2016醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防及處理

1、職業(yè)暴露的預(yù)防及處理,,自1984年世界上報(bào)道了首例由職業(yè)暴露而引起的HIV感染以來(lái),醫(yī)務(wù)人員與具有感染性疾病的患者接觸而被感染的危險(xiǎn)，已成為醫(yī)療領(lǐng)域中一個(gè)引人關(guān)注的職業(yè)性問(wèn)題。 由于乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋體(TP)等等，經(jīng)血液傳播疾病出現(xiàn)蔓延趨勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)日益增加。,2002～2003年在全球報(bào)告的“非典”病例中，職業(yè)分布以醫(yī)務(wù)人員居首位，所占比例高達(dá)22.3

2、%，并以青壯年醫(yī)務(wù)人員（25～49歲）為主，約占80%，無(wú)論是發(fā)病人數(shù)或死亡人數(shù)，都是醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露史上前所末有的，并且相當(dāng)一部分是高學(xué)歷、高職稱的醫(yī)學(xué)精英遭受了"非典"感染性職業(yè)暴露而發(fā)病，或獻(xiàn)出自己寶貴的生命。醫(yī)院感染學(xué)界認(rèn)為這是醫(yī)院感染史上的一場(chǎng)悲劇，這一血的教訓(xùn)足以引起醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染性職業(yè)暴露的高度重視。,但是，“非典”暴發(fā)后，截止目前，我國(guó)出現(xiàn)了很多感染性職業(yè)暴露的事例，并有增多趨勢(shì)。北京地壇醫(yī)院就

3、曾先后收治過(guò)３名護(hù)士，她們都是在工作中不慎因針刺傷和皮膚無(wú)保護(hù)措施，而暴露于艾茲病感染者的血液后發(fā)生艾茲病毒感染。,,又如：某醫(yī)院在一次意外傷急診搶救中，6名醫(yī)護(hù)人員均因無(wú)保護(hù)措施參加搶救，在搶救中均直接接觸血液頻率最多的那位重傷員，后經(jīng)檢測(cè)證實(shí)是艾滋病人，致使6名醫(yī)務(wù)人員全部遭受艾茲病毒職業(yè)暴露。半年后有2名血液檢出艾茲病毒抗體陽(yáng)性，造成一起醫(yī)務(wù)人員艾茲病毒職業(yè)暴露的悲劇。,經(jīng)各種資料證實(shí)：實(shí)驗(yàn)室人員、醫(yī)護(hù)人員、預(yù)防保健人員以及有關(guān)的

4、監(jiān)管工作人員，護(hù)工等被認(rèn)為是職業(yè)暴露的高危人群。其中以護(hù)士位居首位。,主 要 內(nèi) 容,一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的定義及分類二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的因素三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的處理,一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的定義及分類,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事臨床診療、護(hù)理及科學(xué)實(shí)驗(yàn)等職業(yè)活動(dòng)過(guò)程中被物理、化學(xué)或生物等有害因素影響，直接或間接地對(duì)人體健康造成損害甚至危及生命的情況。,醫(yī)院感染性職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、

5、護(hù)理活動(dòng)時(shí)意外地被患者的血液等體內(nèi)物質(zhì)污染，或被患者血液等體內(nèi)物質(zhì)污染的針頭、手術(shù)刀等銳利器械刺破自己的皮膚，而有可能導(dǎo)致感染性疾病發(fā)生的一類職業(yè)暴露。 感染性職業(yè)暴露必須具備兩個(gè)要素： 一、要有接觸感染性暴露源的職業(yè)從事者； 二、要有感染性暴露源。,感染性職業(yè)暴露的評(píng)估,分型(艾滋病) :輕度類型暴露：經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng) 性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無(wú)臨床癥狀。 重度類型暴露：經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，

6、但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀. 暴露源不明型暴露：不能確定暴露源者。,1.暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī) 療器械、物品等； 2.暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘 膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。 1.暴露源為體

7、液、血液或者含有體液、血液的醫(yī) 療器械、物品等； 2.暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘 膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露類型 為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較 輕，為表

8、皮擦傷或者針刺傷。 1.暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī) 療器械、物品等； 2.暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷 程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見(jiàn) 的血液。,,,一級(jí)暴露,二級(jí)暴露

9、,,三級(jí)暴露,,分級(jí),二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的因素,（一）防護(hù)意識(shí)淡薄（二）針、刀刺傷與割傷（三）皮膚粘膜暴露（四）空氣污染 （五）其它相關(guān)因素,醫(yī)務(wù)人員對(duì)使用后銳器放置不當(dāng),接觸患者血液等體液不戴手套,手術(shù)中對(duì)于易發(fā)生血液噴濺情況未作有效防護(hù)措施,處理使用過(guò)的注射器及針頭時(shí)違反操作規(guī)程。這些都是醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露的防護(hù)意識(shí)欠缺所至。 種種資料表明，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露中銳器損傷居首位,是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露最常見(jiàn)的途徑,其次

10、是意外直接接觸血液。,醫(yī)務(wù)人員最危險(xiǎn)的職業(yè)暴露是針刺傷。護(hù)士是發(fā)生針刺傷及感染經(jīng)血液傳播疾病的高危職業(yè)群體。80%的護(hù)士有被針刺傷的經(jīng)歷，醫(yī)生、檢驗(yàn)人員也有針刺傷的危險(xiǎn)。被污染的HBV的利器刺傷受感染率達(dá)18%，針刺傷時(shí)只需0.004ml帶有HBV的血液就足以使受傷者感染HBV；被HCV污染的利器刺傷受感染率為5.6%；被HIV污染的利器刺傷或接觸污染的血液而感染HIV的概率為0.4%。暴露于含HBV的血液，感染率為6%～30%。,醫(yī)務(wù)

11、人員在醫(yī)療護(hù)理工作中，如果沒(méi)有采取正確有效的防護(hù)措施，有被經(jīng)血液、體液、嘔吐物、排泄物傳播疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)?；颊叩难?、體液、嘔吐物、排泄物有可能污染醫(yī)務(wù)人員的手、眼、鼻、口。 當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手部皮膚有破損時(shí)，接觸具有傳染性血液、體液、嘔吐物、排泄物就有被感染的可能；當(dāng)帶病原體的血液、體液、嘔吐物、排泄物濺到醫(yī)務(wù)人員的口腔粘膜、鼻粘膜、眼粘膜均有可能造成感染。,針刺傷常見(jiàn)暴露原因,針刺暴露發(fā)生于：注射抽血靜脈穿刺或拔除銳

12、器處理廢棄物處理外科手術(shù)縫合,常 見(jiàn) 原 因,將血標(biāo)本放入試管內(nèi),雙手蓋上針帽,常 見(jiàn) 原 因,手術(shù)中傳遞剪刀及刀片,縫合中,常 見(jiàn) 原 因,收拾手術(shù)污物,在患者或其他人員突然移動(dòng)時(shí)注射,分離輸液器時(shí),安全操作方法,禁止雙手重新蓋帽,應(yīng)用重新蓋帽裝置,禁止將針頭放置在床邊、小車頂部,禁止用手移去注射器針頭,使用后，應(yīng)立即丟入銳器盒,銳器收集箱應(yīng)放在使用處,安全操作方法,洗手戴手套,整個(gè)過(guò)程中應(yīng)從容不迫,如患者抵抗或慌張，可尋

13、求幫助,將輸液導(dǎo)管與無(wú)針系統(tǒng)連接,在手術(shù)室中，使用消毒盤傳遞器械 - 不要直接傳遞,使用真空采血系統(tǒng),三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防,（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的教 育，強(qiáng)化自我防護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)職業(yè)暴 露防護(hù)的自律性；（二）嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，貫徹 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，加強(qiáng)自我防護(hù)；（三）醫(yī)院加強(qiáng)職業(yè)暴露預(yù)防資金的投入， 提供有力的職業(yè)安全保障，為醫(yī)務(wù)人 員提供安全的工

14、作環(huán)境。,職業(yè)暴露的預(yù)防原則,1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸上述物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。2.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。,職業(yè)暴露的預(yù)防原則,3.在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡

15、；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。,職業(yè)暴露的預(yù)防原則,4.醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。5.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念：認(rèn)定所有病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是

16、否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，必須采取防護(hù)措施。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防既強(qiáng)調(diào)防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人，也強(qiáng)調(diào)疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員。因此，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防既保護(hù)病人又保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，故又稱為雙向防護(hù)。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施,1.洗手：接觸每個(gè)病人前后，每次操作前后都要洗手,接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時(shí)，脫手套后，要洗手或使用快速手消毒劑。 2.戴手套：當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時(shí)應(yīng)戴手套 ；醫(yī)務(wù)人員皮膚

17、發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療、護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套；在兩個(gè)病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。,3.口罩、面罩、護(hù)目鏡和隔離衣 ：有可能發(fā)生血液、體液飛濺污染時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡/面罩、隔離衣或者圍裙等，減少通過(guò)破損皮膚和粘膜感染的危險(xiǎn)性。,,4.可重復(fù)使用的設(shè)備： (1)可復(fù)用的醫(yī)療用品和醫(yī)療設(shè)備，在用于下一病人時(shí)根據(jù)需要進(jìn)行消毒或滅菌處理。 (2)處理被血液、體液、分泌物

18、、排泄物污染的儀器設(shè)備時(shí)，要防止工作人員皮膚和黏膜暴露，工作服的污染，以致將病原微生物傳播給病人和污染環(huán)境。 (3)需重復(fù)使用的利器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)，以便運(yùn)輸、處理和防止刺傷。 (4)一次性使用的利器，如針頭等使用后即刻放置在銳器盒內(nèi)，避免刺傷他人。,6.物體表面、環(huán)境、衣物與餐飲具的消毒： (1)對(duì)醫(yī)院普通病房的環(huán)境、物體表面包括床欄、床邊、床頭桌、椅、門把手等經(jīng)常接觸的物體表面定期清潔，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒。 (2)在

19、處理和運(yùn)輸被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物時(shí)，要防止醫(yī)務(wù)人員皮膚暴露、污染工作服和環(huán)境。,,(3)可重復(fù)使用的餐飲具應(yīng)清洗、消毒后再使用，對(duì)隔離病人盡可能使用一次性餐飲具。 (4)復(fù)用的衣服置于專用袋中，運(yùn)輸至指定地點(diǎn)進(jìn)行清洗、消毒，并防止運(yùn)輸過(guò)程中的污染。,7.急救場(chǎng)所可能出現(xiàn)需要復(fù)蘇時(shí)，用簡(jiǎn)易呼吸囊(復(fù)蘇袋)或其他通氣裝置以代替口對(duì)口人工呼吸方法。8.醫(yī)療廢物應(yīng)按照國(guó)家頒布的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及其相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行無(wú)

20、害化處理。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離措施,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離措施是根據(jù)各種疾病的主要傳播途徑而建立的，實(shí)行隔離系統(tǒng)包括3種即接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。 實(shí)際上就是對(duì)血液和體液實(shí)施全面屏障隔離。隔離的對(duì)象為“所有”的病人。對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，不管對(duì)象是已知或未知血液或體液感染的病人，都應(yīng)采用屏障隔離措施。,,,,,,,,,,,四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的處理,（一）緊急處理 1.用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 2.

21、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。 3.受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。,（二）登記和報(bào)告 職業(yè)暴露后要將暴露情況及時(shí)進(jìn)行登記和報(bào)告，登記的內(nèi)容包括：職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和患者的姓名、

22、性別、年零、診斷、祥細(xì)通迅、住址，包括親屬的姓名及祥細(xì)通迅及住址；暴露處理方法及處理經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測(cè)及隨訪情況。,,天?？h人民醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露情況登記表填表日期： 年 月 日 姓名： 性別： 年齡： 科室： 電話： 工作類別：（1）醫(yī)生（正式□ 合同□ 進(jìn)修□ 實(shí)

23、習(xí)□） （2）護(hù)士（正式□ 合同□ 進(jìn)修□ 實(shí)習(xí)□） （3）醫(yī)技人員□（4）行管人員□ （5）保潔員□（6）護(hù)工□暴露時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 暴露部位： 暴露地點(diǎn)： 暴露發(fā)生經(jīng)過(guò)：

24、 。暴露方式：（1）接觸暴露：無(wú)破損皮膚□ 破損皮膚□ 黏膜□（2）針刺或銳器割傷□（3）其他方式抓傷□ 咬傷□ 致破損出血□ 無(wú)破損出血□暴露銳器種類：（1）空心針

25、□ （2）實(shí)心針□ （3）刀片□ （4）其他器械 暴露銳器是否有病人血液、體液污染：有□ 無(wú)□ 不知道□暴露發(fā)生時(shí)正在執(zhí)行何種操作：拔針□ 清理廢物□ 手術(shù)縫合□ 穿刺□ 抽血□ 其他 暴露時(shí)是否戴手套：是□ 否□ 暴露發(fā)生時(shí)有無(wú)不正

26、確的操作：有□ 無(wú)□ 不知道□暴露程度：（1）一級(jí)暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量小且時(shí)間短）（2）二級(jí)暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、粘膜，量大且時(shí)間長(zhǎng)；或暴露源刺傷或割傷皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷）（3）三級(jí)暴露（暴露源刺傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見(jiàn)的血液）,,暴露前是否知道病人有無(wú)血源傳播性疾?。褐馈?不知道□暴露后局部處理：（1）擠血□ （2）沖洗□ （3）消毒□ （4）未處

27、理□暴露前是否接種過(guò)乙肝疫苗：是□ 否□ 是否產(chǎn)生抗體：是□ 否□接種時(shí)間： 年 月 日 最后一次復(fù)查抗體陽(yáng)性時(shí)間： 年 月 日既往傳染病病史：（1）HIV 感染或攜帶 有□ 無(wú)□ （2）乙肝感染或攜帶 有□ 無(wú)□ （3）丙肝感染或攜帶 有□ 無(wú)□

28、暴露源情況：病人姓名 科室 床號(hào) 住院號(hào) 暴露源 :不明□ 病人患血源傳播性疾病情況：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□ （4）梅毒□ （5）不清楚□ （6）其他 是否接受預(yù)防治療：（1）是□ （2）否□科室負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： ?？剖邑?fù)責(zé)人簽名：

29、 20 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)建議： 。院感工作人員簽名： 醫(yī)務(wù)科主任簽名：

30、 20 年 月 日院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)建議： 。院領(lǐng)導(dǎo)簽名：

31、 20 年 月 日 結(jié) 論：暴露后未感染□ 暴露后感染：1.艾滋病□ 2.乙肝□ 3.丙肝□ 4.梅毒□暴露人員簽名： 年 月 日 醫(yī)院感染管理人員簽名：

32、 年 月 日醫(yī)務(wù)科主任簽名： 年 月 日院領(lǐng)導(dǎo)簽名： 年 月 日,（三）預(yù)防性用藥 1.免疫預(yù)防：根據(jù)某種感染的危險(xiǎn)程度和發(fā)生感染的頻率進(jìn)行預(yù)防接種，使用疫苗應(yīng)盡量在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入高危區(qū)工作之前進(jìn)行。 2.預(yù)防性用藥：根根衛(wèi)生部制訂的

33、《醫(yī)務(wù)人員艾茲病職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)原則》，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性職業(yè)暴露屬艾茲病職業(yè)暴露者，要根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平實(shí)施預(yù)防性用藥方案。預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序。,基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。強(qiáng)化用藥程序：在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始，最好在暴露后4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過(guò)24小時(shí)；即使超過(guò)

34、24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。,發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)，可以不使用預(yù)防性用藥； 發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)，使用基本用藥程序； 發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時(shí)，使用強(qiáng)化用藥序； 暴露源的病毒載量水平不明時(shí)，可以使用基本用藥程序。,（四）追蹤 根據(jù)接觸疾病的性質(zhì)定期檢測(cè)及隨