休克臨床表現(xiàn)及治療

1、休克的救治,,概 述,休克：機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合征。特點(diǎn)：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。,全身調(diào)節(jié)紊亂,多病因、 多發(fā)病環(huán)節(jié)、 多種發(fā)病因子參與,一、分 類,低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌性休克,二、臨床表現(xiàn),三、診 斷,1、誘發(fā)休

2、克的病因2、意識(shí)異常3、脈細(xì)數(shù)＞100／min或不能觸知4、四肢濕冷、皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml／h或尿閉5、收縮壓＜80mmHg6、脈壓差＜20mmHg7、原有高血壓病，收縮壓較原來下降30%以上凡符合第1項(xiàng)以及第2、3、4項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第5、6、7項(xiàng)中的一項(xiàng)者，即可診斷,三、救治原則,（一）一般措施通常取平臥位，必要時(shí)頭和下肢均抬高20°左右，利于呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力2. 保持呼吸道

3、通暢，給氧，4L/min，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣3. 維持比較正常的體溫，保暖或降溫4. 盡量保持病人安靜，避免人為的搬動(dòng)，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥但要防止呼吸和循環(huán)抑制,（二）病因治療1. 根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克2. 治療原則是：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對(duì)原發(fā)病灶作手術(shù)處理,（三）擴(kuò)充血容量 大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的辦法是

4、補(bǔ)充足夠的血容量 不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大引起的血容量相對(duì)不足，因此，往往需要過量的補(bǔ)充，以確保心排血量,休克治療的早期，輸入何種液體當(dāng)屬次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血補(bǔ)充，只要能維持HCT＞30%，大量輸入晶體液、血漿代用品以維持適當(dāng)?shù)难合♂專瑢?duì)改善組織灌注更有利。主要目的是防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧合和膠體滲透壓,常用制劑有 1.血漿代用品

5、 右旋糖酐和403代血漿、706代血漿、血定安等均能提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，一般500—1000ml，盡量不超過1500ml 2.晶體液 生理鹽水、林格氏液、葡萄糖鹽水、高滲鹽水等 3.人血膠體物質(zhì) 血漿、白蛋白 4.全血 應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，急性出血量＞30%,充分?jǐn)U容的指標(biāo) 頸V充盈度 皮膚色澤 尿量30~100ml/h意識(shí) Hb-125-140g/L HCT-35%-40% 動(dòng)脈血壓

6、和脈壓 MAP-80mmHg HR＜100次/min CVP5-12cmH2O,（四）糾正酸中毒,重度休克經(jīng)擴(kuò)容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，需使用堿性藥物，用藥后30--60min應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?5%碳酸氫鈉，可以靜滴200ml左右,（五）血管活性藥物的應(yīng)用,1.縮血管藥物 目前主要用于部分早期休克病人，短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應(yīng)急措施，不宜長(zhǎng)久使用，用量也應(yīng)盡量減小

7、。常用的藥物有間羥胺8-15ug/(kg.min)、多巴胺5-15ug/(kg.min)、多巴酚丁胺5-10ug/(kg.min)、去甲腎上腺素0.5-1.0ug/(kg.min)，逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量。,2.擴(kuò)血管藥物 適用于擴(kuò)容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)征象，心排血量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及肺動(dòng)脈高壓者。常用的藥物有酚妥拉明、苯芐胺、阿托品、山莨膽堿、硝普鈉、硝酸甘油、硝酸異山

8、梨酯、氯丙嗪，使用前提是必須充分?jǐn)U容，否則將導(dǎo)致血壓明顯下降，用量和使用濃度也應(yīng)從小開始,（六）改善心功能,心功能障礙既可是休克的原因，也可是休克的結(jié)果，尤其是休克的中晚期或原有心臟病者?？蛇m當(dāng)使用強(qiáng)心藥多巴胺、多巴酚丁胺兼有縮血管和強(qiáng)心作用，可以選用必要時(shí)可予西地蘭0.2-0.4mg，緩慢靜注，可以增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率需要注意的是，休克時(shí)心肌缺氧，對(duì)洋地黃制劑的敏感性增加，易致心律失常等中毒反應(yīng),（七）其他藥物的應(yīng)用,1.肝

9、素和低分子肝素 在重度休克病人，尤其是DIC傾向時(shí)，適當(dāng)使用肝素0.5---1mg/kg/次，每6-12h一次可以防止DIC的發(fā)展，還可防止紅細(xì)胞聚集，改善微循環(huán)，用于各種動(dòng)靜脈血栓栓塞性疾病導(dǎo)致的休克并可以預(yù)防深靜脈血栓,2.腎上腺皮質(zhì)激素 用于休克的作用主要有：阻斷a受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂 增強(qiáng)心肌心肌收縮力增加心排血量增進(jìn)線粒體功能

10、和抑制粒細(xì)胞系統(tǒng)活化促進(jìn)糖易生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒 目前只主張大劑量短程應(yīng)用，地塞米松1-3mg/(kg.d)、氫化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使用3天，要注意控制感染，預(yù)防消化道出血,四、休克的處置目標(biāo),迅速確定休克狀態(tài)糾治休克動(dòng)因糾治休克的繼發(fā)損害維持生命器官功能發(fā)現(xiàn)并糾正加重休克的因素,五、休克復(fù)蘇的最佳評(píng)估指標(biāo),傳統(tǒng)指標(biāo)：血壓、尿量 目前多數(shù)推薦血乳酸（BL）測(cè)定 ：2.0mmo

11、l/L(12mg/dl)—正常值 4.0mmol/L—可救治 8.0mmol/L—死亡率90%,失血性休克搶救步驟,有多發(fā)性損傷時(shí)，按照胸、腹、頭、四肢的順序進(jìn)行治療,盡快控制活動(dòng)性失血,體位：采取頭和軀干部高約20～30°，下肢15～20°,先建立二條靜脈通道，其中一條可測(cè)中心靜脈壓,輸液（7.5%高滲鹽水、林洛液、膠體液）、輸血,吸氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管行人工呼吸,,,,,,,血常規(guī)和血液生化檢查，血?dú)夥治?心

12、電監(jiān)護(hù),糾正微循環(huán)障礙,增進(jìn)心臟功能,5%碳酸氫鈉溶液糾正代謝性酸中毒,升壓藥：多巴胺，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇,出現(xiàn)腎衰時(shí)可用利尿藥（速尿、利尿酸）,,,,,,,過敏性休克搶救步驟,過敏性休克,0.1%腎上腺素0.5～1.0mg靜注，必要時(shí)重復(fù),抗組胺藥：如非那根25～50mg肌注,保證呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，吸氧,氫化可的松200～400mg加入100ml葡萄糖液中靜滴,酌情選用血管活性藥,,,,,,心源性休克搶救步驟,病因診斷：心肌梗死

13、、心律失常、心臟手術(shù)，慢性心功能不全，心包填塞，肺梗塞等,心電監(jiān)護(hù)心率及心律,胸部X線攝片,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：建立靜脈通道輸液,應(yīng)用兒茶酚胺類藥：如多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素,應(yīng)用血管擴(kuò)張藥如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、異丙腎,,,,,,,吸氧，使氧分壓90mmHg以上，保持呼吸道通暢,利尿劑（速尿、利尿酸鈉）,4%碳酸氫鈉糾正酸中毒,其他保護(hù)心肌的治療：GIK液，激素,機(jī)械輔助循環(huán)（主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏）,其 它

14、,抗心律失常藥物,強(qiáng)心藥,心包穿刺抽液或心包切開術(shù),輸液（CVP＜5cmH2O時(shí)），低右、林格氏液,,,,,,,,,,,,感染性休克治療,迅 速 控 制 感 染,治 療 原 發(fā) 病,強(qiáng) 有 力 抗 生 素,腎上腺皮質(zhì)激素(必要時(shí)),手 術(shù) 清 除 感 染 灶,抗休克,補(bǔ)充血容量(低分子右旋糖酐2：1液、輸血),糾正酸中毒(5%碳酸氫鈉、

15、乳酸鈉),血管活性藥α受體阻滯劑：酚妥拉明氯丙嗪β受體興奮劑：異丙基腎上腺素多巴胺抗膽堿能藥：阿托品、654-2,防治DIC(肝素、潘生丁、丹參注射液),維持重要臟器的功能,防 治,腦水腫,心力衰竭,腎衰竭,休克肺,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感染性休克搶救步驟,六、護(hù) 理,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)其他常規(guī)護(hù)理,（一）呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù),應(yīng)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸取分泌

16、物，行高流量給氧 配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸 持續(xù)血氧監(jiān)測(cè),定時(shí)抽取動(dòng)脈血查血氧,血?dú)夥治?是判斷肺功能的基本指標(biāo)，PaO2正常值為80-100 mmHg，PCO2正常值為35-45 mmHg,評(píng)價(jià)PaO2時(shí)必須參考氧合指數(shù)（動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比值 ）,（二）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),1、監(jiān)測(cè)心臟功能 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)患者心率、脈搏、心律，無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。2. 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓測(cè)定（CVP） S-G漂浮導(dǎo)管

17、測(cè)定肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 休克指數(shù)(脈率/SBP) 正常0.5， >1.0-1.5提示休克，>2提示嚴(yán)重休克,中心靜脈壓,CVP即接近心臟的大靜脈壓力CVP正常值為5-12cmH2O CVP＜5 cmH2O表示血容量不足 CVP＞15 cmH2O表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加 CVP＞20cmH2O提示有充血性心力衰竭,中心靜脈壓與補(bǔ)

18、液的關(guān)系,,補(bǔ)液試驗(yàn),100-200ml等滲鹽水在5-10分鐘內(nèi)快速滴入，如血壓升高,CVP不升高，提示血容量不足,可再增加輸入量；如CVP立即上升3—5cmH2O，而血壓不變，說明血容量已足，心功能不全，應(yīng)予強(qiáng)心治療。,CVP監(jiān)測(cè)要點(diǎn),1.患者體位改變時(shí)，測(cè)壓前應(yīng)重新調(diào)整零點(diǎn)2.測(cè)壓時(shí)，應(yīng)先排盡測(cè)壓管中的氣泡，防止空氣栓塞3.保持測(cè)壓管道的通暢。4.不宜在測(cè)壓的靜脈通路輸液瓶?jī)?nèi)加入血管活性藥物及其他急救藥物或鉀溶液,CVP監(jiān)測(cè)要

19、點(diǎn),5.在患者平靜的狀態(tài)下進(jìn)行6.預(yù)防感染。7.注意觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生8.測(cè)量的時(shí)間應(yīng)視病情而定,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),2、根據(jù)以上監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理安排輸液（血）。 迅速建立兩條靜脈輸液通路 一條通路為置入雙腔中心靜脈留置管 一條選表淺靜脈穿刺（用套管針）,合理安排輸液,速度 低血容量休克—大量快速補(bǔ)液 量與質(zhì)的合理安排 膠體與晶體 血制品的使用,,原則：先快后慢，先晶后膠，按需補(bǔ)液速度：CVP＜5cmH2O

20、 10分鐘內(nèi)補(bǔ)充200ml液體 CVP5-10cmH2O開始宜10分鐘內(nèi)給予100ml液體，特大出血病人收縮壓為90mmHg時(shí)，1小時(shí)內(nèi)可輸血500ml、80mmHg時(shí)1000ml、60 mmHg時(shí)可達(dá)1500ml、需加壓輸血時(shí)可達(dá)100ml/分。 晶膠體液比例約：3︰1,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),3、血管活性藥物的應(yīng)用護(hù)理(1)嚴(yán)格查對(duì)血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準(zhǔn)確無誤。(2)專用通道，避免推注其他藥物,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),(3

21、）均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以致血壓驟升驟降。(4)升壓藥切忌藥物外滲(5)監(jiān)測(cè)血壓的變化，注意病人的主訴,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),4、加強(qiáng)各種動(dòng)、靜脈留置管道的護(hù)理。 固定要牢固、可靠，防止扭曲、受壓與打折;記錄導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度，防止導(dǎo)管位置移動(dòng)、脫出;定時(shí)沖洗。 嚴(yán)格無菌操作，保持穿刺部位的清潔干燥，避免污染穿刺點(diǎn)。如發(fā)現(xiàn)污染和潮濕，應(yīng)及時(shí)更換敷料。,神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù),意識(shí)瞳孔的觀察體溫的監(jiān)測(cè)護(hù)理

22、 用恒溫器輸血、輸液，給病人加蓋棉被、毛毯保暖，必要時(shí)可于足部放置熱水袋保溫（水溫以低于50℃為宜）。 高熱病人可用物理降溫法降溫，如溫水浴，頭部置冰帽，大血管處置冰袋，4℃冰鹽水灌腸，保持室內(nèi)通氣等，也可用藥物降溫法。,腎功能監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)等。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量，抗休克時(shí)尿量應(yīng)大于20ml/h。尿量穩(wěn)定在30 ml/h以上時(shí)，表示休克已糾正

23、。,預(yù)見性觀察,仔細(xì)觀察皮膚、甲床顏色，注意皮膚粘膜有無出血點(diǎn)或淤斑形成，如有提示進(jìn)入了DIC階段。觀察有無嘔血、便血或柏油樣大便等消化道出血癥狀。,基礎(chǔ)護(hù)理,體位皮膚褥瘡預(yù)防預(yù)防肺部感染營(yíng)養(yǎng)支持,心理護(hù)理,恐懼 焦慮 緊張 煩躁不安 使用各種特別治療時(shí),應(yīng)給予說明,減少恐懼不安 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑可使患者得到休息 告訴患者和家屬有關(guān)病情變化和計(jì)劃,使其有心理準(zhǔn)備 鼓勵(lì)家屬對(duì)患者加以安慰 亦需留意家屬情緒,