本科水電酸堿失衡

1、大海生命的搖籃,水孕育了生命生命離不開水,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 與水、電解質(zhì)和酸堿平衡,體液容量電解質(zhì)成份電解質(zhì)濃度滲透壓,水、電解質(zhì)平衡,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,酸堿平衡,酸堿度,,,,,,,,Disturbances of Water, Electrolyte and Acid-base Balance,水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào),第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院急救科 俞康龍,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的臨床地位,是臨床各科的共性問題 是外科病人的常

2、見問題 是危重病人的必有問題,,本次課內(nèi)容,水和電解質(zhì)平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)液體治療各型脫水低鉀和高鉀血癥單純型酸堿失衡的診斷與治療各型酸堿失衡的判斷,內(nèi)容：,重點(diǎn)：,難點(diǎn)：,人體內(nèi)體液的分布,,,,,,,,,,,體重,60%,40%,45%,,正常人水平衡的維持,,24小時(shí)攝入量飲水 1000～1500ml食物中水 700ml代謝產(chǎn)水 300ml總量 2000～3000ml,24小時(shí)排出量尿

3、 1000～1500ml糞 150ml體表蒸發(fā) 600ml呼吸蒸發(fā) 350ml總量 2000～2500ml,脫水按細(xì)胞外液滲透壓分型,等滲性 280～310 mOsm/kg H2O低滲性 ＜280 mOsm/kg H2O高滲性 ＞310 mOsm/kg H2O,等滲性脫水,⑴概念 指水和鈉成比例喪失， 而血鈉和細(xì)胞外液滲透壓維 持在正常范圍⑵病

4、因 ①消化液急性喪失 ②體液進(jìn)入第三間隙⑶病生 細(xì)胞外液、循環(huán)血量、 細(xì)胞內(nèi)液均減少,等滲性脫水,⑷臨床表現(xiàn) ①缺水癥狀 口渴、尿少等②缺鈉癥狀 厭食、惡心、無力等③血容量不足、休克表現(xiàn)⑸診斷 病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)指標(biāo)①血液濃縮 Hb、RBC、Hct↑②血清Na+、Cl-、滲透壓基本正常③酸堿失衡 代酸、代堿,Hct測(cè)定值－正常值 失液量(L)＝───────── 

5、5;體重(kg)×0.2 Hct測(cè)定值,①治療原則 補(bǔ)等滲鹽水②補(bǔ)液量計(jì)算,等滲性脫水,鹽水氯過高擴(kuò)容與補(bǔ)充膠體糾正酸堿失衡補(bǔ)鉀,③注意事項(xiàng),④急救措施 快速靜滴平衡液3000ml(成人),⑹治療,,三種脫水的比較,類型 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水 概念 失水≈失鹽 失水＜失鹽 　 失水

6、＞失鹽 原因 ①消化液急性丟失 ①繼發(fā)于等滲性脫水 ①攝水不足 ②體液進(jìn)入第三間隙 ②大創(chuàng)面慢性滲液 ②失水過多 ③腎臟失鹽過多 病生特征:

7、 血滲透壓 280～310mOsm／L ＜280mOsm／L ＞310mOsm／L 血清鈉 130～150mmol／L ＜130mmol／L ＞150mmol／L 體液改變 細(xì)胞外液減少 細(xì)胞外液和 細(xì)胞外液和 血容量減少 血容量減少為主 血容

8、量減少不明顯 最后細(xì)胞內(nèi)液減少 細(xì)胞內(nèi)液減少不明顯 細(xì)胞內(nèi)液減少為主,,三種脫水的比較,類型 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水 臨床表現(xiàn) 缺水：口渴、尿少 輕度：缺鈉 輕度：缺水 缺鈉：厭食、惡心 中度：缺鈉+低容量 中度：明顯缺水 低容量(重度時(shí))

9、： 重度：缺鈉+休克+腦水腫 重度：嚴(yán)重缺水 脈細(xì)數(shù)、脈壓小　　　 細(xì)胞功能障礙 甚至休克 甚至休克化驗(yàn)檢查 血液濃縮:Hb、Hct↑ 尿液稀釋:尿鈉↓或消失 尿液濃縮 血Na+、Cl-正常 尿滲↓ 尿比重

10、↓ 血液高滲 　　　 酸堿失衡可能 血Na+↓血滲↓ 血液濃縮 氮質(zhì)血癥、代酸 氮質(zhì)血癥、代酸治療 原則 補(bǔ)水補(bǔ)鹽 補(bǔ)鹽為主

11、 補(bǔ)水為主 補(bǔ)液量 ΔHct/Hct×WB×0.2 按臨床程度估算 ΔNa+/Na+×WB×0.6 急救 平衡液3000ml 5％氯化鈉200～300ml 5％葡萄糖2000ml ＋膠體液 ＋等滲鹽水,低鉀血癥,1.概念 血清

12、[K+]＜3.5mmol/l2.病因,⑴攝入不足⑵丟失過多⑶分布異常,3.病理生理和臨床表現(xiàn),⑴神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退的表現(xiàn)⑵平滑肌張力減低的表現(xiàn)⑶心肌興奮性增加和心血管系統(tǒng)張力 減低的表現(xiàn),低鉀血癥,4.診斷⑴臨床表現(xiàn)⑵血鉀測(cè)定⑶心電圖特征,① U波增高并超過T波② T-U融合，Q-T延長(zhǎng)③ S-T下降，T波降低至倒置④ 出現(xiàn)各種興奮性增加的心律失常,低鉀血癥,5.治療⑴補(bǔ)鉀原則,見尿補(bǔ)鉀 最后補(bǔ)鉀盡量口

13、服 逐日追加慎重用藥 鎂氯兼抓緊急補(bǔ)鉀 監(jiān)護(hù)毋差,低鉀血癥,5.治療⑵靜脈補(bǔ)鉀要求,①前提 尿量>800ml/d(30ml/h)②濃度 [KCl]＜0.4%(<40mmol/L)③速度 ＜20mmol/h，一般10mmol/h,低鉀血癥,5.治療⑶緊急補(bǔ)鉀要求,①當(dāng)?shù)外浲{生命時(shí)應(yīng)緊急補(bǔ)鉀②須在心電和血鉀的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行③高濃度鉀宜從深靜脈輸入④濃度、速度仍有一定限制,高鉀血癥,血清[K+]＞5.5

14、mmol/l2.病因,⑴排鉀障礙⑵細(xì)胞內(nèi)鉀外移⑶攝入過多,1.概念,高鉀血癥,3.診斷,⑴血鉀測(cè)定⑵心電圖特征,①T波高尖呈帳蓬狀②P波低平至消失③QRS增寬④Q-T間期先縮短后延長(zhǎng)⑤出現(xiàn)各種傳導(dǎo)阻滯甚至停搏,高鉀血癥,4.治療和搶救⑴對(duì)抗鉀對(duì)心臟的毒性：鈣劑⑵促使細(xì)胞外鉀內(nèi)移：高糖＋胰島素，或堿化血液⑶將鉀清除至體外：利尿、陽離子交換樹脂或透析,其他電解質(zhì)失衡,低鈣血癥高鈣血癥低鎂血癥,,呼吸性酸中毒(簡(jiǎn)稱呼

15、酸) 呼吸性堿中毒(簡(jiǎn)稱呼堿) 代謝性酸中毒(簡(jiǎn)稱代酸) 代謝性堿中毒(簡(jiǎn)稱代堿) 呼酸合并代酸 呼酸合并代堿 雙重酸堿失衡 呼堿

16、合并代酸 呼堿合并代堿 代酸合并代堿 呼酸+代酸+代堿 (呼酸型TABD)

17、 呼堿+代酸+代堿 (呼堿型TABD),酸堿平衡失調(diào)的臨床類型,三重酸堿失衡（TABD）,單純型,混合型,酸 堿 失 衡 類 型,,,,,,酸堿失衡原因與臨床表現(xiàn),㈠代謝性酸中毒 ——血漿HCO3-含量原發(fā)性減少⒈原因⑴堿性消化液丟失過多——失堿性酸中毒⑵有機(jī)酸產(chǎn)生過多——乳酸中毒、酮癥酸中毒⑶腎功能不全——尿毒癥性酸中毒、腎小管性酸中毒⑷酸

18、性藥物攝入過多⑸嚴(yán)重高鉀血癥⒉臨床表現(xiàn)⑴呼吸加深加快，Kussmaul呼吸，酮味⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制⑶循環(huán)功能衰竭,酸堿失衡原因與臨床表現(xiàn),㈡代謝性堿中毒 ——血漿HCO3-含量原發(fā)性增加⒈原因⑴胃酸丟失過多⑵缺鉀⑶長(zhǎng)期利尿致低氯、低鈉、低鉀⑷堿性藥物攝入過多⒉臨床表現(xiàn)⑴呼吸淺慢⑵神經(jīng)肌肉應(yīng)急性增高⑶中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,酸堿失衡原因與臨床表現(xiàn),㈢呼吸性酸中毒 ——血漿H2CO3含量原發(fā)性增多⒈原因⑴通氣

19、不足⑵CO2吸入過多⒉臨床表現(xiàn)對(duì)中樞神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響與代酸相同，易致中樞神經(jīng)功能衰竭,酸堿失衡原因與臨床表現(xiàn),㈣呼吸性堿中毒 ——血漿H2CO3含量原發(fā)性減少⒈原因⑴過度通氣——呼吸中樞受刺激⑵人為過度通氣⒉臨床表現(xiàn)與代堿的表現(xiàn)相同，還有腦血流減少的表現(xiàn),,,血?dú)夥治鲋笜?biāo)及其正常值,PaO2氧分壓80~100mmHgSaO2氧飽和度>95%PaCO2二氧化碳分壓35~45mmHgpHpH值

20、7.35~7.45[HCO3-]碳酸氫根22~27mmol/LBE堿剩余-3~+3mmol/L,氣 體 交 換 指 標(biāo),酸 堿 平 衡 指 標(biāo),陰離子隙的概念與意義,,陰離子隙,＝(其他陰離子)－(其他陽離子)＝[Na+]－(

21、 [Cl-]＋[HCO3-] )＝12±4 mmol/L,其他 陽離子 其他 陰離子 Na+ Cl- HCO3-,陽離子 陰離子,體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制,O2消耗,Hamderson-Hasselbalch方程 [HCO3

22、-] [HCO3-] pH＝pKa＋lg ────＝6.1＋lg ───── [H2CO3] 0.03×PCO2,O2消耗,代謝性酸堿失衡代償規(guī)律,肺,呼吸性酸堿失衡代償規(guī)律,腎,酸堿失衡代償值預(yù)計(jì)公式,───────────────────────────────原發(fā)失衡 代 償 值 預(yù) 計(jì) 公 式 代償

23、時(shí)限 代償極限─────────────────────────────── 代 酸 預(yù)計(jì)PaCO2=40－(24－HCO3- )×1.2±2 12～24h ≥12mmHg代 堿 預(yù)計(jì)PaCO2=40＋(HCO3-－24)×0.9±5 12～24h ≤55mmHg───────────────────────────────呼酸 急性 預(yù)計(jì)HCO3-=24＋(P

24、aCO2－40)×0.07±1.5 數(shù)分鐘 ≤32mmol/L 慢性 預(yù)計(jì)HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.4±3 3～5天 ≤45mmol/L───────────────────────────────呼堿 急性 預(yù)計(jì)HCO3- =24－(40－PaCO2 )×0.2±2.5 數(shù)分鐘 ≥18mmol/L 慢性 預(yù)計(jì)HCO3- =24

25、－(40－PaCO2 )×0.5±2.5 2～3天 ≥12mmol/L───────────────────────────────,酸堿失衡代償帶圖,Siggard-Anderson 酸堿卡,,正常 范圍,酸堿失衡代償帶圖,Masoro Siegel 酸堿卡,⑴ PaCO2↑↑ ①HCO3-≯預(yù)計(jì)值── “呼酸” HCO3-↑

26、 ②HCO3-＞預(yù)計(jì)值── “呼酸并代堿”⑵ HCO3-↓↓ ③PaCO2≮預(yù)計(jì)值── “代酸” PaCO2↓ ④PaCO2＜預(yù)計(jì)值── “代酸并呼堿”⑶ PaCO2↑, HCO3-↓ ── ⑤ ── “呼酸并代酸／代酸并呼酸” ⑴ PaCO2↓↓

27、 ①HCO3-≮預(yù)計(jì)值── “呼堿” HCO3-↓ ②HCO3-＜預(yù)計(jì)值── “呼堿并代酸”⑵ HCO3-↑↑ ③PaCO2≯預(yù)計(jì)值── “代堿” PaCO2↑ ④PaCO2＞預(yù)計(jì)值── “代堿并呼酸”⑶ PaCO2↓, HCO3-↑ ──

28、 ⑤ ── “呼堿并代堿／代堿并呼堿”,酸堿失衡類型篩選判斷法,酸 堿 失 衡,A：pH<7.4酸中毒,B：pH>7.4堿中毒,“呼酸”,“代酸”,“呼堿”,“代堿”,,,,,,,,,,,,酸堿失衡的治療原則,1.根本治療是控制和預(yù)防基礎(chǔ)疾病或病因2.治療的目標(biāo)是恢復(fù)和保持正常pH值3.要注意代償情況，防止矯枉過正4.平衡酸堿的同時(shí)，應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂5.宜在血?dú)獗O(jiān)護(hù)下進(jìn)行，逐步調(diào)整,代謝性

29、酸中毒的治療,⑴ 去除病因，對(duì)某些原因引起的代謝性酸中毒，主要就是對(duì)因處理，僅在十分必要時(shí)補(bǔ)堿⑵ 輕中度代酸，pH>7.20，不必補(bǔ)堿 嚴(yán)重代酸pH<7.20，應(yīng)補(bǔ)堿使pH上升至7.20～7.30⑶ 碳酸氫鈉最為常用，而THAM和乳酸鈉較少使用⑷ 補(bǔ)堿量的估計(jì)可參考下列公式： 補(bǔ)堿量(mmol)＝(預(yù)期HCO3-－測(cè)得HCO3-)×WB×0.3 或 5％NaHCO3量(ml)＝Δ

30、HCO3-×WB×0.5⑸ 代酸糾正后，注意糾正可能出現(xiàn)的低鉀、低鈣、高鈉等電解質(zhì)紊亂,代謝性堿中毒的治療,⑴ 以病因治療為根本⑵ 氯敏感性代堿可補(bǔ)充NaCl、KCl、NH4Cl，重者可補(bǔ)酸⑶ 氯不敏感性代堿可補(bǔ)鉀，用保鉀類利尿劑、乙酰唑胺等，甚至透析⑷ 常用酸性藥物：鹽酸精氨酸(10g≌HCl 48mmol)稀鹽酸(50～200mmol/L)氯化銨⑸ 堿血癥致抽搐者，可補(bǔ)鈣劑,呼吸性酸中毒的治療,⑴

31、 病因治療是根本，改善通氣是關(guān)鍵⑵ 原則上不宜用堿性藥物，但在出現(xiàn)危及生命的酸血癥而又無機(jī)械通氣條件時(shí)可補(bǔ)堿⑶ 寧酸毋堿，以免加重組織缺氧和抑制呼吸,呼吸性堿中毒的治療,⑴ 解除病因⑵ 重復(fù)呼吸法⑶ 適當(dāng)鎮(zhèn)靜⑷ 糾正低鉀、高氯,混合型酸堿失衡治療原則,⑴ 重在對(duì)因處理⑵ 抓主要矛盾，注意pH值恢復(fù)pH基本正常可僅用輸液治療以增加尿量，促進(jìn)排泄⑶ 一般先處理呼吸性酸堿失衡,處理酸堿平衡失調(diào)的臨床思維,⒈有無酸堿失衡？⒉為哪

32、一種失衡類型？⒊代償情況(急慢性、嚴(yán)重性）如何？⒋是否需要酸堿藥物糾治？⒌補(bǔ)堿（酸）量多少？ ⒍處理以后情況怎樣？,補(bǔ)液原則,⒈ 周密計(jì)劃，統(tǒng)籌安排⒉ 缺多少，補(bǔ)多少⒊ 缺什么，補(bǔ)什么⒋ 邊治療、邊觀察、邊調(diào)整,補(bǔ)液計(jì)劃,㈠補(bǔ)液通式,當(dāng)日基礎(chǔ)需要量 當(dāng)日額外丟失量 ＋) 已丟失量 × 1/2——————————— ＝ 當(dāng)日補(bǔ)液總量,水 2000～3000ml氯

33、化鈉 4～5g氯化鉀 3～4g葡萄糖 100～150g其他,補(bǔ)液計(jì)劃,不同消化液丟失的補(bǔ)液比例────────────────消化液 等滲鹽水 糖水 等滲堿性液────────────────胃 液 2 1膽 汁 2 1 胰 液 1 1 腸 液 2 1 1 ──

34、──────────────,㈡補(bǔ)液總量的組成,⒈日基礎(chǔ)需要量,⑴ 胃腸道丟失⑵ 溫度失水 ⑶ 呼吸道失水⑷ 體表失液⑸ 體腔失液,⒉當(dāng)日額外丟失量,⒊已丟失量,補(bǔ)液實(shí)施,㈡補(bǔ)液速度㈢補(bǔ)液途徑㈣補(bǔ)液種類,① 補(bǔ)充血容量 ② 提高膠體滲透壓 ③ 補(bǔ)鈉 ④ 糾正酸堿失衡 ⑤ 補(bǔ)鉀 ⑥ 補(bǔ)充其他電解質(zhì) ⑦ 補(bǔ)充熱量和氮質(zhì),㈠補(bǔ)液順序,常用治療溶液成份表,液體名稱 滲透壓 Na+ K+ Ca2+ Mg2

35、+ Cl- HCO3-血漿 等滲 142 5.0 2.5 1.0 103 25 6%右旋糖酐 等滲 154 154 0.9%氯化鈉 等滲 154 154 5%氯化鈉 高滲 855 855 復(fù)方氯化鈉 等滲 146 4.0 2.5 15

36、5 5%碳酸氫鈉 高滲 595 595 平衡液 等滲 152 102 50 10%氯化鉀10ml 13.4 13.4 10%氯化鈣10ml 9.0 18 10%葡萄糖酸鈣10ml 2.5 25%硫

37、酸鎂10ml 10.2,,SUMMARY,HomeostasisWater, Electrolyte and Acid-base ImbalanceDehydration, Hypokalemia, Hyperkalemia, Metabolic acidosis, Metabolic alkalosis, Respiratory acidosis, Respiratory alkalosis