婦科急腹癥經典講訴

1、婦科急腹癥,,經典講義3 深圳市婦幼保健院 姚吉龍 E-mail: LXQ64@163.com,卵巢濾泡或黃體破裂,（Ovary follicle or luteal breach）,,卵巢成熟卵泡或黃體由于某種原因引起泡壁破損、出血，嚴重者有發(fā)生急腹痛或休克而來就診。已婚、未婚婦女均可發(fā)生，已生育年齡最多見。,,（1）卵巢扭轉、子宮脫垂、盆腔炎、急性闌尾炎等引起卵巢充血，形成卵泡血腫或

2、黃體血腫，血腫繼續(xù)擴大，壓力增加到一定程度即發(fā)生破裂。（2）卵巢直接或間接受外力影響而發(fā)生破裂，如性交，腹內壓增加（大便用力、惡心、舉重等）（3）卵巢功能變化，如過分冷、熱浴，長期激素或孕激素引起卵巢功能變化，或因卵巢酶系統(tǒng)的功能過度活躍，造成出血傾向或凝血障礙。.,,（4）凝血變化，如貧血、營養(yǎng)不良，或其他情況引起血小板損害及血液成分改變，導致出血。 卵巢破裂80%為黃體或黃體囊腫破裂，大多在月經周期的末一周偶可

3、有月經第1、2天發(fā)病。少數為濾泡破裂，常發(fā)生在成熟卵泡，因而發(fā)病一般在月經周期第10~18天。,,（二）臨床表現及體征（1）無停經史，濾泡破裂出血多發(fā)生在月經期，黃體破裂出血多發(fā)生在前期，常伴有陰道出血。 (2）下腹突然劇痛，起病急驟，先為一側下腹痛，繼之波及全腹持續(xù)墜痛。 （3）休克表現;內出血多則有惡心、嘔吐、頭暈、眼前發(fā)黑、出冷汗甚至暈厥、休克。內出血少時，僅有肛門墜感.,,(4）輕癥者下腹有輕度壓痛，以破例側明顯。破裂

4、發(fā)生于右側卵巢時，壓痛點在闌尾壓痛點下方，位置較低。重癥者下腹壓痛明顯，有反跳痛，腹肌強直不如彌漫性腹膜炎明顯。（5）出血多時可有移動性濁音。（6）婦科檢查有宮頸舉痛，移動宮體疼痛，后穹窿飽滿，患側附件觸痛明顯，有時可觸到增大的卵巢。,（三）診斷要點,（1）無閉經史.正確診斷最主要的是仔細詢問病史及與月經周期的關系，月經正常且多在排卵后黃（2）尿妊娠試驗陰性，血HCG在正常范圍。（3）B超可見附件區(qū)卵巢周圍有囊實性不均質包塊，邊

5、界不清，盆腔內或后穹窿可見有游離液性暗區(qū)。（4）后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液體可助診斷。體期。,（四）治療原則,（1）保守治療:輕型者可臥床休息，使用止血劑，嚴密觀察，癥狀喃喃緩解，則不需手術。（2）手術治療:重癥者往往是內出血多，伴有休克癥狀，應立即手術。術時可見卵巢破裂口有活動性出血，手術應設法保留卵巢功能，用3-0細腸線連鎖縫合破口，或剜除出血部分，將邊緣連續(xù)縫合。切除組織受病理檢查以除外卵巢妊娠，或可用腹腔鏡，可以鏡下抽吸腹

6、腔內積血，破口用激光或電凝止血。,卵 巢 囊 腫蒂扭轉(ovarian tumour turn),,,為常見的婦科急腹癥。約10%卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉。妊娠期或產褥期子宮位置改變均易發(fā)生蒂扭轉。,,（一）病因和發(fā)病機制 (1) 好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度良好、重心偏于一側的腫瘤（如畸胎瘤）。卵巢腫瘤往往有一長蒂，腫瘤與周圍組織無粘連，約拳頭到兒頭大小，當腫瘤重心偏于一側，瘤體因體位變換或體內壓力突然增加或向同一方向連續(xù)轉動時

7、易發(fā)生扭轉。 (2)妊娠期腫瘤受增大的子宮推擠可發(fā)生扭轉，多發(fā)生在妊娠前半期記產后，因中期妊娠時，更易扭轉。有的患者在發(fā)病生下腹痛，有人是在晚間睡眠翻身時突然疼痛，以為是闌尾炎. 良性畸胎瘤、粘液性或漿液性囊腺等多見。,（二）臨床表現及體征,（1）突然一側下腹疼痛（2）重度扭轉，患者感全腹痛，伴惡心、嘔吐（3）下腹部有壓痛，無反跳痛，肌緊張不明顯（4）有時下腹部可觸到腫物（5）婦科檢查:盆腔一側有腫物，扭轉程度輕時

8、， 可分清腫物與子宮的境界，扭轉程度重時有明顯壓痛，往往不易查清，腫物不活動，多在子宮的側后方。（6）扭轉早期，末梢血白細胞輕度增高，偶有低熱，如扭轉時間久，且有瘤內出血時，往往繼發(fā)感染，高熱達39℃左右，采用多種抗炎治療不易退熱,,,,,,。 (三)診斷要點 根據病史與體征可初步診斷，B超檢查盆腔內有腫物，一側下腹部突然劇痛，伴惡心、嘔吐。血紅蛋白下降，提示內出血體征。,（四）處理要點,（1）確診后立即

9、手術切除腫物. 切除時先用鉗夾住扭轉的蒂，然后切斷以防血栓彌散到全身循環(huán)中。 對于對側卵巢缺失、年輕患者以及其他迫切需要保留卵巢的患者，如果扭轉時間較短、腫瘤尚未充血到紫褐色，可以向家屬講明情況后慢慢使腫瘤復位，再按照常規(guī)行卵巢腫瘤切除術，保留卵巢。但術中及術后應嚴密觀察有無血栓形成或栓塞脫落形成遠處栓塞的癥狀、體征。,,（2）術時剖檢對策卵巢有無小腫瘤，因有些腫瘤，如囊性畸胎瘤、漿液性乳頭狀囊腫瘤等常雙側發(fā)生。

10、（3）切除的腫瘤在手術結束前，由臺下醫(yī)師切開檢查，有惡性可疑，必要時行快速冰凍病理切片檢查。,,原發(fā)性痛經 (primary dysmenorrhea),,經期前后或行經期腹痛影響工作者稱為痛經 原發(fā)性痛經:又稱為功能性痛經，生殖器官無器質性病變，常發(fā)生初潮或初潮后不久，多見于未婚或未育婦女。 繼發(fā)性痛經:生殖器官有器質性病變. 如子宮內膜異位癥或盆腔炎癥等，多見于已婚婦女?；颊叱Ｒ騽×腋雇?/p>

11、不能忍受而來急診。,,（二）臨床表現及體征1.多發(fā)生在初潮后不久，也有發(fā)生在初潮后2~3年的女性。2.月經期第1~2天出現下腹陣發(fā)性絞痛，有時放射到腰部、陰道和肛門。腹痛持續(xù)數小時到1~2天，經血外流通暢后痛即消失。3.往往伴惡心、嘔吐、尿頻、腹瀉等癥狀。4.部分婦女在月經前1~2天即開始有下腹部疼痛或腰痛。5.劇痛時面色蒼白、手足冰冷、出冷汗、甚至暈厥，需臥床休息,,6.膜樣痛經的患者在月經第3~4天痛經最劇，膜狀物排出后痛

12、即消失。7.婚后或分娩后痛經往往消失。,,(三)診斷要點首先尋找原因，了解發(fā)病年齡、痛經開始及持續(xù)時間、性質及程度、有無精神過度緊張及過度勞累史等。婦科檢查或B型超聲檢查排除器質性病變。如為年輕婦女、盆腔正常，則為原發(fā)性痛經。鑒別：須與子宮內膜異位癥、子宮腺肌瘤等疾病引發(fā)的繼發(fā)性痛經相鑒別。繼發(fā)性痛經常在初潮后數年方出現癥狀，多有月經過多、不孕、放置宮內節(jié)育器或盆腔疾病史，婦科檢查有異常發(fā)現，必要時可行腹腔鏡檢查加以鑒別。,,（四

13、）處理要點（1）注意經期衛(wèi)生和勞逸結合，經期避免劇烈運動和過度勞累，忌用冷水洗浴，禁食生冷。應重視精神心理治療，闡明月經時輕度不適是生理反應。疼痛不能忍受時可行非麻醉鎮(zhèn)痛治療，適當應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙藥。（2）止痛藥物 疼痛時可服用復方顛茄片、復方阿司匹林、氟芬那酸、甲芬那酸，吲哚美辛等。后三者藥物為前列腺素抑制劑，效果更佳。（3）激素治療 因痛經多發(fā)生在有排卵周期者，故可使用抑制排卵方法治療痛經。服用炔諾酮或安宮黃體酮每日4

14、~10mg，自月經第5天開始，連服22天，停藥后來月經緩解痛經連服3~6個周期。,,（4）膜樣痛經則補充孕激素，使雌激素和孕激素重新恢復平衡，使月經期子宮內膜呈碎片剝落。從月經中期開始用藥10天也有效。（5）中藥治療 理氣活血、溫經止痛，能抑制前列腺素合成酶的活性，減少前列腺素的釋放量。（6）手術治療 ① 擴張宮頸及刮宮術：用于感覺管狹窄痛經。擴張宮頸到6~8號，利于經血流暢。此法多用于已婚婦女。 ②子宮懸吊術：多

15、用于子宮極度后傾后屈，而又找不到其他疼痛原因者。,處女膜閉鎖 (imperforate hymen),,,,,（二）臨床表現及體征（1）青春期無初潮，出現逐漸加重的周期性下痛,當 積血日久形成粘稠的血液時刺激組織發(fā)生炎癥及粘連，腹脹及腹痛更加明顯。（2）肛門墜脹感，大小便困難，甚至尿潴留。（3）有時下腹正中可觸到包塊，并感到包塊逐漸增 大，上緣可達臍平。（4）積血日久可繼發(fā)感染，發(fā)熱經久不退。（5）婦科檢查發(fā)現處

16、女膜無孔，此處為紫色膨隆膜，壁厚著僅膨隆而無紫色。（6）肛查在相當陰道的部位有明顯壓痛包塊，壓向直腸，緊張度很大，向上方與子宮連成一片，查不到子宮。 （7）有時可在恥骨上部觸到一脹大的腫塊，此為子宮輸卵管積血形成的腫塊。,,,,,,（三）診斷要點 從未來過月經，處女膜膨隆處穿刺，可抽出粘稠不凝的深褐色血液，B超可協(xié)助診斷。病情危重指示：急性劇烈下腹脹痛，墜痛。下腹有明顯包塊，壓痛劇。全腹壓痛反跳痛，明顯腹腔內積血。注意

17、與陰道下段閉鎖畸形鑒別。,,（五）治療 1.確診后盡快手術，將閉鎖處女膜形X形切開，放出積血，要保持引流通暢。 2.檢查宮頸口，如果宮頸口閉合，則應擴張，放出宮腔和輸卵管積血，以油紗布塞于宮頸口以防粘連。 3.給與抗感染治療，避免陰道沖洗及其他陰道內操作，特別不要用探針探宮腔，以免上行感染，. 4.子宮積血如充分排出，子宮逐漸縮小，恢復原形，輸卵管內積血多能自行排出，包塊因之消失。治療后每個數日

18、進行B超檢查，追蹤觀察子宮恢復情況。 5.手術切開后經過一段時間，盆腔內包塊仍不縮小或消失，甚至發(fā)熱有化膿現象時，則需剖腹探查，切開化膿病灶，盡量保留生育功能。 6.如為陰道下段閉鎖積血，術時應行陰道成形術。,,總 結,【鑒別診斷】,,,,,,,,,,,,,謝謝,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)