(qū)別,異位妊娠-分類,1.輸卵管妊娠2.輸卵管間質部妊娠3.宮頸妊娠4.卵巢妊娠5.腹腔妊娠6.闊韌帶妊娠,7.殘角子宮妊娠8.重復異位妊娠9.宮內宮外復合妊娠10.輔助生育技術后異位妊娠11.其他：如持續(xù)性異位妊娠等,異位妊娠-特點,輸卵管妊娠最常見（95%）輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠 最多（78%），其次為峽部（25%）,輸卵管妊娠病因,輸卵管炎癥輸卵管手術放置

6、宮內節(jié)育器輸卵管發(fā)育異常或功能異常受精卵游走（著床的4個必備條件））子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫、子宮內膜異位癥等,輸卵管妊娠的變化與結局,輸卵管妊娠流產 （abortion） 繼發(fā)性腹腔妊娠 陳舊性宮外孕輸卵管妊娠破裂 （rupture）

7、,,,輸卵管妊娠-臨床表現(xiàn),癥狀停經：20～ 30%無明顯停經史腹痛：主要癥狀陰道流血：主要癥狀暈厥與休克腹部包塊,輸卵管妊娠-體征,一般情況： 表情痛苦、貧血貌等，可伴有脈搏增快，血壓下降，呼吸增快等腹部檢查： 下腹患側壓痛、反跳痛， 出血多叩診移動性濁音陽性 伴或不伴下腹包塊,輸卵管妊娠-體征,陰道檢查： 陰道后穹隆飽滿、觸痛 宮頸舉痛或搖擺痛 子宮稍大而軟，有浮球

8、感 子宮一側或后方捫及腫塊,輸卵管妊娠-診斷,病史（注意甄別）體檢（全身檢查和婦科檢查）輔助檢查HCG測定：定量測定血β-HCG；較正常妊娠低超聲檢查后穹隆穿刺：暗紅色不凝血腹腔鏡檢查/剖腹探查子宮內膜病理檢查：僅適用于陰道流血較多者,輸卵管妊娠-鑒別診斷,流產急性輸卵管炎黃體破裂急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉卵巢內異囊腫破裂急性盆腔炎,輸卵管妊娠-治療,非手術治療期待觀察：病情穩(wěn)定，血HCG持續(xù)下降，包塊

9、不大中醫(yī)治療：原則——活血化瘀、消癥化學藥物保守治療： 早期妊娠，要求保留生育功能的年輕患者適應癥： 包塊直徑 < 3cm 未破裂或流產 無明顯內出血 血β-HCG < 2000U/L 非活胎 肝腎功能、白細胞、血小板等正常給藥

10、方式： 全身（口服或靜脈）、局部 單次(50mg/m2，肌注)、分次（0.4mg/kg，肌注，共5次）常用藥物：甲氨蝶呤（MTX）：抑制四氫葉酸合成 米菲司酮（RU486）：拮抗孕激素,輸卵管妊娠-治療,手術治療手術方式：輸卵管切除術保守性手術：有生育要求，特別是對側 輸卵管已切除或有明顯病變者 傘部

11、妊娠 —— 輸卵管擠壓 壺腹部妊娠 —— 切開取胚胎+縫合 峽部妊娠 —— 病變節(jié)段切除+端端吻合/切開取胚手術途徑：開腹手術腹腔鏡手術,黃體破裂-特點,好發(fā)于14～30 歲的年輕女性，臨床癥狀及表現(xiàn)個體差異明顯 卵巢黃體血管化時期容易破裂，一般先為內部出血，使囊內壓增加，進而引起破裂出血。外傷、卵巢受直接或間接外力作用、盆腔炎癥、卵巢子宮充血等因素的影響均可導致黃體囊腫破裂。易發(fā)生在

12、右側（因右側卵巢動脈由主動脈直接分支，動脈壓力較高），因此易誤診為闌尾炎癥狀與異位妊娠破裂相似，易誤診為宮外孕,黃體破裂-臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為突發(fā)性一側下腹較劇烈疼痛，后轉為持續(xù)性墜痛為特征，伴或不伴惡心嘔吐、尿頻或肛門墜脹，右側多見多發(fā)生在月經中期或經前期，多有腹痛前同房史、外傷或突然變換體位、盆腔炎病史,黃體破裂-診斷,病史：末次月經、性生活史等臨床癥狀及伴隨癥狀：突發(fā)一側下腹痛疼，一般無陰道流血。體格檢查：有明顯壓痛、反跳痛

13、；內出血多者，叩診有移動性濁音。陰道檢查：子宮正常大小，后穹窿觸痛，附件可觸及境界不清的軟包塊，有壓痛。輔助檢查：血象變化、HCG陰性，B超：可探及卵巢增大、外形不規(guī)則及腹腔內液性暗區(qū)。,,黃體破裂-鑒別診斷,與異位妊娠相鑒別 無停經、內出血較異位妊娠少，一般不出現(xiàn)暈厥、休克，且尿及血人絨毛膜促性腺激素陰性；B超可探及卵巢增大、外形不規(guī)則及腹腔內液性暗區(qū)與闌尾炎相鑒別 無典型的轉移性右下腹痛，麥氏點無壓痛及反跳痛，血

14、象變化（Hb變化），發(fā)病誘因不同，影像學差異,黃體破裂-治療,與宮外孕類似，分保守和手術兩種保守治療 ★適用于病情穩(wěn)定，疼痛不劇，無失血性休克者，予止血、補液等治療； ★因其反復出血概率低，保守治療成功可能較性大；手術治療 適用于保守治療無效，病情進展，疼痛加劇，血色素進行性下降、失血性休克者； 方法則為剖腹/腹腔鏡止血，剔除破裂黃體后行縫合。,盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory dise

15、ase，PID)）,定義： 是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎等。性傳播感染的病原體如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體是主要的致病原。一些需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體等也參與PID的發(fā)病過程。多數(shù)引起PID的致病微生物是由陰道上行而來的，且多為混合感染，延誤對PID的診斷和有效治療都可能導致上生殖道感染后遺癥的發(fā)生。,盆腔炎性疾病的診斷,最低診斷標準： (1)子宮壓痛；(2

16、)附件壓痛；(3)宮頸舉痛。下腹壓痛同時伴有下生殖道感染征象的患者，診斷PID的可能性明顯增加。支持PID診斷的附加條件： (1)口腔溫度≥38．3℃；(2)宮頸或陰道膿性分泌物；(3)陰道分泌物顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)白細胞增多；(4)紅細胞沉降率加快；(5)c反應蛋白水平升高；(6)實驗室檢查證實有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染存在。PID的特異性診斷標準： (1)子宮內膜活檢顯示有子宮內膜炎的組織病理學證據(jù)；(2)經陰道超

17、聲或M砌檢查顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管、卵巢包塊；(3)腹腔鏡檢查結果符合PID表現(xiàn)。,盆腔炎性疾病的治療,治療原則以抗生素抗感染治療為主，必要時行手術治療要求 (1)所有的治療方案都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，因為子宮內膜和宮頸分泌物篩查無陽性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染。 (2)目前推薦的治療方案中，抗菌譜應覆蓋厭氧菌。 (3)一經診斷立即開始治療，因為及時合理的應用抗生

18、素與遠期預后直接相關。 (4)選擇治療方案應綜合考慮有效性、費用、患者依從性和藥物敏感性等因素。 (5)適宜的中醫(yī)、中藥治療PID也可產生一定療效,女性下腹痛病癥的處理流程,出血性輸卵管炎,定義： 是急性輸卵管炎的一種特殊類型，因輸卵管黏膜血管擴張、淤血、腫脹，細小血管自發(fā)破裂出血，在輸卵管間質層發(fā)生出血，突破黏膜上皮進入管腔，甚至由傘端流入腹腔，引起輸卵管及腹腔積血，從而引起劇烈腹痛和腹腔內出血為主要癥狀的一種

19、急腹癥,出血性輸卵管炎-診斷,臨床表現(xiàn)1.多數(shù)患者有分娩、宮腔操作、婦科檢者史。2.急性腹痛是本病的主要特征，系由輸卵管炎性滲出，刺激腹膜所致。病變可累及單側或雙側輸卵管。3.因輸卵管出血可經宮腔流出，可表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血。4.也可流入腹腔，表現(xiàn)為血腹癥，但出血一般不多，大約100～200毫升；嚴重者可伴肛門墜脹感者，甚至可表現(xiàn)為頭昏，心悸等休克癥狀。,,,,,出血性輸卵管炎-診斷,體征 主要表現(xiàn)為體溫升高，脈搏快，下腹壓

20、痛反跳痛，嚴重者移動性濁音陽性，血壓低。婦科檢查宮頸有舉痛，后穹隆飽滿，附件區(qū)增厚或有包塊，觸痛明顯。,出血性輸卵管炎-診斷,輔助檢查實驗室檢查（1）血常規(guī)提示血紅蛋白值在正常范圍或下降，白細胞計數(shù)及中性粒細胞均升高。（2）尿妊娠試驗陰性。（3）微生物培養(yǎng)及藥敏試驗。其他輔助檢查（1）B超檢查見附件包塊及腹腔積液。（2）后穹隆穿刺抽出不凝固血性液體，呈淡紅色或血水樣，很少有暗紅色或陳舊性血液。（3）腹腔鏡檢查見腹腔積血，

21、一側或雙側輸卵管增粗、充血水腫或與周圍粘連等?？赡苡休斅压軅愣嘶顒有猿鲅瑹o輸卵管妊娠的著床腫塊及破裂大出血的表現(xiàn)。,出血性輸卵管炎-治療,出血性輸卵管炎的治療以抗感染治療為主，一般病情不嚴重，進展不迅速可保守治療；對極少數(shù)有大量出血休克患者行手術治療(開腹或腹腔鏡手術)，手術止血。針對出血可用止血劑對癥治療，若輸卵管傘端出血則可用電凝止血，也可通過腹腔鏡或開腹手術并可作輸卵管傘端病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗指導以后的治療。,卵巢巧克力

22、囊腫破裂,盆腔子宮內膜異位癥極易累及卵巢，異位的子宮內膜在卵巢組織中周期性出血使卵巢不斷增大而形成巧克力囊腫，此囊腫常為雙側性。,卵巢巧克力囊腫破裂-原因,經前或經期反復出血，使囊內壓增加。妊娠期孕激素水平增高或使用外源性孕激素治療時，孕激素使囊壁血管增生、充血水腫、組織軟化而致破裂。排卵口的存在也可致囊腫破裂。受外力擠壓、性生活或婦科檢查也可使囊腫破裂。,卵巢巧克力囊腫破裂-診斷,癥狀（1）多在月經前或月經周期后半期（黃體期）

23、（2）一般無停經或不規(guī)則陰道出血。（3）突發(fā)下腹劇痛，開始于一側，繼之盆腔疼痛，可伴惡心嘔吐等消化道癥狀。（4）若破裂時累及囊壁血管，可合并出血，血壓下降和休克癥狀少見。體征（1）腹部有明顯腹膜刺激癥狀，明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。（2）囊液流出較多時有移動性濁音。（3）婦科檢查于盆腔一側或雙側可觸及周界不清的包塊，包塊常與子宮后壁相連，與子宮緊貼，不活動，有觸痛。,卵巢巧克力囊腫破裂-診斷,輔助檢查 癌抗原12

24、5（CA125）及抗子宮內膜抗體（EMAb）可升高； B超可見附件區(qū)與子宮密切相連處有輪廓不規(guī)則囊腔，液性暗區(qū)中充滿彌漫性雜亂細回聲，或不均勻的片狀回聲，或直腸子宮陷凹有液性暗區(qū)； MRI檢查見完全出血性病灶在T1、T2加權圖像上為均一密度的高信號，T2加權圖像上信號升高；后穹隆穿刺可抽出巧克力樣液體； 腹腔鏡檢查,卵巢巧克力囊腫破裂-治療,▲卵巢巧克力囊腫破裂診斷明確，囊腫不是很大，一般情況比較好，或

25、不愿意手術者，可以急診留觀，輸液，預防感染治療，根據(jù)病情是否可緩解，決定是否需要進一步手術治療?！鴮ΠY狀重、生命體征不穩(wěn)定者，則應確診后立即手術，因流出的囊液可引起盆腔粘連、不孕或異位內膜的再次播散和種植。,卵巢囊腫蒂扭轉,卵巢囊腫蒂扭轉為常見的婦科急腹癥。好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度良好、重心偏于一側的腫瘤（如畸胎瘤）。常在患者突然改變體位時，或妊娠期、產褥期子宮大小，位置改變時發(fā)生蒂扭轉。約10%卵巢腫瘤可并發(fā)蒂扭轉。卵巢腫

26、瘤扭轉的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。發(fā)生急性扭轉后靜脈回流受阻，瘤內極度充血或血管破裂瘤內出血，致使瘤體迅速增大，后因動脈血流受阻，腫瘤發(fā)生壞死變?yōu)樽虾谏?，可破裂和繼發(fā)感染。有時不全扭轉可自然復位，腹痛隨之緩解。,,卵巢囊腫蒂扭轉-診斷,癥狀 有盆腔或附件包塊史的患者突發(fā)一側下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐，甚至休克。當扭轉蒂部自然復位或腫瘤完全壞死時，腹痛可減輕。體征 體溫初期無變化，當扭轉時間過長合并感染時

27、，體溫多升高，盆腔檢查宮頸有舉痛和搖擺痛，子宮正常大小，一側附件區(qū)捫及腫物，張力高，有壓痛，以蒂部最明顯。輔助檢查 血化驗多提示CRP、白細胞及中性粒細胞升高。 超聲、CT、MRI等影像學檢查，能了解腫塊的部位，大小、形態(tài)，血供及性質，提示腫瘤囊性或實性，良性或惡性，并有與其他疾病鑒別，對卵巢腫瘤的診斷有重要意義。,卵巢囊腫蒂扭轉-治療,一旦確診，多需手術治療傳統(tǒng)的治療方法是蒂扭轉一經確診，應盡快剖腹或腹腔鏡行患側卵

28、巢切除術。但患者大部分是年輕女性，甚至是青少年。有研究發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉發(fā)生卵巢靜脈栓塞的概率為0.2％，與是否復位無關，對年輕女性卵巢腫瘤蒂扭轉回復扭轉后行保守性手術治療是安全有效的(Cohen SB, Wattiez A, JSLS. 2003 Oct-Dec;7(4):295-9)，但應區(qū)別對待。手術方式可經腹或在腹腔鏡下剝除囊腫或切除患側附件。,子宮肌瘤紅色變性,系子宮肌瘤的特殊類型的壞死,多發(fā)生在妊娠期及產褥期,

29、也可見于絕經婦女或其他時期,若發(fā)生在妊娠期或產褥期者,癥狀較非孕期嚴重.,子宮肌瘤紅色變性-診斷,1.有子宮肌瘤病史者出現(xiàn)腹痛,發(fā)熱,白細胞總數(shù)增加者應考慮本病.2.妊娠期或產褥期出現(xiàn)腹痛者伴有相應癥狀和體征應考慮或除外本病.3.影像學檢查可協(xié)助診斷本病.,子宮肌瘤紅色變性-治療,1.妊娠期或產褥期子宮肌瘤紅色變性大多采用保守治療,僅極少數(shù)紅色變性肌瘤甚大或以上處理仍無效者可予以手術治療.2.妊娠期需做肌瘤處理者不多,原則上不

30、做肌瘤剜除術.3.非孕期子宮肌瘤紅色變性者,結合癥狀及患者生育要求酌情處理.4.確診需病理學檢查.,流產,定義：妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者稱為流產
。分類 早期流產：≤12周 晚期流產：12 ～ 28周 自然流產：占15%左右 人工流產,流產臨床分型,先兆流產；難免流產；不全流產；完全流產特殊流產類型 稽留流產；復發(fā)性流產；習慣性流產；流產合并感染,流產類型鑒別,流產-病因,染色

31、體異常 染色體異常是流產的主要原因，包括數(shù)量異常及結構異常兩大類。母體因素 （1）全身性疾病  （2）內分泌異常 （3）免疫功能異常 （4）嚴重營養(yǎng)缺乏 （5）不良習慣  （6）環(huán)境中的不良因素  （7）子宮異常。 （8）外傷 （9）情感創(chuàng)傷,流產-臨床表現(xiàn),停經陰道流血腹痛早期流產—陰道流血出現(xiàn)在

32、腹痛之前晚期流產—先有腹痛，再有陰道流血,流產-診斷,病史體檢-婦科檢查輔助檢查B超連續(xù)監(jiān)測血β HCG水平（每48小時，血HCG水平升高不到66%，提示妊娠預后不良可能） ——確診流產后，還應確定流產的臨床類型,流產-治療,先兆流產處理原則：保胎 臥床休息 禁忌性生活 陰道檢查操作輕柔 心理治療 黃

33、體酮 Vit E 小劑量甲狀腺素（甲低者） 鎮(zhèn)靜劑,流產-治療,難免流產處理原則：早期—清宮 晚期—藥物流產或引產不全流產處理原則-清宮完全流產處理原則-觀察,流產-治療,稽留流產處理原則-子宮小于12孕周，清宮術 子宮大于12孕周，引產術前可給予雌激素制劑，提高子宮肌

34、對縮宮素的敏感性術前排除凝血功能障礙手術難度較大：一次不能刮凈，可于5～ 7日后再刮,流產-治療,習慣性流產孕前全面檢查孕后按黃體功能不足給以黃體酮或HCG宮頸內口松弛： 孕前—宮頸內口修補術 孕后—孕12～18周行宮頸內口環(huán)扎術,流產-治療,流產合并感染處理原則—積極控制感染，盡快清除宮內殘留物感染嚴重而陰道流血不多-高效抗生素控制感染后刮宮感染不重而陰道流血多-有效抗生素同時刮宮用卵圓鉗

35、鉗出殘留組織-忌全面搔刮,功能失調性子宮出血,定義：是由于生殖內分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。分類：無排卵型功血和有排卵型功血。正常月經的周期為24~35天，經期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml。凡不符合上述標準的均屬異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)。,無排卵型功血,青春期及絕經過渡期常見。下丘腦—垂體—卵巢軸發(fā)育不完善、或卵巢功能下降導致無周期性排卵。臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律

36、性(周期性)，間隔時長時短，出血量不能預計，一般出血時間長，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴重貧血甚至休克。,,,有排卵型功血,有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認的月經周期，可分為兩種類型異常出血。 ▲月經過多：月經周期規(guī)則、經期正常，但經量增多>80ml。常因子宮內膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調所致。,,,,,有排卵型功血,▲月經間期出血：黃體萎縮不全：黃體萎縮過程延長引起子宮內膜不規(guī)則脫落，臨床

37、表現(xiàn)為經期延長，常在點滴出血后方有正式月經來潮，以后又常淋漓數(shù)日方凈；黃體功能不全：黃體孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短，經量可稍增多，常合并不孕或者流產。圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關。出血期≤7天，血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)1～3天，時有時無。,功血診斷流程,確定異常子宮出血的模式：周期、經期、經量都異常為不規(guī)則出血。經間期出血可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。除外器質性疾病

38、--這是診斷功血的關鍵。應與所有引起異常子宮出血的器質性疾病鑒別。功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存。鑒別有無排卵及無排卵的病因：根據(jù)BBT、出血前5～9d測定孕酮水平或適時取內膜進行病理檢查。,無排卵型功血的治療—止血,▲性激素孕激素：也稱“子宮內膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血色素>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。◎ 黃體酮：20～40mg,肌肉注射，每日1次，×5天左右?！虻厍型?/p>

39、(達芙通)：10mg，每日2次，×10天?！蚩诜⒘；型?琪寧)：每日200mg～300mg，×10天◎醋酸甲羥孕酮(MPA)：每日6～10mg，×10天,無排卵型功血的治療—止血,雌激素：也稱“子宮內膜修復法”，適用于出血時間長、量多致血色素<80g/L的青春期患者。◎苯甲酸雌二醇：初劑量3～4mg/日，分2-3次肌注。若出血明顯減少，則維持;若出血量未見減少，則加量。也可從6-8 mg

40、/日開始。出血停止3天后開始減量，通常每三天以1/3遞減。每日最大量一般不超過12mg。?！蚪Y合雌激素(針劑)25mg，靜脈注射，可4～6小時重復一次，一般用藥2～3次，次日應給予口服結合雌激素(倍美力)3.75-7.5mg/日，并按每三天減量1/3逐漸減量。亦可在24～48小時內開始服用口服避孕藥。◎結合雌激素(片劑)1.25mg/次，或戊酸雌二醇(補佳樂)2mg/次，口服，4～6小時1次，血止3日后按每3日減量1/3。,,無排卵

41、型功血的治療—止血,雌激素 也稱“子宮內膜修復法”，適用于出血時間長、量多致血色素<80g/L的青春期患者。所有雌激素療法在血色素增加至90g/L以上后均必須加用孕激素撤退?！虮郊姿岽贫迹撼鮿┝?～4mg/日，分2-3次肌注。若出血明顯減少，則維持;若出血量未見減少，則加量。也可從6-8 mg/日開始。出血停止3天后開始減量，通常每三天以1/3遞減。每日最大量一般不超過12mg?！蚪Y合雌激素(針劑)25mg，靜脈注射，可4～

42、6小時重復一次，一般用藥2～3次，次日應給予口服結合雌激素(倍美力)3.75-7.5mg/日，并按每三天減量1/3逐漸減量。亦可在24～48小時內開始服用口服避孕藥[8]。◎結合雌激素(片劑)1.25mg/次，或戊酸雌二醇(補佳樂)2mg/次，口服，4～6小時1次，血止3日后按每3日減量1/3[9]。,無排卵型功血的治療—止血,復方短效口服避孕藥 ◎適用于長期而嚴重的無排卵出血。◎目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定

43、偶或達英-35?！蛴梅槊看?-2片，每8-12小時一次，血止3天后逐漸減量至1天1片，維持至21天周期結束。,無排卵型功血的治療—止血,孕激素內膜萎縮法 ◎高效合成孕激素使內膜萎縮，不適用于青春期患者。 ◎炔諾酮(即婦康片0.625mg/片) 首劑量5mg, 每8小時一次，血止2～3日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5～5.0mg. 持續(xù)用至血止后21日停藥, 停藥后3～7天發(fā)生撤藥性出血?！蜃笤E諾孕酮1.5～2.

44、25mg/d，血止后按同樣原則減量。,無排卵型功血的治療—刮宮術,刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解內膜病理，除外惡性病變。對于絕經過渡期及病程長的育齡期患者應首先考慮使用刮宮術。對未婚無性生活史青少年除非要除外內膜病變，不輕易作刮宮術，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內膜組織學者。對于B超提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。,無排卵型功血的治療—輔助治療,一般止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1g，2-

45、3次/日，或止血敏、維生素K等。丙酸睪酮：具有對抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。矯正凝血功能：出血嚴重時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。矯正貧血：對中重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血?？寡字委煟撼鲅獣r間長，貧血嚴重，抵抗力差，或有合并感染的臨床征象時應及時應用抗菌素。,無排卵型功血的治療—調節(jié)周期,孕激素：可于撤退性出血第15天

46、起，使用地屈孕酮10mg～20mg/天×10天，或微?；型?00mg～300mg/天×10天，或甲羥孕酮4mg～12mg/天，每日分2～3次，連用10～14天。酌情應用3-6個周期?？诜茉兴帲嚎珊芎每刂浦芷?，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復者酌情延至6個周期。應用口服避孕藥的潛在風險應予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性

47、不宜應用。,無排卵型功血的治療—調節(jié)周期,雌、孕激素序貫法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)：宮腔內局部釋放左炔諾孕酮，抑制內膜生長。,無排卵型功血的治療—手術治療,對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者、及病理為癌前期病變或癌變者，應考慮手術治療。子宮內膜去除術：適用于激素或藥物治療無效或復發(fā)者，尤其

48、適用于無生育要求的有排卵型月經過多患者，全/次全子宮切除術,有排卵型功血的治療—月經過多,▲藥物治療止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1g，2-3次/日，可減少經量54%，并不增加栓塞風險。也可應用止血敏、維生素K等。 LNG-IUS：有效期5年。 孕激素內膜萎縮法：詳見無排卵型功血治療▲手術治療子宮內膜去除術、子宮切除或子宮動脈栓塞術。,有排卵型功血的治療—月經間期出血,建議先對患者進行1～2個周期的觀察，測定基礎體溫，明確出血

49、類型，排除器質性病變，再進行干預?！驀怕哑诔鲅簩ΠY止血?！蚪浨俺鲅撼鲅把a充孕激素或hCG，早卵泡期應用氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育及黃體功能?！蛟陆浧陂L：周期第5～7天小劑量雌激素助修復，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內膜脫落?！蚩诜茉兴帲河绕溥m用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復者酌情延至6個周期。應用口服避孕藥的潛在風險應予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲