城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金平衡的影響因素及對策研究.pdf

1、從上個世紀(jì)70年代以來,世界很多國家雖然社會保險模式的選擇和發(fā)展情況各有不同,但都同樣面臨著一個共同難題,就是社會保險支出的過快增長。不論是支出增長的絕對額,還是社會保險支出與國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重,均表現(xiàn)出驚人的增長勢頭。很多國家的醫(yī)療保險發(fā)生了出險的情況,如日本,法國和西班牙等國家。我國也面臨了同樣的難題,近年來醫(yī)療費用的增長速度一直快于國民經(jīng)濟和職工工資的增長,這對我國以職工工資總額一定比例來籌資的醫(yī)療保險制度帶來了很大的風(fēng)險。

2、>　　 醫(yī)療保險基金能否收支平衡是醫(yī)療保險能否可持續(xù)發(fā)展的重要條件。因此,各地在醫(yī)療保險的運行過程中,保險基金的收支平衡始終是醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)以及社會各部門關(guān)注的焦點問題之一。醫(yī)療保險基金的平衡受籌資和支出兩方面的影響,任何影響其中一個或兩個方面的因素都會對醫(yī)療保險基金的平衡產(chǎn)生影響。到2005年第二季度,19個省份中有169個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支,占統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的7.3％,基金超支總額達1.7億元,而且出險地區(qū)的個數(shù)和超支金額

3、都還有繼續(xù)增長的趨勢,這對我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展構(gòu)成了巨大的風(fēng)險。
　　 本研究是由勞動和社會保障部醫(yī)療保險分會資助,是《中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資和費用的宏觀影響因素及對策研究》課題的一部分。主要內(nèi)容是深入研究影響醫(yī)療保險基金籌資和支出的各種直接或間接因素,分析其對基金平衡的影響作用,研究對這些因素如何進行控制和控制在什么程度才能保障基金的平衡運行。
　　 研究目的：
　　 本研究通過對我國

4、和所調(diào)查兩市醫(yī)療保險的運行情況進行分析,深入研究醫(yī)療保險籌資和支付的增長規(guī)律,影響因素及其對基金平衡的作用,從而提出相應(yīng)的增加籌資,控制支付過快增長的措施建議,為完善我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度提供參考。
　　 研究方法：
　　 本研究主要應(yīng)用衛(wèi)生統(tǒng)計分析方法、衛(wèi)生經(jīng)濟分析與評價方法、焦點組訪談方法以及衛(wèi)生政策分析與評價方法等相關(guān)知識,采用定量和定性相結(jié)合的方法來進行研究。具體應(yīng)用如下:
　　 (1)經(jīng)濟學(xué)分析

5、:對我國經(jīng)濟發(fā)展與衛(wèi)生費用的增長規(guī)律進行比較分析。對醫(yī)療保險籌資和費用與人口經(jīng)濟的協(xié)調(diào)發(fā)展?fàn)顩r進行宏觀經(jīng)濟學(xué)分析。
　　 (2)運用衛(wèi)生統(tǒng)計和衛(wèi)生經(jīng)濟分析方法對醫(yī)療保險籌資和費用的影響因素及其作用大小進行分析,對醫(yī)療保險基金平衡進行預(yù)測。
　　 (3)采用焦點組訪談的方法對從事醫(yī)療保險的工作人員和醫(yī)院人員進行調(diào)查,了解他們對醫(yī)療保險制度的看法和意見,為確定合理的醫(yī)療保險政策提供依據(jù)。
　　 (4)采用政策分析方法

6、綜合評價醫(yī)療保險基金平衡面臨的問題,并針對這些問題提出相應(yīng)的改進意見。
　　 主要結(jié)果：
　　 1.國外的經(jīng)驗表明,衛(wèi)生費用與國民經(jīng)濟可以在長時間內(nèi)保持協(xié)調(diào)發(fā)展。而現(xiàn)在我國衛(wèi)生總費用增長過快,與國民經(jīng)濟發(fā)展和居民收入增長水平不相適應(yīng),人們醫(yī)療保健支出的比例快速增長,醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)加重。
　　 2.我國職工工資總額的增長率低于衛(wèi)生總費用的增長率,而醫(yī)療費用的增長率略高于衛(wèi)生費用的增長。因此對于我國按職工工資總額一定比

7、例籌資的醫(yī)療保險制度來說,醫(yī)療保險基金面臨超支的風(fēng)險。
　　 3.全國和所調(diào)查兩城市的醫(yī)療保險基金運行情況都表明如下特點:醫(yī)療保險覆蓋面還不夠廣,而且在現(xiàn)有制度下進一步擴面的空間不大；無論是總的醫(yī)療保險基金還是統(tǒng)籌基金都面臨了支出增長率高于籌資增長率的情況,基金有超支的趨勢,C市和H市人均統(tǒng)籌基金的彈性系數(shù)(支出增長率/籌資增長率)分別為1.89和2.32。
　　 4.影響醫(yī)療保險基金籌資的直接因素有:繳費基數(shù),繳費比例

8、和在職退休人員比例。其中繳費基數(shù)與各項基金的人均籌資額呈正相關(guān)關(guān)系；在職職工比例在H市與人均統(tǒng)籌基金額呈正相關(guān)關(guān)系,在C市是非線性關(guān)系；繳費比例與人均醫(yī)?；痤~是正相關(guān)關(guān)系,與統(tǒng)籌基金和個人賬戶是非線性關(guān)系。
　　 5.影響醫(yī)療保險人均統(tǒng)籌基金支出的因素主要有參保人員的年齡結(jié)構(gòu)及住院率,次均住院費用、住院天數(shù)和醫(yī)院級別。參保人員住院費用主要集中在50-70歲年齡組,三級醫(yī)院發(fā)生的費用所占比例最大,基本在80％以上。
　　

9、 6.參保人員各級別醫(yī)院人均費用的歸因分析結(jié)果顯示,兩市二三級醫(yī)院住院率對人均費用的貢獻率最大,其次是次均費用,一級醫(yī)院的歸因分析的結(jié)果略有不同。兩市在職和退體參保人員人均費用的歸因分析結(jié)果基本一致,人均費用貢獻率最大的是住院率,其次是次均費用。
　　 7.兩城市在保持現(xiàn)有的籌資和支付趨勢下,醫(yī)療保險基金必將出現(xiàn)超支的情況。在對退休在職職工比例進行預(yù)測的基礎(chǔ)上,可以得出當(dāng)人們統(tǒng)籌基金支出比人均工資增長率高出3個百分點時,基金一般

10、在10-15年間會出現(xiàn)超支的情況,如果高出6個百分點,基金會在5年左右出現(xiàn)超支的情況。
　　 8.醫(yī)療保險部門與醫(yī)療衛(wèi)生部門還需要進一步的相互協(xié)調(diào),積極配合,并且要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用。這對于減輕參保職工的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、保護和滿足老年人對基本醫(yī)療服務(wù)的需求目的、對于人口不斷老齡化的C市和H市的基本醫(yī)療保險順利運作,減輕醫(yī)療保險主管部門醫(yī)療保險費用負(fù)擔(dān)將具有長遠的積極意義。
　　 政策建議：
　　 1.進一步提高

11、醫(yī)療保障覆蓋率水平
　　 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已達1.3億多人,但也只覆蓋了城市職工一半多(55％)。在目前的醫(yī)療保險政策下,進一步增加覆蓋面的速度會降低。應(yīng)在政策上有所突破,進一步擴大覆蓋面。覆蓋面的擴大不僅能夠增加籌資,而且還可以有效改善人口年齡結(jié)構(gòu),分散醫(yī)療風(fēng)險,對醫(yī)療保險基金的平衡起到有利的影響。在這個過程中需要注意的一個問題就是參保人員的逆向選擇。
　　 2.通過多種方式增加籌資額
　　 在

12、籌資方面,可以考慮以下幾個建議:一是推遲退休年齡;二是提高籌資比例,但此為不得已而為之的策略；三是退休人員適度繳費。
　　 3.加強對醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督管理,探索合理的結(jié)算辦法來控制醫(yī)療費用
　　 醫(yī)院和醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供方在費用控制過程中起到關(guān)鍵作用。醫(yī)療消費的不確定性和醫(yī)療信息的不對稱性使他成為醫(yī)療消費的主導(dǎo)方。對醫(yī)院和醫(yī)生應(yīng)通過制定更為科學(xué)合理的費用支付方式加強供方行為的規(guī)范。
　　 4.加強對醫(yī)療保險基

13、金保值增值探索
　　 逐步擴展醫(yī)療保險基金運作手段,擴寬基金運行渠道,可以增強醫(yī)療保險基金抵御風(fēng)險的能力。
　　 5.設(shè)立醫(yī)療保險風(fēng)險基金
　　 任何基金都有可能遇到風(fēng)險,醫(yī)療保險基金也不例外,在面臨一些難以控制的因素時,如發(fā)生了重大疾病流行,或老齡化高峰時期,通過采取許多積極措施后基金仍然難以平衡時,風(fēng)險基金就可以用來幫助基金的平穩(wěn)渡過。這對于醫(yī)療保險基金長期維持平衡具有重要的意義。
　　 6.建立醫(yī)療

14、保險預(yù)警系統(tǒng)
　　 醫(yī)療保險基金的運行是動態(tài)的過程,如果能預(yù)測到基金超支會何時發(fā)生將會為采取相應(yīng)措施爭取時間,從而有可能避免超支的出現(xiàn)。建立醫(yī)療保險預(yù)警系統(tǒng)不僅只是在基金出現(xiàn)風(fēng)險時起作用,也為醫(yī)療保險管理部門提供了基金運行的常規(guī)數(shù)據(jù),利用這些數(shù)據(jù)可以為政策的完善提供參考。
　　 7.完善醫(yī)療保險制度相關(guān)的各項法律
　　 通過醫(yī)療保障立法對衛(wèi)生費用的籌集、分配和利用進行明確規(guī)定,對保方、供方、需方及單位的責(zé)、權(quán)、利