急腹癥診斷及急診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范

1、急腹癥診斷及急診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范外三科 楊華偉,急腹癥定義,急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病的總稱。,急腹癥的特點(diǎn),發(fā)病率高病情危重診斷困難誤診誤治、后果嚴(yán)重,發(fā) 病 率 高,在城市或鄉(xiāng)村，無(wú)論男女老少，隨時(shí)都能看到急腹癥，根據(jù)急診科病人的統(tǒng)計(jì)分類，急腹癥約占1/3左右。,急腹癥起病急驟，變化迅速，對(duì)機(jī)體的生理擾亂很大，多伴有休克、失水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，有的還伴有高熱、毒血癥和敗血癥等全身

2、中毒癥狀和代謝紊亂，時(shí)刻威脅病人的生命。,病 情 危 重,每一種急腹癥都有它一定的病理變化、癥狀、體征和化驗(yàn)等方面的表現(xiàn)，有些表現(xiàn)比較典型，這些都是臨床診斷的依據(jù)。然而在急腹癥的早期，某些癥狀或體征尚未完全顯露，而且某些急腹癥的癥狀有相似之處，因此診斷比較困難。例如潰瘍病早期，難于與心肌梗塞鑒別；急性闌尾炎，有時(shí)難以與和急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科疾病相鑒別；幼兒急性腸套疊難以和腹瀉、中毒性痢疾相鑒別等。,診 斷 困 難,診 斷

3、 困 難,即使急腹癥的診斷已初步明確，如急性腸梗阻、膽道感染、胰腺炎等，但由于病情發(fā)展很快，病理變化迅速，可以從單純性腸梗阻轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻、從一般膽道感染發(fā)展為中毒性休克、從單純性胰腺炎演變?yōu)閴乃佬砸认傺?，造成病人更大的危害，此時(shí)即使采取急癥手術(shù)，有時(shí)也難于挽救病人的生命。,診 斷 困 難,有許多急腹癥，除出現(xiàn)腹痛這個(gè)癥狀，沒(méi)有其它癥狀，當(dāng)時(shí)體征也不明顯，如急性小腸扭轉(zhuǎn)早期、急性腸系膜動(dòng)脈栓塞，但此時(shí)可能已出現(xiàn)腸壞死，如耽

4、誤手術(shù)治療，則造成極為嚴(yán)重的后果。,診 斷 困 難,有些急腹癥的癥狀，牽涉到臨床各科，以及全身各個(gè)系統(tǒng)、各個(gè)器官，因此進(jìn)行診斷時(shí)，還應(yīng)該有比較廣泛的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能及時(shí)而又準(zhǔn)確得出診斷，例如卟啉病、鉛中毒、帶狀皰疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔細(xì)進(jìn)行鑒別。,如以上提到的小兒腸套疊，誤診為痢疾，可導(dǎo)致腸壞死、中毒性休克而危及生命；已診斷為單純性腸梗阻、腸粘連，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腸梗阻已從單純性轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻，沒(méi)有及時(shí)采取手術(shù)措施，

5、同樣也危及病人生命；腹部閉合性損傷，誤診為腹壁軟組織挫傷，也會(huì)造成嚴(yán)重后果。,誤診誤治、后果嚴(yán)重,急腹癥與內(nèi)科腹痛鑒別,內(nèi)科腹痛的特點(diǎn),發(fā)病緩慢，腹痛緩起，可以持續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，腹痛性質(zhì)和程度一般不象外科急腹癥那樣明顯和劇烈。,內(nèi)科疾病的腹痛，往往先有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、貧血、食欲不振等；以后才伴有腹痛癥狀，而且腹痛癥狀并不是最突出的癥狀。即患者的全身其它癥狀比腹痛癥狀更為明顯。,內(nèi)科腹痛的特點(diǎn),內(nèi)科腹痛，沒(méi)有明顯或典型的體征

6、，病人雖有腹痛癥狀，但體檢時(shí)，腹部雖有壓痛，但壓痛不十分明顯，有時(shí)壓痛部位不固定，也沒(méi)有腹肌緊張和反跳痛等腹膜刺激癥狀。也就是說(shuō)內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛體征不明顯，往往身體其它的體征比腹部 體征更為突出。,內(nèi)科腹痛的特點(diǎn),內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很廣，牽涉到呼吸、循環(huán)、消化、血液、代謝、內(nèi)分泌、神經(jīng)等各系統(tǒng)和各器官，腹痛僅僅是復(fù)雜的病變中的一個(gè)表現(xiàn)，因此，診斷可能比外科急腹癥更為復(fù)雜和困難。,內(nèi)科腹痛的特點(diǎn),急腹癥的病理

7、類型,炎癥性急腹癥 穿孔性急腹癥 梗阻性或絞窄性急腹癥 臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥,炎癥性急腹癥,起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴(kuò)展范圍，體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞增加，核左移。,穿孔性急腹癥,腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克。腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液。,梗阻性或絞窄性急腹癥,起病急驟，腹痛劇烈，呈

8、絞痛性。腹痛中間有間歇期隱痛，常呈漸進(jìn)性陣發(fā)性加劇。機(jī)械性腸梗阻有氣過(guò)水聲、金屬音。,臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥,起病急、腹痛劇烈，常伴有輕度休克。腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，可捫及有明顯疼痛的包塊。早期無(wú)明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。,出血性急腹癥,如實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)性或病理性破裂出血。腹痛較炎癥性輕，常呈持續(xù)性隱痛，腹膜刺激性較輕。有面色蒼白、冷汗、手足冰涼、脈搏細(xì)速等出血性休克征象，腹腔內(nèi)有移動(dòng)性濁音

9、，腹腔穿刺抽出不凝固血液，進(jìn)行性血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。,損傷性急腹癥,包括空腔臟器和實(shí)質(zhì)性臟器損傷。由于損傷臟器不同和損傷程度不同，其表現(xiàn)特點(diǎn)各異。當(dāng)空腔臟器損傷，如胃、腸破裂，其內(nèi)容物流入腹腔常引起嚴(yán)重腹膜炎；實(shí)質(zhì)性臟器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。,急腹癥的診斷步驟,病 史 采 集 體 格 檢 查 輔 助 檢 查,病 史 采 集,年齡與性別 嬰幼兒以消化道畸形、腸套疊、絞窄

10、疝為多見(jiàn)；兒童期以蛔蟲(chóng)病、嵌頓疝常見(jiàn)；輕壯年以急性闌尾炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲(chóng)病好發(fā)；老年人多見(jiàn)腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。婦女要考慮宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體濾泡破裂等。,病 史 采 集,過(guò)去有手術(shù)史、潰瘍史、黃疸史類似腹痛史及過(guò)去的治療方法，對(duì)本次急腹癥的診斷有重要意義。,腹痛癥狀 要詳細(xì)詢問(wèn)腹痛發(fā)生的誘因、腹痛發(fā)生的緩急、腹痛的部位、腹痛的性質(zhì)、腹痛的程度、腹痛的放射等。,病 史

11、采 集,病 史 采 集,消化道癥狀 有無(wú)惡心、嘔吐、 排便情況等。,其它伴隨癥狀 例如有無(wú)畏寒發(fā)熱、黃疸、尿 頻尿急、血尿；婦女還要詢問(wèn) 月經(jīng)規(guī)律改變、陰道流血；老 人還要了解有無(wú)動(dòng)脈硬化、心 絞痛等細(xì)節(jié)。,病 史 采 集,體 格 檢 查,全身檢查 腹部檢查,全 身 檢 查,注意病人姿勢(shì)、表情。腹膜炎病人采取保護(hù)性體位，常呈屈膝彎腰，或靜臥不動(dòng)；膽道蛔蟲(chóng)、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)病人在發(fā)作時(shí)，表

12、現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安，腹腔內(nèi)出血病人面色蒼白；膽道疾病可有皮膚、鞏膜黃染。此外，還要檢查體溫、脈搏、呼吸血壓等生命體征，注意有無(wú)休克、脫水。,腹 部 檢 查,檢查范圍包括上至兩乳，下 至兩側(cè)腹股溝。檢查過(guò)程分為望診、觸診、 叩診、聽(tīng)診四個(gè)步驟。,有無(wú)切口疤痕；腹部輪廓是否對(duì)稱，有無(wú)隆起、腸型及蠕動(dòng)波；腹股溝區(qū)有無(wú)包塊。舟狀腹常見(jiàn)于十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸減弱或消失。全腹膨隆多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹。不對(duì)稱性腹脹或

13、局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢發(fā)生絞窄、局限性膿腫、或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；有腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻。,望 診,觸 診,檢查時(shí)病人取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無(wú)痛區(qū)開(kāi)始，后檢查病變部位。觸診應(yīng)著重檢查壓痛、肌緊張、和反跳痛，三者出現(xiàn)為腹膜刺激癥。,觸 診,早期先有壓痛，以病變部位為重。肌緊張是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痙攣所致，且不受意志的支配，是重要客觀體征。輕度肌緊張是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引起的；明顯的肌緊張?jiān)?/p>

14、腹膜受較強(qiáng)刺激時(shí)出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時(shí)腹壁呈“板狀硬”，多在胃、十二指腸、膽囊穿孔時(shí)，腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強(qiáng)烈刺激所致。,觸 診,值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等病人，腹膜刺激癥常較實(shí)際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥刺激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹而使肌緊張減弱或消失；用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的病人，腹部體征也常被掩蓋。,叩 診,叩診呈鼓音，可見(jiàn)于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。移動(dòng)性濁音表示腹

15、腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔、內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。,聽(tīng) 診,腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)；如有氣過(guò)水聲、金屬音是腸梗阻特有體征。腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門(mén)梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時(shí)可有震水聲。,直 腸 指 診,急腹癥病人，應(yīng)常規(guī)作直腸指診；疑有婦科疾病需作腹壁陰道雙合診。注意直腸溫度，指套發(fā)現(xiàn)有血跡或黏液，可能是腸套疊、直腸癌或腸道炎癥。盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛

16、；盆腔積膿或積血，在直腸膀胱凹陷有飽滿感、波動(dòng)感或觸痛。直腸癌引起腸梗阻時(shí)，指診有時(shí)可觸及腫物。女性病人子宮頸有觸痛者，說(shuō)明有盆腔炎或?qū)m外孕。,實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查 B型超聲波檢查 腹腔穿刺,輔 助 檢 查,一般要做血、尿、大便常規(guī)檢查，血紅蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)可幫助出血及炎癥的診斷。作血清及尿淀粉酶檢查可幫助對(duì)急性胰腺炎的診斷；尿中發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞時(shí)多為泌尿系結(jié)石或出血；尿膽紅素陽(yáng)性則為阻塞性黃疸；大便檢查潛血、膿血、黏液便

17、時(shí)可幫助腸炎、腸套疊的診斷。,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,X 線 檢 查,胸腹部透視觀察有無(wú)胸部疾病，膈下游離氣體表示有消化道穿孔，膈肌活動(dòng)受限或膈肌抬高表示有膈下病變；小腸有無(wú)積氣和液平面，表示有腸梗阻現(xiàn)象；腹部X線片尚可觀察臟器陰影、孤立腸袢，以顯示梗阻的部位、性質(zhì)和絞窄性腸梗阻的的特殊影象，以及膽囊、膽道、泌尿系結(jié)石陰影等。疑有乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)及腸套疊者還可行鋇灌腸檢查。,B 超 檢 查,為無(wú)損傷性檢查，簡(jiǎn)便易行且效果較好。可以檢查深部

18、結(jié)構(gòu)有無(wú)液體、囊腫及結(jié)石，在急腹癥中對(duì)膽結(jié)石、急性膽囊炎、急性胰腺炎的診斷很有幫助；對(duì)判斷肝、脾大小形態(tài)改變，胸腹腔有無(wú)積液、對(duì)較難判斷的腹部包塊可提供其性質(zhì)如實(shí)質(zhì)性、囊性空腔性或混合性等，以及確定腫塊大小、距體表的深淺度和腫塊和臟器的關(guān)系等。,腹 腔 穿 刺,腹部體征有移動(dòng)性濁音時(shí)診斷困難者可行腹腔穿刺，對(duì)診斷腹膜炎、腹腔內(nèi)出血、急性胰腺炎及腹部外傷有意義。如穿刺液為血液，表示腹腔內(nèi)出血、絞窄性腸梗阻或腫瘤。急性胰腺炎則常為淡紅

19、色血性液體，同時(shí)可作穿刺液淀粉酶測(cè)定。如為混濁液體或膿液，則為化膿性腹膜炎。如為胃腸道內(nèi)容物或膽液，則為胃腸道或膽道穿孔。腸管脹氣或無(wú)明顯移動(dòng)性濁音時(shí)，腹腔穿刺應(yīng)慎用。,部分急腹癥病例分享,病例一2013年1月8日患者王某，男，54歲。主訴：上腹部疼痛1天?，F(xiàn)病史：患者自訴約1天前進(jìn)食后出現(xiàn)劍突下及右上腹疼痛不適，呈持續(xù)性。伴有惡心欲吐，伴有腹瀉一次，無(wú)伴發(fā)熱畏寒，小便可。4小時(shí)前在湘雅附二急診內(nèi)科診斷為“胃腸炎”，因急診無(wú)床

20、，未予處理。遂轉(zhuǎn)診我院急診。既往史：體健，否認(rèn)胃病史，無(wú)藥食物過(guò)敏史。體查：急性痛苦面容，腹平，劍突下及右上腹壓痛，肌稍緊，無(wú)反跳痛。Murphy(+)，麥?zhǔn)险鳎?），雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音約1-2次/分，移動(dòng)性濁音（-）。,檢查： 血常規(guī)：WBC 17.63*109/L，N 92% 余（-）； 尿常規(guī)：尿膽原+umol/L 酮體 ++mmol/L 余（-）； B-AMY：50u/L； 上腹部彩超：膽囊增大

21、，膽囊壁稍毛躁； 腹平片：膈下月形游離氣體，提示胃腸道穿孔。,診斷：腹痛查因 胃腸道穿孔 急性腹膜炎 膽囊炎R(shí)： 收住外一科。,病例二2013年1月29日患者陳某，男，35歲。主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴惡心嘔吐8小時(shí)。現(xiàn)病史：患者自訴約8小時(shí)前進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部疼痛，持續(xù)性，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無(wú)伴腹脹腹瀉。后疼痛部位轉(zhuǎn)移至右下腹。遂來(lái)就診。既往史：既

22、往體健，否認(rèn)藥食物過(guò)敏史。體查：腹平，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，右下腹壓痛，反跳痛，肌稍緊。Murphy(-)，麥?zhǔn)险鳎?），雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音低，移動(dòng)性濁音（-）。,檢查： 血常規(guī)：WBC 18.1*109/L，N 88% 余（-）； 尿常規(guī)：正常； 闌尾彩超：腸腔脹氣，未見(jiàn)明顯闌尾腫大； 腹平片：膈下游離氣體。診斷：腹痛查因 胃腸道穿孔 急性腹膜

23、炎R(shí)：患者要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理，簽字離院。,病例三2013年3月12日患者黃某，女，67歲。主訴：上腹部持續(xù)性疼痛1.5小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者及陪人訴約1.5小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部絞痛，持續(xù)性，疼痛部位向肩背部放射。伴有心慌、呼吸急促，冷汗淋漓。無(wú)伴惡心嘔吐，無(wú)伴發(fā)熱畏寒，無(wú)伴腹脹腹瀉，小便正常。既往史：既往有高血壓、冠心病等病史，無(wú)藥食物過(guò)敏史。,體查：P 92次/分 R 28次/分 BP 150/97mmHg 神清，

24、精神差，急性痛苦面容。冷汗淋漓。雙肺呼吸音清，呼吸急促，心率約92次/分，心律不齊。腹稍膨隆，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy(-)，麥?zhǔn)险鳎?），雙腎區(qū)輕叩擊痛。檢查：ECG：ST-T下移； 心肌酶學(xué)：正常；,診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛R： 1.下病重。 2.硝酸甘油片 0.5mg 舌下含服 st! 3. 轉(zhuǎn)急診內(nèi)科治療。,病例四2013年3月29日患者伍某，女，12歲。主訴：

25、上腹部疼痛5天。現(xiàn)病史：患者及陪人訴，患兒7天前車禍后（后背部被撞擊，倒地時(shí)頭部及胸腹部著地）感頭部及下肢疼痛，無(wú)昏迷史。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療2天后頭痛好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳）。5天前出現(xiàn)上腹部絞痛，陣發(fā)性，進(jìn)食后嘔吐明顯。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT等檢查未見(jiàn)明顯異常，遂來(lái)我院就診。既往史：有外傷史，否認(rèn)藥食物過(guò)敏史。,體查：急性痛苦面容，查體稍抵抗，腹平軟，劍突下壓痛明顯，無(wú)反跳痛。Murphy(-)，麥?zhǔn)险鳎?），雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音4次/分，移

26、動(dòng)性濁音（-）。脊柱外形正常，無(wú)叩擊痛。檢查：全腹部CT：未見(jiàn)明顯異常； 電子胃鏡：未見(jiàn)明顯異常； 血常規(guī)：WBC 7.7*109/L，N 77.9% 余（-）； 尿常規(guī)：正常； 血淀粉酶：205U/L診斷：腹痛查因 外傷性胰腺炎？ 其他外傷性損傷待刪 R： 收住外一科。,病例五2013年4月6日患者廖某，女，40歲。主訴：右上腹疼痛伴惡心嘔

27、吐、發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：患者自訴約2天前開(kāi)始無(wú)明顯出現(xiàn)右上腹疼痛，持續(xù)性，疼痛部位向腰背部放射。伴有發(fā)熱，無(wú)畏寒。伴有惡心嘔吐，無(wú)伴腹脹腹瀉。大便2日未解，肛門(mén)有排氣。小便少，色黃。既往史：有膽囊結(jié)石病史，有膽囊切除手術(shù)史。否認(rèn)藥食物過(guò)敏史。,體查：T 37.8℃ P 123次/分 R 21次/分 BP 90/60mmHg急性痛苦面容，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜稍黃染。右上腹部可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛

28、。腸鳴音3-4次/分，移動(dòng)性濁音（-）。檢查：血常規(guī)：20.2*109/L，N 18.05*109/L N % 90.3% HGB 109 g/L 尿常規(guī)：GLU+ mmol/L BIL++umol/L PRO +g/L 余（-） U-AMY(-) B-AMY(-) 上腹部CT：肝內(nèi)外膽管大量結(jié)石并膽管積氣,診斷：腹痛查因 1.重癥膽管炎（AOSC） 2.肝

29、內(nèi)位結(jié)石并梗阻性黃疸 膽囊切除術(shù)后R：1.病重。 2.收住外一科手術(shù)處理。,病例六2013年5月8日患者鄒某，男，43歲。主訴：右側(cè)腰腹部絞痛伴有惡心嘔吐10小時(shí)。現(xiàn)病史：患者自訴約10小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部絞痛，持續(xù)性。伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無(wú)伴發(fā)熱畏寒，無(wú)伴腹脹腹瀉。小便正常。既往史：體健，否認(rèn)藥食物過(guò)敏史。體查：腹平軟，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛。肝區(qū)叩痛。Murphy(-)，麥?zhǔn)险鳎?/p>

30、-），右腎區(qū)叩擊痛明顯。腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音（-）。,檢查：血常規(guī)：大致正常。 尿常規(guī)：尿膽原 + umol/L 酮體 +umol/L 尿膽原++umol/L 潛血 - WBC 0-2/HP； 泌尿系彩超：雙腎輸尿管膀胱未見(jiàn)異常聲像。 肝功能：總膽紅素：37.7 umol/L 結(jié)合膽紅素 2.5umol/L 非結(jié)合膽紅素 35.2umol/L 余（-）； 血尿淀粉酶正常；

31、 上腹部CT：肝區(qū)低密度腫塊，考慮肝癌可能性大。診斷：肝臟腫物性質(zhì)待查 肝癌待刪 黃疸查因 肝細(xì)胞性黃疸？R： 收住肝病科。,病例七2013年6月11日患者李某，女，27歲。主訴：下腹疼痛1天，加重4小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者及陪人訴患者約1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛不適，當(dāng)時(shí)未予重視，未行特殊處理。5小時(shí)前突發(fā)暈厥，伴有頭暈乏力，伴有心慌氣促、冷汗淋漓。休息后自服糖水稍

32、好轉(zhuǎn)。4小時(shí)前出現(xiàn)全腹部疼痛，改變體位時(shí)疼痛部位有改變，無(wú)伴惡心嘔吐，無(wú)伴發(fā)熱畏寒，無(wú)伴腹脹腹瀉，無(wú)伴便意頻。遂呼120急診送入院。既往史：既往體檢，有“人流”手術(shù)史。月經(jīng)不規(guī)律，自訴末次月經(jīng)為4月25日，量少。體查：T 36.7℃ P 82次/分 BP 106/66mmHg 神清，精神一般。自動(dòng)體位，查體尚合作。雙瞳孔等大等圓，光敏。 腹稍膨隆，全腹壓痛，以下腹部為甚。反跳痛不典型，肌稍緊張。右腎區(qū)叩擊痛。移動(dòng)性濁音（

33、-/+），腸鳴音未聞及。,檢查：快速血糖 7.8mmol/L 血常規(guī)：WBC 19.21*109/L，N% 90.7% N 17.44*109/L HGB 77g/L HCT23.3% RBC 3.78*1012/L 血型 O型 Rh(+) 尿常規(guī)：基本正常。 婦科彩超：子宮前、后方、右側(cè)混合性包塊、腹盆腔積液，性質(zhì)待定，考慮宮外孕破裂？黃體囊腫破裂？ 尿-HCG 弱陽(yáng)性診斷：

34、腹痛查因 宮外孕破裂 急性腹膜炎 中度貧血R：1.病重。 2.快速補(bǔ)液，同時(shí)邀請(qǐng)婦科急會(huì)診。 3.收住婦產(chǎn)科。,急診醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范,1、提高診治水平、嚴(yán)格遵守診療原則和良好的服務(wù)態(tài)度，牢記“安全第一”，注意加強(qiáng)與患者溝通，絕對(duì)不能不作為。2、病歷記載必須真實(shí)、嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范記載。醫(yī)囑當(dāng)中盡量寫(xiě)的很詳細(xì)，“不適隨診”必須要寫(xiě)。3、充分履行告知義務(wù)：危重病人必須

35、及時(shí)下病重或者病危。并且要求患方簽字！危重病人在去做檢查之前必須告知患方，在行檢查途中患者可能有病情加重、危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，告知患方其必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，要求簽字。,4、注意醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)： ①檢查：急診必要的檢查必須要做，其他的一些需要做的檢查盡量全面，告知患者其必要性，部分檢查可讓病人決定是否做。但凡患者拒絕的檢查（包括顱腦CT，各項(xiàng)血生化等）須記錄在病歷里面，并由患者或其家屬簽字加帶“后果自負(fù)”； ②：治療：凡需要進(jìn)行的治療患方

36、拒絕進(jìn)行的，需要在病歷中記載，并且要求患方簽字。 ③：會(huì)診：疑難病患或者危重癥需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。上級(jí)醫(yī)師的指示一定照做，并且記載在病歷里面；有其他科問(wèn)題（不管自己有無(wú)把握）需請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診并要求會(huì)診大夫留詳細(xì)會(huì)診記錄并執(zhí)行。,5、危重病人，掌握以下步驟，第一上氧氣，第二上林格，第三想上級(jí)。記得要先救命，再治病。6、急診的診斷須謹(jǐn)慎，盡量全面但模糊，留回旋余地，如“腹痛查因”、“黃疸查因”等。7、不相信外院的檢