急腹癥臨床診斷要點及風險防范

1、急腹癥臨床診治要點及風險防范,急性腹痛診治過程中面臨的問題,起病急、來勢兇，短時間內常難于做出診斷病變復雜多樣，多與腹部相關，但也可為全 身疾病伴隨癥狀之一，涉及內、外、婦、兒等多學科疾病常出現(xiàn)延誤診斷、不恰當的檢查或治療，造成貽 誤病情、人財浪費、甚至醫(yī)療糾紛,外科急腹癥誤診誤治的表現(xiàn)形式,應該手術的病人，未接受手術治療應該不手術的病人，被手術治療應該早期手術的，延誤到晚期才手術治療應該手術治療，但是錯誤的選

2、擇了臟器病變的復雜性導致漏診綜合性的治療措施認識不足,亟待系統(tǒng)全面的認識急腹癥,欠缺：無系統(tǒng)全面的急腹癥學課程現(xiàn)實：急腹癥是如此常見、多樣、復雜。而低年資醫(yī)生容易思維凝滯，遇上急腹癥患者往往無從下手，也容易表面性(片面性) 思維，為表面現(xiàn)象所迷惑；?？漆t(yī)生又易主觀性(或稱習慣性) 思維，易束縛在特定的習慣模式內(思維定勢) 。困難：患者的要求與診療過程不能完美匹配結果：醫(yī)患、護患沖突較多,科學的診斷方法是避免錯誤的關鍵,診斷有

3、賴于病史采集、體格檢查和輔助檢查再加上科學的分析方法，就可能在診斷上達到定位、定因、定性的正確結果,收集病史是打開診斷門戶的鑰匙,腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系起病方式和誘因腹痛性質 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛與伴隨癥狀的關系 既往史、個人史、月經史 、手術史、藥物史等,系統(tǒng)全面而又重點突出的體格檢查是診斷的客觀依據,全身情況 一般情況（T、P、R、BP ……） 第一印象極具價值：神志

4、/體位+表情/皮膚 （黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查 檢查順序：“視、觸、叩、聽” “肛、殖、量、穿”,適量的有針對性的輔助檢查是診斷思維的重要依據,三大常規(guī) 例行檢查X線 胸片/腹平片、CT等超聲 急診超聲腹腔穿刺、后穹隆穿刺 MRI,首先警惕危重癥急腹癥,首先應警惕危重型急腹癥，此類患者病情變化快、來勢兇猛

5、、死亡率高，有時來不及診斷就已死亡。多見于：腸系膜動脈栓塞或血栓形成、急性腹腔內出血(腹主動脈瘤破裂、胸腹主動脈夾層、腹腔腫瘤破裂、肝脾外傷破裂、腹部卒中等) 、腹內疝、急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、全小腸扭轉等。再考慮常見的外科急腹癥、婦產科急腹癥、兒科急腹癥，鑒別分析內科急腹癥和非真性急腹癥；難以一時確診者可考慮留觀或動態(tài)觀察。,腹主動脈瘤破裂,常見于60～70歲老年男性病人危險因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥臨床表現(xiàn)可有三

6、聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動性腫塊；低血壓。診斷方法為腹部增強CT或血管造影。,胸、腹主動脈夾層,是由于主動脈內膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在內、外層之間形成一夾層?；颊叨嘤懈哐獕翰∈繁憩F(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無明顯體征，診斷依賴于胸、腹部增強CT或血管造影。,腸系膜血管栓塞或血栓形成,多有心肌梗塞或房顫病史突發(fā)性腹部劇烈疼痛，發(fā)病時腹痛程度與腹部體征不成比例；伴循環(huán)狀態(tài)不良；逐漸出現(xiàn)腹膜炎體征，

7、甚至休克X線片可見腸腔擴張，氣液平面，但X線片也可能正常；血管造影可明確診斷。應及時手術，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止腸壞死。,常規(guī)的思維分析程序,所有診斷、鑒別診斷均建立在（1）詳細詢問病史；（2）全面體格檢查；（3）合理綜合分析，得到印象；（4）選擇檢查，證明印象（5）治療驗證診斷；（6）有效，過程結束；無效則從（1）開始重復，直至有效。,注意急腹癥診療中的鑒別要點,外科急腹癥特點起病急驟、多無先驅癥狀

8、腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛,,內科急性腹痛特點起病可急可緩，多有先驅癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征,內科醫(yī)師遇下列情況應請有關科室會診,急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者急性腹痛伴穿

9、孔、腸絞窄或臟器扭轉征象者女性急性下腹痛伴月經、白帶異常或陰道出血者先有腹痛后伴發(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經 內科處理無好轉者,急腹癥與（內科）肺、心血管疾病的鑒別,肺炎、胸膜炎 肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓壬细钩掷m(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞 上腹心

10、窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。,過敏性紫癜（腹型） 兒童青少年多見。上感史及前驅癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下 肢伸側、臀部多見。 50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù) 鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉關節(jié)腫痛等。風濕性腹痛 病變呈現(xiàn)系統(tǒng)性，或有既往史,白細胞減少性腹痛 白細胞減少癥性小腸結腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累

11、，受累腸壁增厚、壞死、黏 膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細胞減 少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。,腹型癲癇 兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如 絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。持續(xù)幾分鐘至數小時，一年或一日數次，可有四肢抽搐、 腹肌跳動、惡心嘔吐，無發(fā)熱。 注意詢問病史。,糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎） 酮癥酸中毒患者酸中毒產物刺激腹腔神

12、經叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。,鉛中毒 急、慢性鉛中毒均可在便秘數日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無肌緊張，持續(xù)數分鐘至數小時，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。,注意急腹癥與婦科疾病的鑒別,婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內出血： 宮外孕、黃體破裂腫瘤蒂扭轉、破

13、裂： 卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎經血排出受阻 ： 經血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮： 痛經、子宮腺肌癥,急性盆腔炎 淋球菌感染、產（流產）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增 多、宮頸舉痛。卵巢破裂 濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，14~30歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓 痛，如右下腹壓痛

14、常在麥氏點，腹肌無緊張。宮 頸堅實無觸痛。,卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉 突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下 腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超檢查明確。異位妊娠 6周左右停經史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進 行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反 跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆 飽滿、穿刺不凝血可確診。,急腹癥的診療特點,臨床急性腹痛屬“

15、異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學科疾病的基礎知識，也要培養(yǎng)、提高對各種病癥的邏輯思維能力，以達到正確診斷。,急性腹痛多病情復雜，對臨床經驗不足者來說，采取合理的方案、程序進行妥善處理遠比追求莫衷一是的診斷重要。 尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實際上已對該病進行了相應處理。,首先警惕、排除危重型急腹癥(如：腹主動脈瘤破裂、腹主動脈夾層、重

16、癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內大出血、全小腸扭轉等）。因此尤其強調生命體征的檢測/監(jiān)測。持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥征不符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉塞、腹內疝等。,急腹癥的診斷風險意識,“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群，包括二方面內容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差； ②將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。但是要考慮患者的

17、基礎狀況；比如穿孔誘發(fā)老年人急性心梗。,多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥，尤其是表現(xiàn)不典型時。充分認識動態(tài)觀察、 留觀隨訪急性腹痛的重要意義（責任），任何一個急腹癥都有誤、漏診，貽誤病情、導致醫(yī)療糾紛之可能。及時下決定進行原則性治療遠遠比尋找正確的診斷更重要，從而為準確診斷贏得時機。,持續(xù) 6小時以上的急性腹痛患者，在明確診斷的情況下，均應作為外科急腹癥對待，應想到是否有手術指征。在考慮剖腹探查手術之前，要能回答以下2個問題：1

18、.探查的指征是否明確；2.是否存在手術的禁忌癥。當病例資料顯示病情很奇怪時，一定要非常小心。,合理的會診，分擔風險；注意充分完善檢查并作詳細的病情觀察記錄，在“舉證倒置”的年代，客觀的檢查結果及細節(jié)的備案更能讓法官相信你做了細致的工作。,牢 記,任何一個簡單的急腹癥可能是一個潛在的致命疾病的早期表現(xiàn)，并由此引起可怕的后果；醫(yī)生永遠不可能和病人的信息對等，合理的使用醫(yī)學術語規(guī)避風險和不必要的矛盾；注意醫(yī)療過程中的人文關懷，贏得病